Введение

Желчнокаменная тонкокишечная непроходимость (ЖКН) — редкое осложнение желчнокаменной болезни, которое служит причиной 1—6% всех случаев тонкокишечной непроходимости [1, 2]. Данная патология в 3,5 раза чаще развивается у женщин и пациентов старше 60 лет [3, 4]. К факторам высокого риска развития ЖКН относят желчные конкременты размером больше 2,5 см, длительный желчнокаменный анамнез, эпизоды острого холецистита [3, 5, 6]. Чаще формируются холецистодуоденальные свищи (60%), реже — холецистотолстокишечные (17%), холецистогастральные и холедоходуоденальные (5%) свищи. В большинстве случаев обструкция тонкой кишки происходит в ее терминальном отделе [2]. Синдром Бувере (СБ) [3, 7, 8] — желчнокаменная обструкция двенадцатиперстной кишки (ДПК). В популяции пациентов с желчнокаменной болезнью СБ встречается еще реже — у 1—3%; всего описано не более 300 наблюдений [9—11]. Ранняя диагностика ЖКН представляет трудности в связи с отсутствием специфической клинической картины, что нередко ведет к задержке оперативного лечения. Не определена роль малоинвазивных внутрипросветных вмешательств, а также операций по разобщению свища. Следует отметить, что частота развития послеоперационных осложнений составляет 50%, а летальность — 12—30% [12, 13], что требуют стандартизации диагностического и лечебного алгоритмов.

Приводим клинический разбор случая СБ

Пациент Т., 72 года, более 10 лет страдает желчнокаменной болезнью, госпитализирован в экстренном порядке спустя 4 нед от начала заболевания с жалобами на слабость, тошноту, вздутие живота, многократную обильную рвоту съеденной накануне пищей. В последние 3 сут лихорадка до 38°C. За последние 2 мес снижение массы тела на 15 кг. За несколько месяцев до активной фазы заболевания выполнял эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), по данным которой грубой патологии не выявлено. Первоначально госпитализирован в инфекционную больницу с подозрением на бактериальное отравление. После обследования (рентгеноскопии желудка, выявления стеноза выходного отдела желудка) переведен в хирургическое отделение.

В хирургическом отделении состояние пациента средней тяжести, астенического телосложения, кахектичен. Кожные покровы бледные, сухие. Тургор кожи снижен. Частота дыхательных движений — 18—20 в минуту. Пульс слабый с частота сердечных сокращений — 62 в минуту, артериальное давление — 100/70 мм рт.ст. Живот вздут за счет верхних отделов, без перитонеальных симптомов. Перистальтика вялая. Натощак выслушивается «шум плеска». Анализы крови: лейкоцитоз — 12,8·10⁹/л, гемоглобин — 155 г/л, мочевина — 26 ммоль/л, креатинин — 346 ммоль/л, калий — 2,3 ммоль/л, лактат — 1,76. При ультразвуковом исследование (УЗИ) органов брюшной полости выявлены признаки гастростаза, желчный пузырь экранирован увеличенным желудком. Рентгеноскопия пищевода и желудка с бариевой взвесью выявила отсутствие эвакуации через 6 ч (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенография пищевода и желудка с барием (на снимке видна тень конкремента).

Диагноз при поступлении: рак нижней трети желудка, декомпенсированный стеноз.

Назначено консервативное лечение, направленное на коррекцию водно-электролитных нарушений, парентеральное питание, декомпрессия желудка. По данным срочной ЭГДС, желудок без особенностей. Луковицу ДПК занимает образование, которое было расценено как безоар. Предпринято три попытки фрагментации образования, в том числе с применением лазерной литотрипсии. Инфузионную терапию с попытками фрагментации безоара проводили 5 сут. При последнем исследовании стало понятно, что образование является желчным конкрементом и его фрагментация нецелесообразна (рис. 2а). Выставлены показания к оперативному лечению.

Рис. 2. Желчный конкремент.

а — в просвете луковицы ДПК; б — удаленный из просвета луковицы ДПК.

Первым этапом операции выполнена видеолапароскопия. Интраоперационно при ревизии в правом подреберье спаечный процесс, большой сальник в рубцовых сращениях с правой долей печени, желчным пузырем и ДПК. При пальпации инструментами в луковице ДПК определено малоподвижное образование максимальным размером до 10 см. Выполнена мини-лапаротомия в правом подреберье трансректальным доступом длиной 7 см. Произведена продольная гастродуоденотомия с пересечением пилорического жома. Желчный конкремент размерами 8×6 см располагался тотчас за привратником, полностью занимая луковицу ДПК (рис. 2б). Конкремент извлечен. Холецистодуоденальный свищ занимал большую часть стенки желчного пузыря и ДПК. От разобщения свища решено воздержаться. Операция закончена пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу.

Интраоперационный диагноз: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холецистодуоденальный свищ. Обтурационная непроходимость ДПК желчным камнем.

Выписан в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после оперативного вмешательства. Рекомендовано обследование в отсроченном периоде для решения вопроса о разобщении свища.

Пациент осмотрен и обследован спустя 21 мес после операции. Состояние удовлетворительное. В результате повышенного питания после операции масса тела увеличилась на 25 кг. Жалобы отсутствуют, послеоперационный рубец в правом подреберье длиной 6 см без особенностей. При УЗИ желчный пузырь не определяется. При ЭГДС в луковице ДПК выявлен свищ диаметром до 0,8 см (рис. 3). В связи с отсутствием жалоб от разобщения свища решено воздержаться.

Рис. 3. Холецистодуоденальный свищ при контрольном обследовании.

Обсуждение

Случаи ЖКН ежегодно наблюдаются в практике крупных скоропомощных стационаров. По проблеме имеется большое количество сообщений в виде описания серии случаев, однако публикаций с большим числом наблюдений нет. ЖКН кратко рассматривается среди других форм тонкокишечной непроходимости в Национальных рекомендациях от 2015 г. [14]. Из-за относительной редкости настороженность по поводу данного заболевания как причины нарушения эвакуации из желудка низкая; в первую очередь подозревается опухолевый или язвенный стеноз [15, 16].

Диагностика. За время диагностического поиска у нашего пациента четырежды менялась диагностическая концепция: инфекционное заболевание, рак желудка, безоар, желчный камень. Инструментальная диагностика, как в нашем случае, часто не позволяет однозначно диагностировать ЖКН. Почти 50% случаев диагноза ЖКН устанавливаются во время оперативного вмешательства [17]. Хотя крупный конкремент вне проекции гепатобилиарной зоны нередко обнаруживается уже при обзорной рентгенографии брюшной полости, у 15—25% пациентов конкременты рентгенонегативны, что затрудняет первичную диагностику [18]. Для 15—50% пациентов с СБ патогномонична рентгенологическая триада Риглера: гастростаз, пневмобилия и эктопический желчный камень [18, 19]. УЗИ позволяет выявить конкремент, однако возможности исследования, как в нашем случае, так и по данным литературы, часто ограниченны из-за гастростаза [4]. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) [20] позволяет выявить холецистодуоденальный свищ, пневмобилию, конкремент в кишечнике, определить уровень непроходимости с информативностью 99% [7], однако из-за риска усугубления почечной недостаточности на начальном этапе от МСКТ у нашего пациента мы отказались, а в дальнейшем оснований для исследования уже не было — мы располагали полной информацией о причине обструкции. На начальном этапе могла быть информативна магнитно-резонансная холангиопанкреатография, возможности которой в диагностике СБ сопоставимы с возможностями МСКТ [21], хотя магнитно-резонансная томография (МРТ) как метод диагностики кишечной непроходимости в национальных руководствах по острой кишечной непроходимости не рекомендуется. В Российской Федерации в большинстве лечебных учреждений отсутствует возможность применять высокотехнологичные методы (МСКТ, МРТ) для диагностики кишечной непроходимости, притом что этиология кишечной непроходимости чрезвычайно важна при выборе хирургической тактики. Важно дифференцировать ЖКН от спаечной непроходимости, при которой возможно более длительное консервативное лечение.

Следует отметить, что в литературе СБ хорошо выявляется с помощью рентгеноскопии желудка [22]. Именно этот метод в сочетании с ЭГДС позволил установить окончательный диагноз в нашем случае без использования дорогостоящих методов, хотя окончательный размер конкремента и выбор тактики лечения определен при видеолапароскопии.

Выбор тактики лечения. У пациентов с СБ часто наблюдаются тяжелые нарушения вследствие основной и сопутствующей патологии, что требует четкого понимания целей предоперационной подготовки, целесообразности внутрипросветных вмешательств, сроков и объема операции. При ЖКН вследствие водно-электролитных нарушений развивается угрожающее жизни состояние, что требует предоперационной подготовки и экстренного оперативного лечения в течение 6 ч [14]. В то же время в отсутствие перитонита и терминального состояния лечение должно быть направлено на компенсацию метаболических нарушений, извлечение конкремента, восстановление проходимости [7]. В рекомендациях WSES от 2017 г. [23] как фактор, определяющий выбор хирургической тактики при опухолевой непроходимости, использовано понятие «нестабильный пациент» со следующими клинико-лабораторными критериями: pH<7,2, температура тела <35°C, BE<–8, доказательства коагулопатии, симптомы сепсиса, включающие необходимость инотропной поддержки.

Выбор метода лечения при крупных конкрементах ЖКТ вполне однозначен — операция необходима 90% пациентов с СБ [4]. Несмотря на то что большинство пациентов пожилого возраста, а операции сопровождаются высокой летальностью, есть только единичные сообщения об успешном неоперативном лечении ЖКН — у пожилой пациентки с конкрементом около 2,5 см [24].

По данным литературы, эндоскопическое лечение связано с низкой частотой послеоперационных осложнений и низкой летальностью и, как правило, используется в качестве метода первой линии, даже несмотря на малый процент успеха [25]. Малоинвазивные вмешательства с помощью внутрипросветной эндоскопии позволяют извлечь конкременты до 3 см у 9% пациентов [20, 26, 27]. Таким образом, наши попытки в течение 5 сут фрагментировать некое образование большего размера были заранее бесперспективны. Предпринимая безуспешные попытки эндоскопического извлечения «безоара», мы находились в плену заблуждений — большинство авторов рассмотренных нами сообщений на первом этапе пытались воздействовать на причину обструкции с помощью малоинвазивных мероприятий: это механическая литотрипсия, лазерная, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и интракорпоральная электрогидравлическая литотрипсия [7, 28, 29], но следует иметь в виду риск миграции камня дистально с развитием низкой обтурационной непроходимости [28].

При оперативном лечении успешность лапароскопического доступа составляет около 50%. При СБ литоэкстракция чаще выполняется путем лапаротомии [22]. В нашем случае лапароскопия позволила оценить ситуацию, выполнить навигацию и осуществить мини-доступ непосредственно к конкременту. Некоторые авторы рекомендуют смещать конкремент дистально и выполнять энтеротомию на неизмененной стенке кишки [22]. Однако часто конкремент сместить не удается [11, 30].

Данных, которые бы подтверждали необходимость изолированного удаления конкремента против одновременной холецистэктомии с закрытием свища, в литературе недостаточно. По данным J. Philipose [7], выполнение одномоментных реконструктивных операций не увеличивает частоту развития послеоперационных осложнений. По другим данным, частота развития послеоперационных осложнений при расширении объема операции достигает 20—50% [12]. Изолированная литоэкстракция сопряжена с меньшим числом послеоперационных осложнений, при этом у 50% пациентов происходит спонтанное закрытие свища, а у большинства функционирующий свищ протекает бессимптомно. Показанием к холецистэктомии служит клинически проявляющийся свищ, сопровождающийся холангитом, рецидивом непроходимости, острого холецистита. Имеются данные об увеличенной заболеваемости раком желчного пузыря [4, 16].

Заключение

Представленный клинический случай подтверждает недостаточно четкое изложение в рекомендациях хирургической тактики при ЖКН. Не обоснованы критерии определения срока и вида операции. Мировой опыт свидетельствует о необходимости экстренной операции у пациента в нестабильном состоянии. Данные литературы подтверждают безуспешность эдоскопического извлечения конкрементов более 3 см. Хирургическая тактика должна быть индивидуальной и основываться на здравом смысле с учетом тяжести состояния пациента, опыте операционной бригады, возможностях и оснащении стационара.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — А.В. Сажин, А.Е. Тягунов

Сбор и обработка материала — И.В. Ермаков

Написание текста — А.Е. Тягунов, М.М. Гасанов, И.В. Ермаков, А.А. Тягунов

Редактирование — А.В. Сажин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.