본 연구결과 수용개작한 노인의 섬망, 치매, 우울 선별 실무지침은 3개 영역, 11개 권고안으로, 지침의 원리, 권고안 요약, 근거의 해석, 개발 책임, 목적과 영역, 용어 정의, 배경 지식, 권고안, 평가와 모니터링, 수행 팁, 참고문헌, 부록의 순으로 구성되었다. 영역별 권고안 수는 실무권고 영역 8개, 교육 권고 영역 2개, 조직과 정책권고 1개 권고안으로 구성되었다. 이들 권고안의 권고등급은 A 등급이 1개(9.1%), B 등급이 3개(27.3%), C 등급이 7개(63.6%)이었다. A 등급 권고는 실무 권고인 ‘5. 간호사는 한 가지 이상의 표준화된 도구를 사용해 임상적으로 관찰된 인지변화를 객관적으로 평가해야 한다’이었고, B 등급 권고는 실무권고인 ‘1. 간호사는 노인의 섬망, 치매 및 우울에 민감해야 한다’, ‘3. 간호사는 노인에서 섬망, 치매 및 우울이 중복된 임상소견을 보이고 공존할 수 있음을 인식해야 한다’, ‘6. 감각장애와 신체장애를 평가해야 하며 정신상태 검사의 선택 시에 이들 요인을 고려해야 한다’이었다. C등급 권고는 실무권고 4개 ‘2. 간호사는 지속적인 관찰, 환자와 가족 혹은 다른 전문의를 포함한 학제간 팀의 관심사에 근거를 두고 환자의 인지, 기능, 행동, 기분의 변화를 선별해야 한다’, ‘4. 간호사는 섬망, 치매 및 우울의 임상소견의 차이점을 알아야 하고 이런 과정을 가능하게 하는 구조화된 평가방법을 사용해야 한다’, ‘7. 간호사는 환자가 섬망, 치매 및 우울의 특징을 보인다고 판단되면 선별결과에 나타난 대로 노인전문의, 노인전문정신의 및 신경과 전문의나 다학제 팀의 구성원들에게 의학진단을 위한 의뢰를 해야 한다’, ‘8. 심각한 우울이 의심될 때, 간호사는 자살 생각과 의도를 선별하고 긴급한 진료 의뢰를 해야 한다. 또한 간호사는 섬망에 대해 민감해야 하며, 긴급한 진료 의뢰를 하는 것이 좋다’이며, 교육권고 2개 ‘9. 신규 간호사 프로그램에 정상적인 노화, 선별 평가와 섬망, 치매 및 우울의 돌봄 전략과 같은 노인에 관한 전문 내용을 포함해야 한다. 간호 학생에게 노인을 돌볼 기회를 제공해야 한다’, ‘10. 조직은 노인의 정신 건강상태 선별 평가를 간호 실무의 필수적인 것으로 고려해야 한다. 간호사가 섬망, 치매, 우울이 있는 개인을 사정하는 기술을 효과적으로 개발할 수 있도록 다양한 전문직 개발기회를 통합적으로 제공하는 것을 권장한다. 이러한 기회는 간호의 모델과 실무 환경에 따라 다양할 것이다’, 조직과 정책권고 1개인 ‘11. 최상의 실무지침(nursing best practice guideline)은 오직 충분한 계획, 자원, 조직 혹은 행정상 지지와 더불어 적절한 촉진이 있을 때 성공적으로 시행될 수 있다’가 해당되었다(Table 4).

본 연구는 최근 노인의 정신건강상태에서 문제해결의 시급성이 있는 노인의 섬망, 치매, 우울의 선별에 대한 근거기반 실무를 실천하기 위해 이 주제에 대해 국내외에서 최신의 근거가 확보된 양질의 근거기반 실무지침을 확인하고 캐나다 RNAO의 “Screening for delirium, dementia and depression in older adults"을 최종 선별하였고 이 지침을 국내 상황에 맞게 수용개작한 방법론적 연구이다.

임상 현장에서 과학적인 근거를 바탕에 둔 노인간호 실무를 활성화하고자 임상간호 실무지침 개발을 하기 위한 방법론적 연구가 이루어져 왔다[23-25]. 최근에는 임상간호 실무지침을 개발하기보다는 국내외 관련 지침을 수용개작하는 방법론으로 임상 실무지침을 제시하는 추세이다[26,27].

국내 임상간호 실무지침의 체계적인 개발을 위해 Gu 등[28]이 실시한 국내 임상간호 실무지침 주제선정을 위한 연구에서 우선순위를 연구한 결과 1순위는 투약간호, 2순위 정맥주입요법, 3순위 활력징후, 4순위는 통증간호, 5순위는 검사간호이었고, 정신건강간호는 39순위 중 35순위에 속하여 있다. 우선순위 주제선정 연구에서는 급성기 대상자 간호가 주로 이루어지는 병원임상에서의 임상간호 실무지침의 개발에 초점을 두고 있어, 노인 관련 임상간호 실무지침 개발은 우선순위에 포함되어 있지 않고 있다. 그러나 현재 노인병원, 노인요양병원, 노인요양원, 노인 관련 시설 등에서 노인의 정신건강상태에서 섬망, 치매, 우울의 선별이 시급함에도 노인 관련 체계적인 임상간호 실무지침을 찾아보기 어려운 실정이다. 따라서 본 연구의 결과를 통해 노인의 섬망, 치매, 우울의 감별을 위한 임상 실무지침의 활용도가 높을 것으로 본다. 이에 반해 현재까지 섬망, 치매, 우울의 선별에 대한 실무지침서는 국외의 RNAO 가이드라인이 유일하며, 본 연구에서 이를 선택한 제한점이 있으므로, 향후 본 연구를 기초로 한 새로운 섬망, 치매, 우울의 선별 지침 연구를 추가하고 더 나아가 가이드라인을 폭넓게 연구할 필요가 있다.

RNAO의 노인 섬망, 치매, 우울 선별 실무지침을 AGREE II 도구로 평가한 결과, 영역별 점수를 비교 분석하면, 범위와 목적 영역에서 본 연구결과 83.4%로 Jeong 등[27]의 연구에서 욕창실무지침의 83.3%, Gu 등[26]의 정맥주입실무지침 질 평가에서 RNAO의 정맥주입실무지침(관리)과 RCN지침 평가의 84.7%의 수준과 유사하였다. 이해당사자의 참여영역에서 본 연구결과는 80.6%로 Jeong 등[27]의 연구에서 NPUAP & EPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel & European Pressure Ulcer Advisory panel)의 지침평가결과 80.0%과 유사한 수준이었다. 개발의 엄격성영역에서 본 연구 결과는 79.9%로 Choi 등[29]의 연구에서 경장요법 관련 NICE 실무지침을 평가한 76%와 유사한 수준이었다. 명확성과 표현의 영역에서 본 연구에서는 86.1%로 Choi 등[29]의 연구 BSG (British Society of Gastroenterology), NICE지침 평가 결과인 85%와 유사하다. 본 연구결과의 적용성영역 68.8%와 편집의 독립성영역 66.7%와 유사한 평가결과는 없었다. 다만, 적용성영역에서 Jeong 등[27]의 연구에서 WOCN(Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society) 지침 63.2%수준과 가까운 정도였으며, 편집 독립성 영역에서는 Gu 등[26]의 RNAO (관리)의 70.8%수준과 가까운 정도였다.

AGREE II는 권고의 임상적 내용을 평가하지는 않으며 점수를 통해 해당 진료지침이 각 평가기준에 얼마나 잘 부합하고 보고되었는지를 나타낸다. 이는 특정 진료지침을 수용개작할 것인지를 결정할 때 기준으로 활용된다[22]. 영역 중에서 지침의 적용성과 편집독립성의 평가점수가 상대적으로 낮았는데, 특히 적용성은 간호현장에서 쉽게 활용할 수 있도록 도움을 주는 것을 포함하는데 추후 임상간호사를 대상으로 그 활용성에 대한 평가가 필요할 것이다. 즉, 지침을 적용하는 임상간호사를 대상으로 간호수행을 위해 필요한 행동과 결정 사항 등에 대한 명확성에 대한 과정평가를 고려하여 개정작업에 활용해야 할 것이다.

이와 같은 비교분석의 결과 선행연구[26,27]에서 RNAO의 지침은 영역별로 70% 이상의 높은 평가결과를 나타내어 체계적인 임상실무 가이드라인개발과 수용개작이 이루어지고 있다는 것을 알 수 있었으며, 이러한 의미에서 본 연구에서 선별되어 채택한 RNAO의 노인의 섬망, 치매, 우울의 선별지침의 수용개작은 의미있는 연구임을 나타낸다.

본 연구결과, 24단계의 임상가이드라인 수용개작단계를 거쳐 노인의 섬망, 치매, 우울 선별 실무지침은 실무권고 영역 8개, 교육권고 영역 2개, 조직과 정책권고 1개의 총 11개 권고안으로 구성되었다. 이들 권고안의 권고등급은 A 등급이 1개(9.1%), B 등급이 3개(27.3%), C 등급이 7개(63.6%)이었다. Gu 등[26]의 연구결과 180개 권고안중 A 등급 11.9%, B 등급 28.4%, C 등급 59.7%로 본 연구와 유사한 비율분포를 보이고 있다. Jeong 등[27]의 연구에서는 148개 권고안중 A 등급이 4.7%, B 등급이 16.9%, C 등급이 78.4%로 본 연구의 권고등급보다 A 등급이 낮은 비율분포를 보이고 있는 것을 알 수 있다. 그러나 Choi 등[29]의 연구에서는 권고안 20개중 권고등급은 A 등급이 40%였고, B 등급은 20%, C 등급은 40%로 A등급의 높은 비율분포를 보인다. 지침의 수용개작 과정에서 무엇보다 양질의 지침이 중요한데, 본 수용개작 과정에서는 1개의 권고안을 채택하였고 11개 권고안 중 7개가 권고등급 C라는 것을 문제점으로 볼 수 있다. 앞으로 본 연구 주제 분야에서 연구가 활발하게 이루어져서 A, B등급의 권고안이 개발되기 위한 연구의 근거를 마련하는 것이 필요할 것이다.

본 임상가이드라인이 한국 실정에 적합한지에 대한 검증이 이뤄졌다고는 하나 가이드라인 근거의 대부분이 외국의 연구 결과에 기반이 되어 있다. 가이드라인의 개발근간은 각 국가들의 역학적 특성에 맞는 근거로 작성되어야 하나, 대부분의 근거지침에서 국내 연구결과는 부족한 실정이다[30]. 따라서 이러한 점을 보완하기 위해 여러 전문가로부터 지침에 대한 내용타당도 검증과 같은 정성평가가 필요하다. 또한 노인 섬망, 치매, 우울 감별과 간호에 대한 질 좋은 연구가 국내에서 이뤄져야 하며, 이와 관련된 메타분석, 무작위 실험연구, 대규모 조사연구방법론을 활용한 다양한 연구들을 통해 높은 수준의 근거가 도출될 수 있어야 할 것이다.

또한 본 임상가이드라인 수용개작 연구결과를 실제 임상실무에서 적극적으로 활용해야 할 것이다. 본 가이드라인이 임상적으로 중요하고 적합함을 확인하였기에 의료현장에서의 수용성과 접근 가능성을 높일 수 있는 전략들이 필요하다. 이를 위해서는 전문가 조직의 개발 뿐 아니라 보급 활동을 촉진하는 정책적 전략이 중요시된다[30]. 연구결과의 출판 뿐 아니라 임상 전문가가 연계된 학회에서의 보급과 체계적인 노력이 추가적으로 필요하다.

본 실무지침은 특정한 환경 즉, 장소, 인력, 시스템에 대해 제한을 두지 않고 있기에 상급종합병원에서 노인전문병원의 간호사까지도 활용하기에 적합하다고 평가되었다. 그러나 실제 적용을 평가하지 않았기에 추후에는 적용평가에 대한 연구가 고려되어야 할 것이다. 즉, 가이드라인 적용 후 인력, 장비, 시간 등의 가이드라인 활용을 위한 자원 평가인 구조평가, 간호수행을 위해 필요한 행동과 결정 사항 등을 포함하는 과정 평가, 가이드라인 활용 후 기대되는 결과인 결과 평가를 포함할 수 있다[22]. 우울, 치매, 섬망의 선별을 통한 효과적인 간호중재의 결과를 포함해야 할 것이다.

또한 가이드라인의 유용성을 평가한다면 보건의료정책에 반영되어 그 활용성을 높일 수 있을 것이다. 즉, 수용개작된 노인 섬망, 치매, 우울 선별 간호실무 지침을 실제 임상 현장에서 적용하고 그에 따라 발생된 비용효과분석 연구가 시행되어야 하며 이러한 비용은 환자, 간호사, 의사 측면에서 효과성을 평가하여야 할 것이다.

노인 환자의 섬망, 치매, 우울 선별을 위한 수용개작 가이드라인에서 간호사가 환자의 변화에 민감해야 함이 강조되고 있으며, 노인 환자를 돌보는 간호사의 역할이 이러한 질환들의 감별에 기여하고 있음을 간호사 뿐 아니라 타 전문 의료인 및 기관관리자가 모두 인식하고 있어야 할 것이다. 본 가이드라인은 간호사 뿐 아니라 기관 전문인에게도 지침을 제공한다. 즉, 학생 및 신규간호사의 섬망, 치매, 우울에 대한 교육과, 행정자를 위한 조직과 정책 권고를 제공하고 있어 가이드라인의 활용을 촉진할 수 있는 방안을 제시하였기에 그 유용성이 높을 것으로 보인다. 그러나 간호 지침은 실무 적용 후에도 지속적인 모니터링과 수정이 필요하므로 이를 보완하기 위한 노력은 계속되어야 할 것이다.

본 연구는 과학적인 근거를 바탕으로 간호실무를 실천하기 위해 노인 관련 교육, 임상실무 전문가의 의견을 수렴하여 시도된 연구로, 방법론에 따라 단계별로 근거기반 간호실무 지침을 수용개작 했다는데 연구의 의의가 있다. 또한 이는 향후 노인 관련 병원, 요양병원, 요양원, 노인 시설 현장에서 근무하는 간호사들이 노인대상자에게 노인의 섬망, 치매, 우울을 선별하는데 근거를 기반으로 간호업무를 수행하고, 대상자 및 보호자들을 교육하는데 기여할 수 있을 것이다. 그러나 연구 개발팀이 간호대학 교수로만 이루어져 있어 비록 간호사를 대상으로 한 실무지침서라고 할지라도 제한점이 있으므로, 앞으로 다 학제적인 연구팀을 구성하여 관련 전문가들이 포괄적이고 다양한 의견 수렴과 합의과정을 거쳐 수용개작의 단계적 절차에 따른 연구를 시도해야 할 것이다.

최근 노인 정신건강 상태를 감별하는 것이 노인의 건강을 유지하고 예방하는데 중요한 과제임에도 불구하고, 이에 대한 국내 임상간호분야 간호 실무지침 개발 우선순위가 낮고 노인 관련 해당 사항은 없는 것으로 조사되었다. 따라서 본 연구는 국내 노인분야 근거기반 임상간호 실무지침을 개발하기 위해 노인의 섬망, 치매, 우울의 선별을 주제로 선정하여 간호 분야 실무지침 수용개작의 표준화 방법론에 따라 이루어졌다. 노인의 섬망, 치매, 우울 선별 실무지침은 실무권고 영역 8개, 교육권고 영역 2개, 조직과 정책권고 1개 권고안으로 구성되었다. 이들 권고안의 권고등급은 A 등급이 1개(9.1%), B등급이 3개(27.3%), C 등급이 7개(63.6%) 으로 구성되었다. C등급에 해당하는 권고안이 63.6%로 앞으로 A 등급의 권고안 비율을 높이기 위한 연구가 계속되어야 할 것이다. 본 연구를 통해 수용개작된 선별지침은 임상현장에 활용되어 간호의 서비스 향상과 전문성 제고에 기여할 것으로 보며, 방법론적으로 체계적이고 질적인 근거중심 노인 임상간호 실무지침 개발의 기초자료로 활용될 것으로 판단된다. 본 연구를 통해 다음과 같은 제언하고자 한다.

첫째, 노인 섬망, 치매, 우울선별 간호실무 지침에서 권고 등급이 낮게 나타난 권고안들에 대한 타당한 근거를 제공하기 위한 근거생성 연구가 필요하다.

둘째, 노인 섬망, 치매, 우울을 위한 간호전략에 대한 임상 간호 실무지침을 국내 상황에 맞게 수용개작하여 국내타당성을 검증할 필요가 있다.

셋째, 국내 상황에 타당하게 수용개작된 노인 섬망, 치매, 우울 선별 간호실무 지침을 확대 적용 후 환자 측면, 간호사 측면, 의사 측면에서의 비용효과분석 연구가 필요하다.

넷째, 추후 연구를 위해 노인 관련 다 학제적 접근을 통한 연구팀을 구성하여 개발하고, 실무위원을 구성하여 단계적인 접근을 할 필요가 있다.