Resumos

ARTIGO ORIGINAL

Intervenções de enfermagem para náusea e vômito no período pós-operatório imediato^* * Trabalho final da Disciplina de Pós-Graduação Enfermagem Perioperatória Baseada em Evidências ministrada na Escola de Enfermagem - Univeriddade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto, (SP), Brasil.

Nursing interventions for the prevention and relief of nausea and vomiting during the immediate postoperative period

Intervenciones de enfermería para náusea y vómito en el período postoperatorio inmediato

Daniele Alcalá Pompeo^I; Adriana Cristina Nicolussi^II; Cristina Maria Galvão^III; Namie Okino Sawada^III

^IPós-graduanda do Programa de Pós-Graduação Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil

^IIPós-graduanda do Programa de Pós-Graduação Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil

^IIProfessor Associado do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil

^{Autor Correspondente} Autor Correspondente: Daniele Alcalá Pompeo R. Francisco Antonio dos Santos, 125 - Apto 21 - Jd. Panorama São José do Rio Preto - SP CEP. 15091-230 E-mail: dalcala@eerp.usp.br

RESUMO

OBJETIVO: analisar as evidências disponíveis na literatura sobre as intervenções de enfermagem eficazes para a prevenção e o controle da náusea e do vômito presentes, no paciente no período pós-operatório imediato.

MÉTODOS: revisão de literatura, a busca dos artigos foi realizada nas bases de dados Lilacs, Medline e Cinahl e na listagem das referências bibliográficas dos artigos selecionados, sendo a amostra constituída de 12 artigos.

RESULTADOS: no pré-operatório o enfermeiro identifica os fatores de risco e minimiza a ansiedade do paciente; no trans-operatório deve estar atento à cirurgia, duração, complicações, medicações e anestésicos administrados e, no pós-operatório, pode intervir por meio de medidas comportamentais e de conforto.

CONCLUSÃO: as evidências obtidas demonstraram que há intervenções alternativas para a prevenção e o controle da náusea e do vômito no pós-operatório, não implementadas na prática clínica, as quais podem melhorar essas complicações e a satisfação do paciente.

Descritores: Náusea e vômito no pós-operatório/prevenção & controle; Cuidados de enfermagem

ABSTRACT

OBJECTIVE: to determine the effectiveness of nursing interventions for the prevention and relief of nausea and vomiting during the immediate postoperative period.

METHODS: a literature search was conducted in Lilacs, Medline and Cinahl databases and in the reference list of selected articles. The final sample of this study consisted of 12 articles.

RESULTS: during the preoperative period, nurses identify risk factors for anxiety and provide nursing interventions to minimize them. During the intra-operative period, nurses pay attention to the surgical procedure, its duration and complications, and medications and anesthetic agents. During the postoperative period, nurses provide nursing interventions regarding behavioral and comfort measures.

CONCLUSION: alternative interventions to prevent and control postoperative nausea and vomiting are not implemented in clinical practice. These alternative interventions might improve client satisfaction and prevent complications.

Keywords: Postoperative nausea and vomiting/prevention & control; Nursing care

RESUMEN

OBJETIVO: analizar las evidencias disponibles en la literatura sobre las intervenciones de enfermería eficaces para la prevención y el control de la náusea y del vómito presentes, en el paciente en el período postoperatorio inmediato.

MÉTODOS: la revisión de la literatura, la búsqueda de los artículos fue realizada en las bases de datos Lilacs, Medline y Cinahl y en la lista de las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados, estando constituida la muestra de 12 artículos.

RESULTADOS: en el pre-operatorio el enfermero identifica los factores de riesgo y minimiza la ansiedad del paciente; en el trans-operatorio debe estar atento a la cirugía, duración, complicaciones, medicaciones y anestésicos administrados y, en el post-operatorio, puede intervenir por medio de medidas de comportamiento y de confort.

CONCLUSIÓN: las evidencias obtenidas demostraron que hay intervenciones alternativas para la prevención y el control de la náusea y del vómito en el post-operatorio, no implementadas en la práctica clínica, las cuales pueden mejorar esas complicaciones y la satisfacción del paciente.

Descriptores: Náusea y vómito en el post-operatorio/prevención & control; Cuidados de enfermería

INTRODUÇÃO

Os cuidados que o doente necessita durante o período pós-operatório constituem um desafio devido às alterações fisiológicas complexas que ocorrem nesta fase. Uma das manifestações mais comuns em Sala de Recuperação Anestésica (SRA) é a náusea e o vômito, geralmente associados à anestesia. Em procedimentos anestésico-cirúrgicos destituídos de outras complicações, freqüentemente, o paciente terá como principal e desagradável lembrança a experiência deste evento, como relatado em um estudo que avaliou os aspectos negativos que o paciente gostaria de evitar na SRA. Náuseas e vômitos no pós-operatório (NVPO) foram os que maior número de pacientes desejaria evitar (49%), seguido de outros, como a dor (27%) e a ausência de sedação (13%). Os autores concluíram que os pacientes estariam dispostos a aceitar outras complicações, e mesmos custos pessoais adicionais, para atenuar ou prevenir NVPO⁽¹⁾.

Além do aspecto subjetivo do desconforto, os pacientes que não apresentam melhora dos sintomas relacionados à náusea e vômito, podem ter alta retardada, tanto da SRA quanto hospitalar e a necessidade de internação após procedimentos ambulatoriais. Como conseqüências, temos a demora do retorno às funções normais, a elevação dos custos hospitalares e a insatisfação do paciente. Aliados a esses fatores, existem as potenciais conseqüências orgânicas, como taquicardia, hipertensão, interrupção da alimentação oral, desidratação, aumento da pressão intracraniana e ocular, sangramento da ferida operatória por aumento da pressão venosa e deiscência das linhas de sutura⁽²⁾. Também ocorre aumento das chances de aspiração pulmonar, principalmente, em pacientes cujos reflexos da via aérea ainda estão parcialmente deprimidos por anestésicos residuais.

A incidência de náusea e vômito no período pós-operatório apresenta variações extremas, provavelmente em função de uma etiologia multifatorial, na qual várias causas interagem a partir do pré-operatório até o ato anestésico-cirúrgico. Atualmente, apesar dos avanços das técnicas anestésicas, do uso de fármacos de curta duração de ação, e do desenvolvimento de novos antieméticos, a incidência global permanece cerca de 25% a 30%^{( 2-3)}.

Os termos náusea e vômito são freqüentemente utilizados juntos, embora cada fenômeno possa ser avaliado separadamente, uma vez que algumas intervenções são mais eficazes contra náuseas e outras contra vômitos. Náusea é definida como uma sensação desagradável associada à vontade de vomitar, acompanhada de palidez ou rubor, taquicardia e impulso do vômito⁽²⁾. Vômito ou emese é caracterizado pela contração da musculatura abdominal, abaixamento do diafragma, relaxamento da cárdia gástrica, resultando em expulsão do conteúdo do estômago em direção à boca⁽²⁾. Náusea e vômito no pós-operatório são definidos como um episódio de náusea ou vômito que ocorre nas 24 horas após o recebimento de anestesia.

O processo de náusea e vômito é coordenado pelo centro do vômito, localizado no sistema nervoso central, na medula, próximo do núcleo trato solitário e área posterior do cérebro. A estimulação do centro do vômito pode se dar pelo nervo aferente vagal (exemplo: manipulação dos olhos, orofaringe, trato gastrintestinal), pelo córtex cerebral (exemplo: emoções, visão, olfato), aparelho vestibular (exemplo: cirurgias do ouvido médio), ativação da zona quimiorreceptora do gatilho (ZQG) (exemplo: agentes anestésicos e inalatórios) e o ambiente endócrino (exemplo: gênero feminino)⁽²⁾.

O controle da náusea e do vômito deve ser uma preocupação do enfermeiro atuante na SRA, podendo ser de modo independente e/ou colaborativo. Observamos na prática clínica que a atuação do profissional diante do controle destas complicações, ainda muito comuns, restringe-se, na maioria das vezes, ao modo colaborativo, administrando antieméticos quando prescritos e às intervenções relacionadas à prevenção de aspiração do conteúdo gástrico, tais como elevar a cabeceira do leito de 30º a 45º graus (se não contra-indicado) e lateralizar a cabeça do paciente; e as relacionadas à avaliação e registro da ocorrência de vômito.

Motivadas por essas considerações, este estudo teve por objetivo avaliar as evidências disponíveis na literatura sobre as intervenções de enfermagem eficazes para a prevenção e o controle da náusea e do vômito presentes no paciente no período pós-operatório imediato, para assim obter informações relevantes que contribuirão para a prática clínica em SRA.

MÉTODOS

A questão norteadora da presente revisão de literatura consistiu em: "Quais são as intervenções de enfermagem eficazes para a prevenção e o controle da náusea e do vômito freqüentemente presentes no paciente no período pós-operatório imediato?".

No desenvolvimento deste estudo optou-se como fonte de levantamento três bases de dados, descritas a seguir: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Cumulattive Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (MEDLINE).

Os critérios de inclusão estabelecidos para os artigos selecionados na presente revisão foram: artigos na íntegra que abordam as intervenções de enfermagem para náusea e vômito no período pós-operatório; provenientes de periódicos indexados nas bases de dados mencionadas, no período de 01/01/1996 a 31/05/2006, realizados em seres humanos, maiores de 18 anos e publicados em português, inglês ou espanhol. Determinou-se como critério de exclusão os artigos cujo enfoque estava pautado somente nas intervenções farmacológicas para náusea e vômito no período pós-operatório imediato.

Para a busca dos artigos na base de dados LILACS utilizou-se as seguintes palavras-chave: 1) náusea e vômito pós-operatório e cuidados de enfermagem, não sendo encontrado nenhum estudo. Na base de dados MEDLINE empregou-se as palavras-chave: 1) postoperative nausea and vomiting and nursing care, na qual foram encontrados 15 estudos. Na base de dados CINAHL foram utilizadas as seguintes palavras-chave: 1) nausea and vomiting and postoperative period, sendo encontrados 23 artigos. Após a leitura dos resumos e a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, selecionou-se 7 estudos, sendo 4 no CINAHL e 3 no MEDLINE; entretanto, um estudo repetiu-se nas duas bases de dados. Assim, a busca nas bases de dados selecionadas permitiu a inclusão e a análise de 6 artigos.

Utilizamos, ainda, como método para buscar os artigos relevantes da temática investigada, a listagem das referências bibliográficas dos estudos selecionados nas bases de dados mencionadas. Nesta busca, encontramos 6 estudos que estavam de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, totalizando 12 artigos que foram incluídos na presente revisão de literatura.

Para a extração dos dados dos artigos incluídos nesta revisão utilizamos o instrumento proposto por Ursi⁽⁴⁾. A análise do delineamento de pesquisa dos artigos foi fundamentada nos conceitos descritos por Polit et al.⁽⁵⁾ e o nível de evidências foi definido de acordo com a classificação de Stetler et al.⁽⁶⁾.

RESULTADOS

Dos 12 artigos avaliados, três foram publicados em 2002, dois em 1999, dois em 2000, um em 2003, um em 2004, um em 2005, um em 1997 e um em 1996, apontando um interesse crescente por essa temática, visto que a maioria dos artigos foi publicada nos últimos cinco anos. Observou-se, também, que a totalidade dos artigos foi publicada na literatura internacional, o que evidencia a necessidade de futuras pesquisas abordando essa temática, principalmente no Brasil. Destaca-se, ainda, a importância da base de dados Cinahl, na qual quatro artigos foram selecionados, visto que ainda é pouco utilizada por enfermeiros brasileiros.

Em relação ao tipo de revista em que os artigos foram publicados, há uma maior predominância nas revistas de enfermagem (10 artigos), sendo quatro no Journal of PeriAnesthesia Nursing, três no Journal of Advanced Nursing, um na Nursing Research, um na Applied Nursing Research, e 1 na Orthopaedic Nursing. Dois artigos foram publicados em periódicos médicos, cuja especialidade é a anestesiologia.

Analisamos o delineamento das pesquisas incluídas na revisão, e encontramos que um estudo era de revisão sistemática, sete ensaios clínicos randomizados controlados, um estudo com delineamneto quase-experimental, um descritivo e dois artigos eram revisões de literatura.

Apresenta-se nos Quadros 1, 2, 3 e 4 a síntese dos artigos incluídos na revisão de literatura (^{Apêndice 1} APÊNDICE 1 ).

DISCUSSÃO

As intervenções não farmacológicas e alternativas para NVPO têm sido descritas na literatura e podem suplementar ou substituir as intervenções farmacológicas. São elas: o uso do suplemento de oxigênio, do óleo de hortelã, do gengibre, inalação de álcool isopropílico e acupressão.

O uso do suplemento de O₂ na prevenção e tratamento de NVPO foi abordado em dois estudos, sendo considerado eficaz apenas em um, o que demonstra a necessidade de novas pesquisas, abordando a quantidade e tempo de O₂ a ser administrado. O mecanismo no qual o suplemento de O₂ interfere na NVPO permanece desconhecido, mas é hipoteticamente sabido que minimiza a hipóxia regional intestinal^(7-8).

O óleo de hortelã, usado como aromaterapia, tem sido estudado como tratamento para náuseas, dispepsia e outras complicações gastrintestinais. Nos estudos analisados^(9-10) encontramos que há algumas evidências de que o óleo de hortelã pode melhorar as NVPO, além de ser uma alternativa de tratamento com custo menor. No entanto, são necessárias futuras pesquisas, com amostras mais representativas, confirmando ou não a eficácia desta intervenção.

O gengibre é um remédio antiemético botânico mencionado para alívio das NVPO, porém as evidências disponíveis ainda são restritas para recomendar esta modalidade de tratamento na prática clínica. Há necessidade de novas pesquisas abordando o gengibre para o gerenciamento de NVPO⁽¹¹⁾ .

A inalação do álcool isopropílico, atuante na regulação dos neurotransmissores envolvidos no reflexo emético, foi recomendada em dois artigos incluídos nessa revisão. O estudo, cuja metodologia utilizada foi o ensaio clínico randomizado controlado, concluiu que o álcool isopropílico apresentou vantagem na diminuição das NVPO porque seu odor foi prontamente detectado pelos pacientes, o que fez estes pensarem que o sintoma seria tratado com a inalação do vapor do álcool, induzindo assim o exercício respiratório⁽¹¹⁾. Então, verificou-se a necessidade de novas pesquisas experimentais que abordem a duração do efeito, dose necessária, outros métodos de inalação e fatores que podem afetar a efetividade da inalação deste produto, antes de ser utilizado na prática clínica^(10,12).

A acupressão segue os mesmos princípios da acupuntura (tradicional forma da medicina chinesa que utiliza pequenas punções na pele em pontos específicos para a transferência de energia), mas substitui a agulha por pressão com os dedos. Dois pontos são utilizados para prevenir NVPO, a saber: Neiguan (P6), localizado dois dedos acima do pulso, entre os ossos rádio e ulna e Shenmem (H7), situado entre os ossos do pulso e ulna^(13-15). Comercialmente, encontra-se disponível bandagem de pulso, a qual fornece pressão desses pontos, no entanto é necessário consulta a um especialista da área para fornecer dados corretos para executar tal procedimento.

A acupressão, embora eficaz no controle de NVPO, exige conhecimentos específicos sobre os fenômenos que o cercam, sendo necessária a presença de um médico acupunturista para a realização desta intervenção. Acreditamos que a maioria dos hospitais brasileiros, se não todos, não dispõem de um profissional especialista nessa área na SRA, o que impede a atuação do enfermeiro na realização desta intervenção, mesmo que de modo colaborativo.

Algumas alternativas foram identificadas para o tratamento de NVPO nos artigos analisados, a saber: movimentar o paciente de maneira suave e lenta, controlar a dor (evitar agentes opióides, dando preferência aos antiinflamatórios não esteroidais e anestésicos locais), evitar a hipotensão, colocar toalhas frescas sobre a testa, aumentar fluídos intravenosos, encorajar respiração profunda e lenta, evitar máscara de O₂ apertada, realizar técnicas de distração e relaxamento, imagem dirigida, toque terapêutico e evitar o contato com certos odores, tais como de perfumes, vômitos e medicações^(2,16-17).

Dentre estes estudos, um abordou a importância da atuação da enfermagem na avaliação e no registro do episódio de náusea na ficha de avaliação do paciente, demonstrando que esta atividade ainda é deficiente por parte dos enfermeiros, evidenciando a necessidade de construção de diretrizes clínicas para o gerenciamento de náuseas no período pós-operatório⁽¹⁷⁾.

CONCLUSÃO

Conclui-se que o tema investigado ainda apresenta lacunas, sendo necessário futuras pesquisas confirmando ou não a eficácia da hortelã, do gengibre, do álcool isopropílico e do suplemento de oxigênio como métodos de prevenção e controle de NVPO.

A acupressão é considerada eficaz no controle de NVPO, porém a enfermagem ainda não apresenta habilidades para exercer tal procedimento. De acordo com a portaria nº 971 do Ministério da Saúde, publicada no dia 3 de maio de 2006, os profissionais da saúde poderão exercer a acupuntura, desde que capacitados através de cursos de graduação ou pós-graduação, podendo ser possível, em breve, a realização da acupressão pelos enfermeiros.

De acordo com o objetivo do estudo, entendemos que as intervenções de enfermagem para náusea e vômito no período pós-operatório incluem a avaliação do paciente nos três períodos da experiência cirúrgica, ou seja, pré, trans e pós-operatório, tendo como principal ferramenta o processo de enfermagem.

No pré-operatório o enfermeiro identifica os fatores de risco e minimiza a ansiedade; no trans-operatório atua, na maioria das vezes, de maneira colaborativa, atentando-se aos fatores que podem levar o paciente a apresentar NVPO.

No período pós-operatório imediato, foco do estudo, considerou-se as seguintes intervenções de enfermagem independentes: movimentar o paciente lentamente, evitando movimentos bruscos; controlar a dor; encorajar respiração profunda e lenta; evitar a hipotensão; evitar máscara de oxigênio apertada; controlar os fatores ambientais capazes de provocar a náusea, como certos odores, sons e estimulação visual desagradável; colocar toalhas frescas sobre a testa; realizar técnicas de distração e relaxamento; imagem dirigida; registrar episódio de náusea e vômito na ficha de avaliação do paciente.

Acreditamos que seja necessário o enfermeiro estar alicerçado em conhecimento científico para implementar intervenções eficazes contra NVPO e fornecer um cuidado individualizado e de qualidade ao paciente cirúrgico.

Artigo recebido em 23/08/2006 e aprovado em 21/12/2007

APÊNDICE 1 

Datas de Publicação

Histórico