Resumos

EVOLUÇÃO DOS PREPAROS DAS CAVIDADES DE CLASSE II

DEVELOPMENTS IN PREPARATION OF CLASS II CAVITIES

Mary Miyuki ONO^** Residente do Setor de Dentística do Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais da Universidade de São Paulo (HPRLLP-USP), Bauru-SP. Residente do Setor de Dentística do Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais da Universidade de São Paulo (HPRLLP-USP), Bauru-SP.** Cirurgiã-Dentista do Setor de Dentística do HPRLLP-USP e Professora Doutora do Departamento de Dentística da Universidade do Sagrado Coração (USC), Bauru-SP.

Maria Teresa Atta Alves BASTOS^*** Residente do Setor de Dentística do Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais da Universidade de São Paulo (HPRLLP-USP), Bauru-SP. Residente do Setor de Dentística do Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais da Universidade de São Paulo (HPRLLP-USP), Bauru-SP.** Cirurgiã-Dentista do Setor de Dentística do HPRLLP-USP e Professora Doutora do Departamento de Dentística da Universidade do Sagrado Coração (USC), Bauru-SP.

ONO, M. M.; BASTOS, M. T. A. A. Evolução dos preparos das cavidades de classe II. Rev Odontol Univ São Paulo, v.11, p.9-14, 1997. Suplemento.

A evolução dos preparos de classe II com a introdução de novos materiais e a conscientização da importância da preservação de estrutura dental sadia são abordadas nos preparos do tipo Almqvist, Roggenkamp e túnel, em que se observa a necessidade de menor desgaste da estrutura dentária, com aumento da resistência à fratura, melhor estética e melhor retenção.

UNITERMOS: Preparo da cavidade dentária; Amálgama dentário; Cimentos de ionômeros de vidro; Resinas compostas.

INTRODUÇÃO

O preparo cavitário do tipo classe II tem sofrido muitas mudanças, conjuntamente com outros fatores, que indicam que houve maior preocupação no desenvolvimento de uma Odontologia mais preventiva. Fatores como a idade da população com maior número de dentes na boca, diminuição da incidência de cárie em cicatrículas e fissuras pelo uso de selantes, surgimento de melhores materiais, novos agentes adesivos à estrutura dentária e, principalmente, introdução de novos materiais que liberam flúor têm contribuído para a mudança dos preparos cavitários de classe II^8,13.

A introdução do cimento ionomérico por KENT et al.¹⁴ (1973) e o surgimento de instrumentos rotatórios de menores diâmetros, aliados à filosofia preventiva, permitiram ao cirurgião-dentista fazer um tratamento mais conservador, a fim de prevenir desgaste de estrutura sadia e enfraquecimento desnecessário do remanescente dentário.

A importância de preservação de estrutura dentária sadia foi relatada por LARSON et al.¹⁶ (1981); MONDELLI et al.^{19, 20} (1979, 1980); SIMONSEN²⁵ (1985), que verificaram a diminuição da resistência à fratura em pré-molares superiores à medida em que se aumentava a largura em preparo de classe I. Demonstraram também que os preparos de classeII com envolvimento da crista marginal apresentam diminuição da resistência à fratura, mostrando a importância da preservação dessa estrutura.

Em tempos mais antigos, o tratamento da lesão cariosa proximal tinha seu acesso pela superfície oclusal, sendo que, após a sua remoção, a cavidade ainda tinha que ser alargada para remover estrutura dentária fraca e sem suporte, para ganhar retenção, extensão preventiva e, finalmente, acesso para colocação da base e de outros materiais restauradores. Além disso, como o perímetro final da restauração era sempre bem maior do que o perímetro da lesão de cárie inicial, os problemas decorrentes eram, também, em maior proporção. Novos conceitos sobre preparo cavitário foram introduzidos na tentativa de preservar estrutura dentária sadia, aumentando a longevidade e eficiência da restauração¹².

DESCRIÇÃO E DISCUSSÃO

Preparo preconizado por Black

O primeiro desenho do preparo cavitário foi proposto por BLACK⁴ em 1908. A cavidade de classe II para amálgama por ele idealizada seguia os princípios de paredes circundantes paralelas entre si e perpendiculares às paredes de fundo, parede gengival paralela à parede pulpar e perpendicular às paredes vestibular e lingual da caixa proximal e largura oclusal abrangendo 1/3 da distância vestíbulo-lingual entre os vértices das cúspides.

No preparo idealizado por BLACK⁴, preconizava-se a extensão preventiva, separando os dentes com distância mínima de 0,8mm e máxima de 1,2mm. Essa extensão era realizada com o objetivo de estender as margens cavitárias a áreas de mais fácil higienização, prevenindo a ocorrência de cáries secundárias.

Modificações do preparo preconizado por Black

A primeira modificação foi sugerida por BRONNER⁵ em 1931. Essa modificação consistia na limitação da extensão vestíbulo-lingual da caixa proximal, dando uma forma proximal retentiva e paredes vestibular e lingual convergentes para oclusal, sendo a distância intercuspídea a mesma preconizada por BLACK⁴ (1908). Essa convergência para oclusal visava maior resistência da estrutura dental remanescente e proteção em maior escala do material restaurador.

Em 1951, MARKLEY¹⁷, preocupado com a conservação de tecido dentário, diminuiu a distância entre os vértices das cúspides para 1/4, caracterizando istmo estreito e raso na secção oclusal. Com exceção dessas modificações, a cavidade era semelhante àquela proposta por BRONNER⁵ (1931).

GILMORE; LUND¹⁰ (1973), defensores do istmo estreito e raso na secção oclusal, modificaram a cavidade preconizada por BLACK⁴ (1908), incorporando também ângulos internos arredondados, para uma melhor distribuição das forças mastigatórias, diminuindo a propagação de tensões.

RODDA²³, através da associação das cavidades fundamentadas por outros autores, propôs em 1972 a cavidade moderna para amálgama utilizada até hoje. Essa cavidade é conservadora em seu desenho e envolve as modificações de MARKLEY¹⁷ (1951). As características dessa cavidade^{23, 24} são istmo confinado a 1/4 de dimensão intercuspídea (aproximadamente 1,0mm em pré-molares e 1,5mm em molares), curva reversa nas paredes lingual e vestibular, ângulos internos arredondados, paredes vestibular e lingual da caixa proximal convergentes para oclusal, parede axial com profundidade de 0,5mm em dentina, paredes vestibular, lingual e gengival separadas do dente vizinho em 0,25 a 0,50mm, como forma de conveniência para acabamento das margens cavitárias e melhor adaptação da matriz e cunha, e ângulos diedros da cavidade proximal arredondados.

Preparo do tipo Almqvist

Em 1973, ALMQVIST; COWAN¹ descreveram uma técnica conservativa para pré-molares e molares com lesões cariosas proximais e a superfície oclusal livre de cáries. O acesso para esse preparo é feito pela superfície oclusal, através da confecção de um "slot" auto-retentivo restrito à superfície proximal. Na porção oclusal, as paredes vestibular e lingual convergem para oclusal e a distância intercuspídea é de 1/4. A porção proximal é ditada pela higiene oral do paciente, pela extensão e localização da cárie e pela anatomia do dente adjacente. Para o paciente que faz uso do fio dental rotineiramente na região interproximal, a extensão das paredes proximais é limitada àquela necessária para acabamento da restauração. Pequena extensão adicional é requerida se a higiene do paciente for restrita ao uso da escova.

A curva reversa cria uma continuidade entre a extensão da caixa proximal e a caixa oclusal mais estreita. Quando a anatomia, higiene e localização da cárie permitirem uma pequena extensão proximal, a curva reversa não será evidente.

Com exceção do ângulo gêngivo-axial, todos os ângulos internos são arredondados, simplificando o preparo, facilitando a condensação e distribuindo melhor as forças mastigatórias na estrutura dental. O ângulo áxio-gengival é agudo, para criar uma parede gengival com "flat" que resistirá ao deslocamento do amálgama da caixa proximal. Todo ângulo cavo-superficial do preparo deve se aproximar do ângulo reto, dando um maior volume de amálgama e esmalte na interface dente/restauração e minimizando a ocorrência de fratura marginal.

Outro princípio desse preparo é que cada parte da restauração deve ser auto-retentiva. A superfície oclusal tem sua retenção devido à convergência para oclusal das paredes vestibular e lingual; na proximal, a retenção é obtida com a confecção de sulcos nos ângulos áxio-vestibular e áxio-lingual, para evitar o deslocamento proximal da restauração, porém, sem atingir a superfície oclusal. São fácil e rapidamente realizados com a broca nº699. A parede axial é estabelecida em uma profundidade ideal de 1,5mm além da junção esmalte-dentina.

O preparo cavitário completo preserva a resistência inerente do dente e mantém a oclusão natural. A resistência final da restauração também depende de apropriada condensação, escultura e acabamento²¹.

Preparo do tipo Roggenkamp

Em 1982, ROGGENKAMP et al.²⁴ descreveram uma técnica para cavidades proximais que não envolve a superfície oclusal, tendo como acesso a superfície vestibular ou ocasionalmente a lingual, com as vantagens de promover um resultado mais estético, requerer menor tempo para a confecção da restauração, promover um preparo não sujeito à fratura funcional, preservar a resistência do dente, causar menos problemas pós-operatórios e ser mais aceita pelos pacientes. Basicamente esse preparo é um tipo de "slot".

Esse tipo de preparo está limitado a casos em que o processo carioso não se encontra em estágio avançado. Inicialmente, o dente é examinado para calcular a quantidade de estrutura sadia e observar a saúde gengival, já que isso é imprescindível nesse tipo de preparo, pois, com a gengiva interpapilar hiperplasiada, não há como obter acesso. O isolamento absoluto é colocado para melhorar o acesso e proteger a gengiva. As radiografias interproximais são analisadas para determinar o local da abertura da cavidade que será efetuada com broca nº329 em alta rotação, com acesso por vestibular ou lingual próximo à lesão de cárie. Danos ao dente adjacente devem ser evitados com a colocação de uma tira de matriz metálica na região interproximal. A fim de evitar ampliação desnecessária do preparo, deve-se estudar previamente o que será removido. A escavação deve ser feita até a lingual quando o acesso é por vestibular, criando uma parede adequada para a condensação do amálgama. A mesma broca em baixa rotação é usada para dar forma interna ao preparo. Pode-se corar a cavidade ou utilizar luz transiluminadora, para detectar qualquer remanescente de cárie ou hipocalcificação. Nessa fase, deve-se analisar a adequação de estruturas marginais e tomar a decisão de continuar o preparo conservador ou levar o preparo a uma forma mais convencional.

O ângulo cavo-superficial deve ser regularizado com instrumentos manuais, para dar um acabamento aproximado de 90º. O contorno para acesso do preparo é um pouco maior em diâmetro que a broca nº329 e é tão longo ocluso-cervicalmente quanto a extensão da cárie. Sulcos retentivos são confeccionados nas paredes cervical e oclusal em dentina com broca 1/4. Após o preparo completo, duas camadas de verniz são aplicadas, e a matriz em forma de S é colocada na região interproximal com cunha. Um pequeno condensador é usado e a superfície é esculpida com esculpidor interproximal, de forma a devolver o contorno original do dente, prevenindo retenção de placa bacteriana e facilitando a higienização com fio dental.

Atualmente, a restauração dessa cavidade está sendo feita também com ionômero de vidro, resinas compostas ou associação de ionômero de vidro com resinas compostas, exigindo o mínimo de acabamento⁶.

Preparo do tipo túnel

KNIGHT¹⁵ (1984) e HUNT¹² (1984) descreveram separadamente um novo desenho de cavidade de classe II para restauração com cimento de ionômero de vidro que passou a ser conhecido como preparo tipo túnel. Esse tipo de cavidade é indicado para lesões proximais pequenas combinadas com lesões de cáries em cicatrículas e fissuras.

O acesso inicial da lesão cariosa proximal é feito através da superfície oclusal e, pelo menos, a 2mm de distância da crista marginal com brocas nº 1/2, 1 ou 330. A remoção da cárie é feita pela penetração direta do acesso oclusal através da lesão proximal, deixando a crista marginal indeterminada, porém intacta. Proteção ao dente adjacente deve ser feita com uma tira de matriz metálica. A extensão do preparo é restrita à remoção da cárie.

O material ideal para confeccionar esse tipo de restauração é o ionômero de vidro^{6, 7, 18}, especialmente um Cermet, que é o ionômero de vidro com partículas de prata sinterizada. Esse material oferece radiopacidade, proporciona resistência à abrasão quando comparado com os outros ionômeros, apresenta adesão química em esmalte e dentina, é injetável, seu coeficiente de expansão térmica linear é semelhante ao do dente, é biocompatível com a polpa em preparos conservativos, libera íons flúor e o acabamento pode ser dado depois de alguns minutos após sua colocação, pois tem reação de endurecimento de 5 a 10 minutos após sua mistura. A única desvantagem desse material é que possui coloração cinza, comprometendo a estética. Nesse caso, pode-se conjugar o Cermet com a resina composta.

Três questões são fundamentais para esse tipo de restauração: Quão largo o preparo pode ser para não haver enfraquecimento do dente? A colocação de uma restauração irá restabelecer a força do dente enfraquecido pelo tipo de preparo e ser aceita clinicamente? Que material restaurador resistirá à infiltração e à cárie secundária? As respostas são dadas a seguir.

Estudo feito por FASBINDER et al.⁹ (1991) demonstrou que o tamanho do preparo do túnel tem influência significante na resistência da crista marginal. Nos pré-molares superiores, o preparo feito com a broca nº 2 deixa a crista marginal tão resistente quanto a de um dente sem preparo, porém, quando há aumento do tamanho do preparo com brocas nº 4 e 6, ocorre um enfraquecimento da crista marginal. Em molares inferiores, a mesma situação ocorre, só que a diminuição da resistência da crista marginal só acontece a partir do uso da broca nº 8. Observaram também que o material restaurador reforça a crista marginal. Em pré-molar, o Cermet colocado no preparo realizado com a broca nº 4 restaurou a resistência da crista marginal como em um dente sem preparo, porém, com a broca nº 6, o material não teve capacidade de reforçá-lo. Em molares, o preparo com brocas nos 4 e 6 não requer nenhuma restauração para alcançar a resistência igual a do dente não preparado, mas o preparo realizado com a broca nº 8 e restaurado com Ketac Silver alcançou a resistência do dente sem preparo.

Desse modo, é possível verificar que o material mais indicado para ser usado em preparos tipo túnel é o ionômero de vidro, uma vez que resiste à infiltração e inibe cárie secundária, apresenta adesividade e resistência, permitindo que atue como uma dentina artificial, absorvendo o impacto de forças mastigatórias e evitando fratura da crista marginal.

Alguns problemas que podem ocorrer nesse tipo de preparo são a dificuldade de remover completamente a cárie, a presença de raspas de dentina residual, o enfraquecimento da crista marginal, a dificuldade de inserção do material restaurador, o risco de cárie secundária e a deficiência oclusal²².

O acesso limitado dificulta a remoção completa da cárie, mas isso pode ser solucionado utilizando-se baixa rotação, que permite maior sensibilidade tátil para distinguir dentina cariada de dentina sadia. O uso de evidenciador de cárie torna essa etapa do preparo cavitário mais segura.

Raspas oriundas do corte da dentina podem ser removidas com uso de "spray" contínuo de água e irrigação da cavidade.

Dependendo do acesso, do tipo de dente e da broca utilizada, pode ocorrer o colapso da crista marginal, mas se isso for observado durante o preparo cavitário, realiza-se um preparo convencional de classe II.

A inserção do material restaurador está dificultada nesse tipo de preparo, e um material mal condensado pode permitir a reincidência de cárie. Para evitar essa ocorrência, deve-se sempre utilizar seringa para introduzir o cimento ionomérico e manipulá-lo rapidamente, evitando formação de bolhas¹¹.

A cárie secundária pode ser evitada com a utilização de solução evidenciadora de cárie e pela mínima infiltração em volta da restauração, devido a adesão química do ionômero, liberação de flúor e menor perímetro da restauração comparado com o da convencional classe II. Devido aos fatores mencionados, cárie secundária não seria esperada, porém não é impossível de ocorrer. No entanto, por causa da radiolucência do ionômero, é difícil detectar a cárie; o problema pode ser contornado com o uso de ionômero contendo prata, propiciando radiopacidade ao material.

A deficiência oclusal também é um problema, que pode ser facilmente resolvido colocando-se pequenas porções do material onde há falta do mesmo na restauração.

Preparo de cavidades classe II pararesinas compostas

As resinas compostas para dentes posteriores requerem metodologia particular. A popularidade desses materiais tem aumentado substancialmente nos últimos anos em função de várias razões. Por outro lado, as indicações e limitações ainda não estão bem definidas e isso tem levado a muitas aplicações clínicas inapropriadas, com resultados indesejáveis.

Esse tipo de restauração é indicado quando a estética for imprescindível ou quando não houver condições ideais para retenção e resistência de uma restauração de amálgama. Idealmente, só deve ser usada quando há esmalte em todo ângulo cavo-superficial e não houver contato cêntrico na restauração. É fundamental o uso de isolamento absoluto e conscientização do paciente das desvantagens desse tipo de restauração³.

É usada em situações como classe I e II de dentes decíduos, especialmente em casos quando falta pouco tempo para exfoliação, e em classe II conservativas. Por razões sócio-econômicas, poderá ser executada em pré-molares e molares vitais, nos quais houver sucessivas trocas de restaurações deficientes e que apresentem forma de resistência deficiente para amálgama ou como restaurações provisórias, até que se defina um plano de tratamento efetivo, e em dentes tratados endodonticamente, nos quais há necessidade de uma restauração metálica fundida^{2, 3}.

A tática operatória consiste no acesso pela crista marginal com broca 1/2 ou 329 em alta rotação. A forma de contorno é determinada pela remoção de cárie. Vista por proximal, a cavidade deverá apresentar formato semelhante a uma gota, com ângulos vestíbulo-gengival e gêngivo-lingual bem arredondados.

CONCLUSÕES

Quanto mais conservador um preparo cavitário, maior resistência à fratura e menor trauma à polpa. O surgimento de materiais restauradores como o ionômero de vidro e o desenvolvimento dos adesivos permitiram o aprimoramento de novas técnicas de preparo que possibilitam menor desgaste da estrutura dentária. Restaurações conservativas permitem a obtenção de retenção mais satisfatoriamente e são mais estéticas, sendo mais fácil reproduzir a anatomia dentária, proporcionando menor alteração no relacionamento intra e entre arcos ou distúrbios aos tecidos moles.

Para lesões proximais incipientes, quando o acesso é possível, é preferível a realização de uma cavidade do tipo Roggenkamp. Quando não for possível, ainda é preferível tentar um preparo tipo túnel ou Almqvist a um preparo convencional, em que toda a superfície oclusal seria envolvida.

ONO, M. M.; BASTOS, M. T. A. A. Developments in preparation of class II cavities. Rev Odontol Univ São Paulo, v.11, p.9-14, 1997. Suplemento.

Developments in preparation of class II cavities with the introduction of new materials and awareness of the importance of preservation of a sound dental structure are broached in preparations of the type Almqvist, Roggenkamp and tunnel, where the need for less wear of the dental structure was observed with an increase in fracture strength, better aesthetics, and better retention.

UNITERMS: Dental cavity preparation; Dental amalgam; Glass ionomer cements; Composite resins.

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Recebido para publicação em 20/11/96

Aceito para publicação em 04/08/97

Datas de Publicação

Histórico