Resumos

ARTIGO ORIGINAL

Repercussões respiratórias do pneumoperitônio induzido em suínos¹ 1 Resumo da Dissertação apresentada á Universidade do Estado do Pará (UEPA) para a obtenção do título de Mestre em Motricidade Humana. Trabalho realizado no Laboratório de Cirurgia Experimental da UEPA (LCE – UEPA) – Belém – PA

Respiratory repercussion of pneumoperitoneum induced in pigs

Valéria Marques Ferreira Normando^I; Marcus Vinicius Henriques Brito^II; Francisco Alves de Araújo Júnior^III; Breno Costa Maciel Albuquerque^IV

^IMestranda em Motricidade Humana da UEPA e Professora Assistente I de Fisioterapia nas enfermidades e distúrbios funcionais do sistema cardiovascular e respiratório pela Universidade da Amazônia (UNAMA)

^IIProfessor Adjunto Doutor e Coordenador da Disciplina de Técnica Operatória, Cirurgia Experimental e Anestesiologia da UEPA e Coordenador do LCE – UEPA. Orientador da Dissertação

^IIIGraduando do Curso de Medicina da UEPA e Estagiário do LCE – UEPA

^IVGraduando do Curso de Medicina da UFPA e Estagiário do LCE – UEPAUEPA

^{Correspondência} Endereço para correspondência Valéria Marques Ferreira Normando Av. Alcindo Cacela, 727 66060-000 Belém – PA Tel.: (91)246-1233 Fax: (91)266-3184 normando@amazon.com.br

RESUMO

Objetivo: Estudar, na faixa tida como segura, as repercussões respiratórias de diferentes pressões de pneumoperitônio, com dióxido de carbono, induzido em suínos.

Métodos: Foram utilizados 14 suínos machos, da raça Landrace, pesando entre cinco e sete quilos, com 30 a 45 dias de idade. A amostra foi subdividida igualitariamente em Grupo A (pneumoperitônio com 10mmHg durante 60 minutos) e Grupo B (pneumoperitônio com 15mmHg durante 60 minutos). Após a indução anestésica, os animais foram intubados, sendo monitorado o volume corrente (VC) e a saturação periférica de oxigênio (SpO₂).

Resultados: Não houve diferença estatística nos valores do VC e SpO₂ antes, durante e após a indução do pneumoperitônio.

Conclusão: O pneumoperitônio, nos níveis pressóricos de 10 a 15mmHg, não causou alteração significativa nos padrões respiratórios de suínos, durante o período de tempo estudado.

Descritores: Pneumoperitônio. Respiração. Complicações intraoperatórias. Laparoscopia cirúrgica. Suínos.

ABSTRACT

Purpose: To study the respiratory repercussion of differents pneumoperitoneum pressions, with carbon dioxide, induced in pigs.

Methods: It was used 14 male Landrance-race pigs, weighing between five and seven kiloragram, with 30 a 45 days of age. The sample was iqually divided in Group A (10mmHg of intra-abdominal during 60 minuts) and Group B (15mmHg of intra-abdominal during 60 minuts). After anesthetic induction, the animals were intubed and kept under monitoring the current volume (CV) and oxigen peripheric saturation (SpO₂).

Results: It not had statistical difference in CV and SpO₂ values before, during and after the induction of pneumoperitoneum.

Conclusion: Pneumoperitoneum, at the level of 10 to 15mmHg of intra-abdominal pression, did not cause significance alterations on pigs respiratory standart, during the time period studied.

Key words: Pneumoperitoneum. Respiration. Intraoperative Complications. Laparoscopy. Swine.

Introdução

A videocirurgia tornou-se tão popular nestes últimos 20 anos, que o domínio de sua técnica pertence a grande maioria dos cirurgiões e, sem dúvida, contribuiu soberbamente para o engrandecimento de cada especialidade que se propunha a colocá-la em prática.¹

Porém, apesar do método ser minimamente invasivo, não são descartadas as possibilidades de complicações pós-operatórias, onde se destacam as complicações pulmonares, sendo consideradas fator de alta taxa de morbidade nos procedimentos cirúrgicos do abdômen superior.²

Para se dar início ao procedimento cirúrgico videolaparoscópico, deve ser realizado o pneumoperitônio, causando, conseqüentemente, aumento da pressão intra-abdominal (PIA), proporcionando deslocamento cefálico do diafragma e conseqüentemente redução dos volumes pulmonares. Portanto, esse procedimento pode levar a graves complicações cardiorrespiratórias se o volume de ar for injetado aleatoriamente ou ao gosto do cirurgião. À medida que se aumenta a PIA e melhora-se o campo, aumentam as complicações não só no trans, mas pós-operatórias também, principalmente se as operações incluírem o andar superior do abdômen.³

Iwasaka e col⁴, estudaram pacientes submetidos a colecistectomias laparoscópica e observaram diminuição da complacência pulmonar durante indução do pneumoperitônio, com posterior melhora após a desinsuflação da cavidade abdominal. Rauh e col¹, avaliando o efeito do pneumoperitônio e o posicionamento do paciente na complacência pulmonar, observaram diminuição desta durante a PIA de 15mmHg, porém sem guardar relação com o posicionamento do paciente.

Tendo em vista as possíveis deletérias alterações fisiopatológicas do pneumoperitônio, além da vasta aplicação clínica e científica da videolaparoscopia, propõe os autores avaliar as repercussões ventilatórias de diferentes pressões de pneumoperitônio induzido em suínos.

Métodos

O presente trabalho foi desenvolvido sobre aprovação do Comitê de Ética do Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB) – Belém-PA. O estudo foi conduzido obedecendo, rigorosamente, os princípios éticos do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) e de acordo com a Lei Federal nº 6638, de 08 de maio de 1979.

Para a realização desse estudo, foram utilizados 14 suínos da raça Landrace, machos, com idade entre 30 a 45 dias, pesando entre cinco e sete quilos, provenientes do Sistema Penal de Americano (Belém – PA). Os animais passaram por um período de adaptação de 15 dias no Laboratório de Cirurgia Experimental da Universidade do Estado do Pará, onde foi realizado o experimento, sendo mantidos em ambiente controlado, recebendo água e ração ad libitum durante todo o estudo.

A amostra foi subdividida em dois grupos, contendo sete animais cada, a saber:

Grupo A(n =7): os animais foram submetidos à insuflação contínua da cavidade abdominal com dióxido de carbono (CO₂) na pressão de 10mmHg, por 60 minutos.

Grupo B(n =7): os animais foram submetidos à insuflação contínua da cavidade abdominal com CO₂ na pressão de 15mmHg, por 60 minutos.

Antes de serem submetidos ao procedimento cirúrgico, os animais passaram por um período de 12 horas de jejum.

A indução anestésica foi protocolada de forma que os animais pudessem permanecer sob ventilação espontânea. Para tanto, foi realizada injeção via intramuscular, na região glútea, de 2ml de cloridrato de tiazina associado a 2ml de cloridrato de ketamina. Para a manutenção anestésica, foi administrada ao animal, a cada 30 minutos, uma dose combinada de 1ml de cloridrato de tiazina para 1ml de cloridrato de ketamina, via intramuscular na região glútea.

Após dez minutos de indução anestésica, os animais foram colocados, em decúbito dorsal horizontal a zero grau, em uma mesa operatória dotada de uma calha de alumínio, forrada e revestida de espuma e campos cirúrgicos, sendo suas patas fixadas na mesa através de presilhas.

Após posicionamento adequado do animal na calha, foi iniciada a intubação oro-traqueal, auxiliada por laringoscópio com autofoco e lâmina reta de 195mm de comprimento. Em seguida, instilou-se cânula traqueal nº6 e insuflou-se o "cuff" depois de verificado o posicionamento adequado da cânula, mediante da ausculta pulmonar bilateral, finalizando, a cânula foi fixada à mandíbula do animal com fita adesiva.

Para a insuflação da cavidade abdominal, foi utilizado um cilindro de CO₂ acoplado a um manômetro devidamente ajustado de forma a liberar o gás na pressão de uma atmosfera, associado a este sistema foi acoplado um fluxômetro para o controle da liberação do gás. A monitoração foi realizada por meio de manômetro de mercúrio no sistema de três vias, para a saída do gás, aferição da pressão e insuflação da cavidade abdominal pela agulha de Verres devidamente inserida na cavidade abdominal dois centímetros acima da cicatriz umbilical do animal.

Os parâmetros adotados para avaliar os padrões respiratórios foram: volume corrente (VC) e saturação periférica de oxigênio (SpO₂).

Para o acompanhamento da monitoração ventilatória foi utilizado o ventilômetro de WRIGHT modelo OHMEDA^Ò , conectado diretamente ao tubo oro-traqueal. A SpO₂ foi aferida utilizando-se o oxímetro de pulso modelo ACTIVE marca ECAFIX^Ò , por meio de um sensor luminoso infravermelho adaptado a cauda do animal.

Os parâmetros acima citados foram avaliados nos seguintes tempos:

Os dados foram anotados no protocolo do trabalho e inseridos em banco de dados do software EpiInfo versão 6.04.

A análise estatística se deu em duas etapas, sendo na primeira etapa analisada a diferença dentro de cada grupo, verificando a significância estatística em cada fase do procedimento cirúrgico, já na segunda etapa, foi analisada a diferença das fases entre os dois grupos estudados. Para tanto, foi aplicado o Teste t de Student, sendo na primeira etapa para dados pareados e na segunda para amostras independentes. Foi adotado como índice de significância a = 0,05 ou 5%.

Resultados

Tabela 1

Tabela 2

Tabela 3

Tabela 4

Discussão

A intervenção cirúrgica pela via laparoscópica esta contida em uma gama de operações modernas denominadas "minimamente invasivas". Estes procedimentos expadiram-se rapidamente por oferecer diversas vantagens sobre a via convencional. A diminuição da dor pós-operatória teve maior impacto humanístico, a diminuição da permanência hospitalar e o retorno precoce as atividades laborativas deram o impacto socioeconômico e as cicatrizes mínimas favoreceram os aspectos estéticos.⁵

Porém, esperava-se na mesma proporção, que as complicações operatórias fossem também minimizadas, o que não ocorreu, sendo demonstrados em vários estudos, fatores relevantes a nocividade do método, entretanto, com um caminho fisiopatológico diferente.^{6, 7, 8, 9, 10, 11, 12}

No presente estudo, optou-se utilizar 10 e 15mmHg de PIA, pois, o primeiro é considerado como valor mínimo na obtenção de um campo operatório seguro, e o segundo, por ser o valor superior utilizado na rotina dos procedimentos laparoscópicos.

A indução anestésica foi protocolada de forma que os animais pudessem permanecer em ventilação espontânea, facilitando assim a monitoração ventilatória pela avaliação do VC.

Cabe ressaltar que a escolha do animal de experimentação se deu por ter suas características anatômicas de órgãos internos similares ao do ser humano, facilitando a execução do estudo proposto. Além disso, há relatos desse animal ter sido usado com êxito em experimentos anteriores.¹³

Sabe-se que a insuflação da cavidade intraperitonial leva a distensão abdominal, aumento da PIA e conseqüente diminuição do movimento diafragmático, restringindo a expansibilidade pulmonar.^{14, 15} Fato este, confirmado no estudo de Iwasaka e col ⁴, realizado em 12 pacientes submetidos a colecistectomia laparoscópica, que observaram redução da complacência pulmonar dinâmica de 49,6 para 30,7ml/cmH₂0^-1 durante a insuflação abdominal e, evoluindo para 45,1ml/cmH₂0^-1 após a desinsuflação da cavidade abdominal. Rauh e col¹ estudando a influência do pneumoperitônio e do posicionamento do paciente na complacência pulmonar, observaram a redução desta durante a PIA de 15mmHg, porém o posicionamento não incrementou a alteração dos parâmetros analisados.

No presente estudo, optou-se pela análise do VC em ventilação espontânea para traduzir a quantidade de ar expirado durante a respiração normal como resposta volumétrica apresentada durante as diversas fases do experimento.^{15, 16, 17}

Os resultados do VC encontrados no trabalho traduzem a idéia de independência para os valores pressóricos o que diz respeito à compressão volumétrica gerada pelo posicionamento cefálico do diafragma, pois ao se comparar os dois níveis de pressão (Figura 1), a resposta não foi significativa, independendo, portanto, dos níveis de pressão gerados entre 10 e 15mmHg. A análise dos resultados ainda traduz a recomposição volumétrica para ambos os grupos ao final do procedimento, ou seja, após a desinsuflação (Tabelas 1 e 2).

Estes resultados são compatíveis com o estudo de Andersson e col¹⁸, que estudaram nove pacientes submetidos a colecistectomia laparoscópica, encontraram oscilação volumétrica na análise do VC durante o procedimento com estabilidade ao término.

Para a complementação da monitoração ventilatória, optou-se pela análise da SpO₂, a qual oferece subsídios para a adequação da oxigenação e ventilação.¹⁹

Os resultados encontrados revelam que as respostas não foram estatisticamente significantes quando comparados os cinco tempos operatórios para dados pareados (Tabela 3 e 4) e os dois níveis de pressão de 10 e 15mmHg para amostras independentes (Figura 2), ilustrando a proximidade nos valores monitorados através da oximetria de pulso. A estabilidade adequou-se a ventilação espontânea sem a necessidade do enriquecimento de O₂ e revelou o equilíbrio ventilatório independente do nível de pressão utilizado.

As variações nos dados monitorados não responderam de forma significativa a inadequação da relação ventilação/perfusão durante o procedimento. Estes dados são compatíveis a resposta do comportamento ventilatório monitorado pelo VC. A desigualdade na distribuição da ventilação para áreas pulmonares não-dependentes, não resultou numa relação ventilação/perfusão inadequada durante o procedimento.

A SpO₂ na hemoglobina foi considerada por Gandara e col ²⁰, em seu estudo como método de monitorização das alterações respiratórias durante a colecistectomia laparoscópica, utilizando-se três técnicas anestésicas diferenciadas. A redução deste parâmetro revelou-se estatisticamente significativo durante o pneumoperitônio, estabilizando-se posteriormente sem apresentar diferenças entre os agentes anestésicos.

Diante do exposto, os resultados encontrados nesse estudo, a principio, não justificariam as possíveis complicações pulmonares pós-laparoscópica, uma vez que ocorreu estabilidade ventilatória após a desinsuflação da cavidade abdominal, entretanto não são descartadas a possibilidade de irritação frênica ocasiona pela localização do pneumoperitônio residual. Além disso, torna-se relevante a realização de estudos avaliando a gasometria arterial, a qual subsidiaria o referencial do equilíbrio ventilação/perfusão. Desta forma, esta linha metodológica poderá refletir em pesquisas futuras que acompanhem e enriqueçam a literatura científica.

Conclusão

O pneumoperitônio, nos níveis pressóricos de 10 a 15mmHg, não causou alteração significativa nos padrões respiratórios de suínos, durante o período de tempo estudado.

Recebimento: 23/08/2004

Revisão: 02/09/2004

Aprovação: 19/10/2004

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Como citar este artigo:

Normando VMF, Brito MVH, Araújo Jr FA, Albuquerque BCM. Repercussões respiratórias do pneumoperitônio induzido em suínos. Acta Cir Bras. [serial online] 2004 Nov-Dez;19(6). Disponível em URL: http://www.scielo.br/acb [também em CD-ROM].

*Figuras coloridas disponíveis em www.scielo.br/acb

Datas de Publicação

Histórico