Resumos

Introdução

O Diabetes Mellitus (DM) relacionado à gravidez pode ser classificado como Diabetes Mellitus pré-gestacional e Diabetes Mellitus Gestacional (DMG). Caracteriza-se pela intolerância à glicose em graus de intensidade variáveis, com início ou detecção pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não, persistir após o parto.¹1 American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010;33(Suppl. 1):S62-9.

Cerca de 7% de todas as gestações (variando de 1% a 14% dependendo da população estudada e do teste diagnóstico utilizado) são complicadas pelo DMG. No Brasil, a prevalência de DMG é de 7,6%, sendo considerado um problema de saúde pública.²2 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Plano de Reorganização da atenção básica á hipertensão arterial e ao diabetes mellitus. Brasília, DF; 2001.

A presença de diabetes na gestação aumenta o risco materno e acarreta também danos fetais, que podem variar conforme o grau de hiperglicemia e a época em que o distúrbio metabólico ocorre.³3 Sousa PB, Dias ME. Diabetes mellitus gestacional: diagnóstico e manejo. Brasília Med. 2008;45:183-90. Mulheres com diabetes apresentam maiores riscos de cesárea, macrossomia e de tocotraumatismo.⁴4 Vilar L. Endocrinologia Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008.

A presença de DMG também predispõe a mulher a complicações tardias, com uma probabilidade de 30% de desenvolver Diabetes Mellitus tipo 2, especialmente se permanecerem obesas⁵5 Resende J. Obstetrícia fundamental. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. e de 38% a 66% de recidiva de DMG.⁴4 Vilar L. Endocrinologia Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008.

Atualmente, existem diversos métodos para rastrear e diagnosticar DMG, não havendo consenso sobre qual o melhor esquema.⁶6 Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e acompanhamento de diabetes mellitus - Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de Janeiro: Diagraphic; 2007. No Brasil, podem ser utilizados o rastreio e diagnóstico estabelecidos pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)⁶6 Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e acompanhamento de diabetes mellitus - Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de Janeiro: Diagraphic; 2007. e pelo Ministério da Saúde (MS).⁷7 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada. Brasília, DF; 2005.

Conforme os critérios de rastreio e diagnóstico estabelecidos pelo MS,⁷7 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada. Brasília, DF; 2005. os quais foram utilizados como referência para a realização desse estudo, preconiza-se a realização da glicemia de jejum (GJ) na primeira consulta pré-natal, independente da presença de fatores de risco.

A GJ com valor igual ou maior que 110 mg/dL, deve ser repetida. Caso esse valor se confirme, considera-se como DMG. Se a GJ for menor do que 85 mg/dL deve ser repetida na 20ª semana. Se continuar menor do que 85 mg/dL considera-se como rastreio negativo. Valores de GJ entre 85 mg/dL e 109 mg/dL são tidos como o rastreamento positivo, devendo-se solicitar o Teste Oral de Tolerância a Glicose (TOTG) com 75 g de glicose anidra entre 24 e 28 semanas de gestação. Se o resultado do TOTG for menor do que 110 mg/dL em jejum e 140 mg/dL após duas horas considera-se como negativo para DMG, se apresentar valores de jejum maior ou igual que 110 mg/dL e após duas horas de 140 mg/dL estabelece o diagnóstico de DMG.⁷7 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada. Brasília, DF; 2005.

Apesar da falta de consenso sobre o melhor método para rastreio e diagnóstico do DMGE,⁸8 Valladares CG, Komka SB. Prevalência de diabetes mellitus gestacional em gestantes de um centro de saúde de Brasília-DF. Comun Ciências Saúde. 2008;19:11-7. sabe-se que o sucesso da detecção do diabetes depende do diagnóstico mais precoce possível, durante a assistência pré-natal, a fim de que a paciente e o feto possam beneficiar-se do tratamento, melhorando os resultados maternos e perinatais.³3 Sousa PB, Dias ME. Diabetes mellitus gestacional: diagnóstico e manejo. Brasília Med. 2008;45:183-90.

Visando garantir a qualidade da assistência pré-natal conforme política do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN), O MS estabeleceu critérios para avaliação da qualidade da assistência, dentre eles, o número de consultas (seis no mínimo), início de acompanhamento o mais precoce possível e solicitação dos exames complementares obrigatórios.⁹9 Serruya SJ, Cecatti JG, Lago TG. Programa de humanização no pré-natal e nascimento do Ministério da Saúde no Brasil: resultados iniciais. Cad Saúde Pública. 2004;20(5):1281-9.

Apesar de muitas políticas públicas terem sido instituídas, e muitos profissionais se esforçarem para seguir as práticas recomendadas pelos programas de saúde, pouco se avaliou se essa implementação foi adequada ou não. Essa situação pode provocar sérias consequências econômicas e sociais e demandar recursos de saúde, representando um desafio para os gestores, na criação de um sistema de saúde eficiente e eficaz. Diante desse contexto, o objetivo geral do estudo foi avaliar a adequação do rastreamento e do diagnóstico de DMG conforme o protocolo adotado pelo MS em puérperas atendidas em unidade hospitalar de dois municípios da região do Vale do São Francisco.

Métodos

O estudo foi do tipo descritivo. Foram incluídas puérperas internadas na enfermaria obstétrica dos hospitais Dom Malan-IMIP (HDM) no município de Petrolina, Estado de Pernambuco e Maternidade Municipal do município de Juazeiro, Estado da Bahia. Como critério de exclusão utilizou-se diagnóstico prévio de diabetes mellitus, não ter realizado consulta pré-natal e não ter exames acessíveis. O hospital Dom Malan é a referência terciária para alto risco na região e atende cerca de 600 partos mês. A Maternidade Municipal do Juazeiro é uma maternidade que atende cerca de 300 partos por mês. O Dom Malan é o serviço de referência obstétrica de alto risco para a Maternidade de Juazeiro, assim como todos os outros serviços da região.

A amostra foi constituída por 1340 mulheres avaliadas no período de abril de 2011 a janeiro de 2012 (Figura 1). O cálculo da amostra foi realizado com Programa Statcalc, do software de bioestatística de domínio público Epi-info 3.5.3, considerando-se uma frequência de DMG de 7,6%,⁵5 Resende J. Obstetrícia fundamental. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. com um poder de 80%. Estimando-se um erro estatístico de 5% e um intervalo de confiança de 95%, seriam necessárias pacientes. Prevendo-se 20% de perdas, chegou-se a 1339 pacientes.

Durante o período do estudo, ocorreram 7546 partos; foram abordadas 1459 mulheres, sendo que 119 foram excluídas por não atenderem aos critérios de inclusão. A coleta dos dados foi realizada por conveniência, no período da tarde de segunda a sexta-feira e eram abordadas as mulheres que haviam parido no dia anterior. A coleta foi feita pela pesquisadora principal e três assistentes treinados. Durante a entrevista foi preenchido um formulário padronizado com perguntas referentes a dados sociodemográficos e obstétricos, como paridade e número de gestações. Sobre a gestação atual, investigou-se a idade de início do pré-natal, número de consultas realizadas, idade gestacional em que foi solicitada, realizada e recebida a GJ, se houve realização da segunda GJ e do teste diagnóstico TOTG. Para o completo preenchimento dos formulários foi utilizado, além da entrevista à gestante, consulta ao cartão do pré-natal e ao prontuário clínico da mãe e do recém-nascido. Para a avaliação da adequação do rastreamento e do diagnóstico de DMG, foi utilizado como parâmetro o protocolo vigente do MS.⁷7 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada. Brasília, DF; 2005. Considerou-se como adequado quando o início do pré-natal e a solicitação da primeira GJ ocorreram no primeiro trimestre da gestação; quando a realização da GJ ocorreu em 30 dias e o seu recebimento deu-se em 60 dias respectivamente, a partir da data de solicitação da primeira GJ; quando o resultado da GJ foi interpretado conforme necessidade de realizar ou não o teste diagnóstico-TOTG, e no caso de ter realizado o TOTG, se este teve o diagnóstico realizado de forma adequada.

Para análise dos dados utilizou-se o programa Epi-info 3.5.3. Foram construídas tabelas de distribuição de frequência, com os respectivos intervalos de confiança, para as variáveis categóricas, calculando-se ainda, medidas de tendência central e dispersão para as variáveis quantitativas. Os dados somente foram coletados após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em seres humanos do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), sob o nº 2220.

Resultados

Dentre as 1340 mulheres analisadas, a idade média foi de 24,5 anos (±6,4 anos), a média do Índice de Massa Corporal (IMC) de 23,5 (± 4,5) (Tabela 1). A mediana de gestação foi duas, variando de uma a doze gestações, e a mediana da paridade foi de duas, havendo a variação de um a dez partos (resultado não apresentado em Tabela). A cor predominante foi parda (75,5%) e a maioria das mulheres era procedente da zona urbana 63,9%; 41,1% tinham o ensino fundamental incompleto e apenas 29,3% concluíram o ensino médio. Pode-se observar que a renda familiar igual a um salário mínimo foi observada em mais da metade da população em estudo (56,7%) (dados não apresentados em Tabelas).

Quanto às características do pré-natal e do diagnóstico (Tabela 1), observa-se que a idade gestacional (IG) média de início do pré-natal foi de 14 semanas (±5,9), sendo que 48,6% iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre e 51,4% a partir do segundo trimestre de gestação. O número de consultas no pré-natal apresentou a mediana de sete consultas, com mínimo de uma e máximo de 22. A IG média em que foi solicitada a glicemia de jejum foi de 14,4 semanas (±6,2), oscilando entre três e 38 semanas; sendo de 46,0% a frequência de mulheres que tiveram a GJ solicitada na época adequada, ou seja, no primeiro trimestre (Tabela 2).

A IG cuja glicemia de jejum foi realizada teve média de 16,9 semanas (± 6,8) e a frequência de mulheres que realizaram a GJ no tempo considerado adequado (trinta dias a partir da solicitação) foi de 37,9% (Tabela 1). O recebimento do resultado da GJ foi em média 20,2 (±7,2) semanas de gestação (Tabela 1) e a frequência de mulheres que receberam a GJ na época considerada como adequada (sessenta dias a partir da solicitação) foi de 33,4% (Tabela 2).

Dentre as mulheres que realizaram a primeira GJ, 84,7% tiveram seu resultado interpretado de forma adequada (Tabela 2), sendo que 18,4% delas apresentaram a primeira GJ com valor maior ou igual 85 mg/dL. Apenas 27,8% realizaram a segunda glicemia de jejum (Tabela 1), sendo que apenas 28,1% dessas mulheres tiveram a interpretação desse resultado de forma adequada (Tabela 2). Importante salientar que 16,2% das mulheres apresentaram um valor da segunda GJ maior ou igual a 85 mg/dL.

Das puérperas investigadas, cerca de 12% não realizaram, ou não receberam, a GJ. Ao avaliar os resultados da primeira e da segunda GJ, pode-se indicar uma frequência de 20,8% de mulheres com resultados glicêmicos iguais ou maiores a 85mg/dL.

Ao se considerar a solicitação, realização e recebimento da GJ, assim com a interpretação de seu resultado, 76,9% (n=1022) das mulheres apresentaram uma inadequação no decorrer do rastreamento/diagnóstico (Tabela 2), ou seja, não foi solicitada a glicemia de jejum, ou não foi realizada ou não recebeu, ou ainda, pode ter ocorrido falha na interpretação de seu resultado. Apenas 5% (n=67) destas mulheres realizaram o TOTG (Tabela 1).

Em 91,9% dos casos ocorreu alguma inadequação para completar o rastreamento. Essa inadequação envolve desde a não solicitação da GJ, ou solicitação fora do prazo estabelecido, até os atrasos de sua rea-lização e recebimento (Tabela 2).

Das mulheres que foram rastreadas/diagnosticadas conforme o valor da glicemia de jejum alterada (23,7%, n=318), 14,7% (n=47) obteve o diagnóstico de DMG. A partir do diagnóstico, instituiu-se o tratamento: em 11% (n=37) dietoterapia, em 1,5% dietoterapia/insulinoterapia (n=5) e 1,5% (n=5) utilizaram apenas insulinoterapia.

Discussão

Os resultados deste estudo expressam um rastreio e diagnóstico de DMG inadequados, desde a época da solicitação até a realização e recebimento dos exames, além da interpretação incorreta, não havendo conformidade com o preconizado pelo MS.⁷7 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada. Brasília, DF; 2005.

Ao se avaliar as características das mulheres, os dados obtidos remetem a um perfil de mulheres com baixa renda e pouca escolaridade. O achado é esperado na medida em que os hospitais envolvidos são hospitais públicos que atendem exclusivamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

De forma esperada, a maioria das mulheres procedia da zona urbana. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),¹⁰10 IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). [acesso em fevereiro 2012]. Disponível em: http/www.ibge.gov.br/home.
http/www.ibge.gov.br/home... a taxa de urbanização no país é de 84%, decorrente da transição demográfica e também nutricional, com isso o processo de urbanização, pode influenciar no estilo de vida contribuindo para a adesão de hábitos de vida e alimentares não saudáveis, levando ao aumento de sobrepeso e obesidade.

Neste estudo a frequência de mulheres com sobrepeso (22%) foi elevada, porém, inferior a uma coorte brasileira que acompanhou 924 mulheres¹¹11 Detsch JCM, Almeida ACR, Bortolini LGC, Nascimento DJ, Oliveira Jr FC, Réa RR. Marcadores para o diagnóstico e tratamento de 924 gestações com diabetes melito gestacional. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011;55/6:389-98. na qual 26,5% eram obesas.¹¹11 Detsch JCM, Almeida ACR, Bortolini LGC, Nascimento DJ, Oliveira Jr FC, Réa RR. Marcadores para o diagnóstico e tratamento de 924 gestações com diabetes melito gestacional. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011;55/6:389-98. Dados condizentes com um estudo transversal¹²12 Padilha PC, Saunders C, Machado RCM, Silva CL, Bull A, Sally EOF, Accioly E. Associação entre o estado nutricional pré-gestacional e a predição do risco de intercorrências gestacionais. Rev Bras Ginecol Obstet. 2007;29(10):511-8. avalia o impacto da obesidade em idade reprodutiva, onde 19,9% das mulheres iniciaram a gestação com sobrepeso e 10,6% tinham DMG.¹²12 Padilha PC, Saunders C, Machado RCM, Silva CL, Bull A, Sally EOF, Accioly E. Associação entre o estado nutricional pré-gestacional e a predição do risco de intercorrências gestacionais. Rev Bras Ginecol Obstet. 2007;29(10):511-8.

Esse fato se reveste de importância em decorrência da obesidade ter sido demonstrada como fator preditivo para a necessidade de insulina,¹¹11 Detsch JCM, Almeida ACR, Bortolini LGC, Nascimento DJ, Oliveira Jr FC, Réa RR. Marcadores para o diagnóstico e tratamento de 924 gestações com diabetes melito gestacional. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011;55/6:389-98. também um dos principais fatores que leva ao desenvolvimento do DMG, uma vez que o excesso de gordura provoca o aumento da resistência à insulina, elevando os níveis de glicose no sangue.⁸8 Valladares CG, Komka SB. Prevalência de diabetes mellitus gestacional em gestantes de um centro de saúde de Brasília-DF. Comun Ciências Saúde. 2008;19:11-7.

Almejando detectar e prevenir precocemente quaisquer intercorrências, o MS⁷7 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada. Brasília, DF; 2005. orienta a captação da gestante no primeiro trimestre de gestação. No entanto nesse estudo a média de IG de início das consultas de pré-natal foi de 14 semanas, e apenas 48,6% iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre.

Estudos brasileiros mostram resultados discordantes no tocante ao momento do início dessa assistência. Resultados distintos são vistos até mesmo quando comparados diferentes municípios de uma mesma região, no caso o Nordeste, onde se supõe que as mulheres estão expostas as mesmas condições. Numa avaliação de como estava sendo prestada a assistência pré-natal em alguns municípios do Estado do Ceará-Brasil,¹³13 Moura ERF, Júnior FH, Rodrigues MSP. Avaliação da assistência pré-natal oferecida em uma microrregião de saúde do Ceará, Brasil. Cad Saúde Pública. 2003;19(6):1791-9. observou-se que um município apresentou uma captação precoce de 58,2%, enquanto em outro foi evidenciada uma adesão acima de 70%. Em contrapartida, em um outro estudo, utilizando o mesmo desenho metodológico anteriormente citado, que avaliou uma região do interior de São Paulo, observou-se captação mais precoce (cerca de 85% das mulheres haviam começado o pré-natal precocemente).¹⁴14 Parada CMGL. Avaliação da assistência pré-natal e puerperal desenvolvidas em uma região do interior do estado de São Paulo em 2005. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2008;8(1):113-24.

Na Região do Vale do São Francisco, no entanto, observou-se a necessidade de intensificação da busca precoce das gestantes, possibilitando o acesso mais rápido ao pré-natal, a fim de garantir o tempo hábil para a implantação das intervenções em saúde, e melhorando a qualidade ao pré-natal.⁷7 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada. Brasília, DF; 2005.

A média do número de consultas pré-natais realizadas foi de sete e está em conformidade com a recomendação do MS, o qual defende a realização de no mínimo seis consultas, de forma a garantir uma boa atenção pré-natal. Achados semelhantes foram encontrados por outros estudos brasileiros onde 62,4% das mulheres envolvidas tiveram de quatro a seis consultas e 18% mais de sete consultas.¹³13 Moura ERF, Júnior FH, Rodrigues MSP. Avaliação da assistência pré-natal oferecida em uma microrregião de saúde do Ceará, Brasil. Cad Saúde Pública. 2003;19(6):1791-9.

Corrobora essa idéia uma coorte de 2741 mães na cidade de Pelotas, RS¹⁵15 Rasia ICRB, Albernaz E. Atenção pré-natal na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2008;8(4):401-10. a qual demonstrou que 77% das gestantes realizaram seis ou mais consultas, porém o pré-natal mostrou falhas no cumprimento e no manejo das normas de assistência pré-natal, existindo desigualdades nos cuidados oferecidos às mulheres. Ainda sobre a qualidade do pré-natal, os principais problemas apontados na literatura referem-se ao não cumprimento das normas e rotinas por parte dos profissionais, ao não preenchimento de registro e à constatação de que os cuidados dispensados são inversamente direcionados às necessidades.¹⁶16 Silveira DS, Santos IS, Costa JSD. Atenção pré-natal na rede básica: uma avaliação da estrutura e do processo. Cad Saúde Pública. 2001;17(1):131-9.

Os resultados do estudo ora em tela apontam para o início tardio de consultas, assim como a não realização dos exames necessários, além da interpretação e seguimento incorretos dos exames alterados. Isso demonstra que apesar do número satisfatório de consultas, o pré-natal das gestantes envolvidas apresenta lacunas que podem comprometer o adequado rastreamento e diagnóstico de DMG, fato esse comprovado pela época de solicitação da GJ que nesse estudo foi em média de 14 semanas. É ainda mais grave quando se analisa a realização (16,9 semanas) e o recebimento (20,2 semanas) da primeira GJ, época em que a gestante deveria estar realizando a segunda etapa do rastreamento, conforme preconizado pelo MS.⁷7 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada. Brasília, DF; 2005.

Ao avaliarmos a adequação no manejo da GJ, percebe-se que há uma redução no número de mulheres que completa toda a etapa do rastreamento de forma correta, a saber, pela frequência de mulheres cuja GJ foi solicitada, realizada e recebida (46%, 37,9% e 33,4%, respectivamente). Esses resultados aproximam-se de uma coorte brasileira realizada com 916 mulheres, em um serviço público, onde 54,1% realizaram a medida da GJ no primeiro trimestre de gestação.¹¹11 Detsch JCM, Almeida ACR, Bortolini LGC, Nascimento DJ, Oliveira Jr FC, Réa RR. Marcadores para o diagnóstico e tratamento de 924 gestações com diabetes melito gestacional. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011;55/6:389-98. É importante enfatizar que a frequência de mulheres que iniciaram pré-natal no primeiro trimestre (48,6%) se assemelhou à frequência de mulheres que tiveram a glicemia de jejum solicitada adequadamente. Provavelmente, o início tardio do pré-natal foi o responsável pela solicitação tardia do referido exame, chamando a atenção para a importância da captação dessas mulheres para início do pré-natal no momento correto.

Há que ser considerado também o reduzido número de mulheres que realizaram a avaliação glicêmica pela segunda vez (27,8%) corroborando um estudo já citado anteriormente,14 onde a cobertura de exames básicos a serem realizados no início da gestação foi de 82,6% caindo para 13,8% na repetição dos exames preconizados no pré-natal. O estudo de avaliação nacional do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (2004) analisou, por região do país, a realização da segunda bateria de exames complementares. Os seus resultados apontaram para uma reduzida realização desses exames, ficando a Região Nordeste à atrás apenas da Região Norte em inadequação de realização de exames.¹⁷17 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Avaliação nacional do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento. Rev. Saúde Pública, Brasília, 2008;42(2):383-7.

Esses resultados evidenciam a necessidade de se colocar em prática as normas estabelecidas pelo MS⁷7 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada. Brasília, DF; 2005. concernentes à assistência pré-natal de qualidade. Para o rastreio de DMG a GJ apresenta-se como uma alternativa simples, prática e de baixo custo. Contudo, observou-se que 11,9% não realizaram a primeira GJ ou não receberam seu resultado e a maioria (72,2%) nem sequer realizou a segunda GJ.

Constatou-se ainda, uma frequência considerável de resultados glicêmicos da primeira e segunda GJ igual ou superior a 85 mg/dL (20,8%), o que implicaria na realização, segundo o MS,7 de um TOTG. Todavia apenas uma pequena parcela (5%) realizou o TOTG. De forma semelhante, na coorte de Pelotas,¹⁵15 Rasia ICRB, Albernaz E. Atenção pré-natal na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2008;8(4):401-10. 62% das mulheres também não realizaram o teste diagnóstico para DMG.

Esses dados corroboram um estudo realizado com 118 mulheres cuja finalidade foi correlacionar o ganho ponderal e desfecho gestacional, e nenhum caso de DMG foi identificado, sugerindo-se ter havido uma falha no rastreamento e no diagnóstico, durante o acompanhamento pré-natal pelas equipes daquele município.¹⁸18 Assunção PL, Melo ASO, Gondim SSR, Benício MHA, Amorim MMR, Cardoso MAA. Ganho ponderal e desfechos gestacionais em mulheres atendidas pelo Programa de Saúde da Família em Campina Grande, PB (Brasil). Ver Bras Epidemiol. 2007;10(3):352-60.

Apesar de o estudo ter apresentado uma ampla casuística, e de terem sido avaliadas minuciosamente cada passo do rastreamento, o que o reveste de relevância, algumas limitações se deram pelo desenho utilizado na pesquisa. Alguns dados analisados foram coletados através de prontuários, que devido ao preenchimento inadequado, acarretaram informações incompletas. Além disso, parte dos dados era obtida por entrevista, passível de viés de recordação das pacientes.

Outro ponto que merece destaque são os dados oriundos das anotações no cartão do pré-natal. Datas e resultados de exames laboratoriais não eram sempre registrados de maneira adequada, prejudicando a avaliação a respeito da real não solicitação; da não realização, apesar de terem sido solicitados ou se ocorreu sub-registro, o que constitui omissão por parte dos profissionais que assistiram às gestantes.

Uma vez que a proposta era avaliar se o rastreamento e o diagnóstico de DMG estavam adequados, foram incluídas mulheres que tinham comprovação da realização do rastreio e por isso as mulheres sem cartão pré-natal não foram investigadas. É possível que nesses casos, possa existir falha na realização dos exames e no registro das informações. Da mesma forma, não foi possível avaliar as mulheres que não realizaram pré-natal.

Isso se constitui numa lacuna da avaliação realizada já que essa parcela de mulheres foi excluída da análise. Um estudo de base populacional¹⁹19 Hart JT. The inverse care low. Lancet. 1971;1:405-12. observou que as pessoas que tem maior necessidade de cuidados de saúde são as que menos os recebem, e que, quando os recebem, são de baixa qualidade, acentuando assim as diferenças, ao invés de corrigir eventuais problemas. Por outro lado, o estudo destaca a elevada frequência de mulheres com GJ alterada e que não realizaram o TOTG indicando que houve um rastreio inadequado, chegando a impossibilitar o diagnóstico da doença. Ainda mais grave é o fato de que a grande maioria, mesmo seguindo os passos do rastreamento, apresentou alguma inadequação, incluindo atrasos nos prazos de recebimento de exames e interpretações inadequadas.

Novos estudos que avaliem os potenciais fatores que levem a falhas do rastreio e diagnóstico de DMG devem ser conduzidos em outras regiões e de forma prospectiva. A identificação desses fatores pode facilitar o desenvolvimento e implementação de ações efetivas com intuito de modificar a presente realidade.

Referências

Datas de Publicação

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