Resumos

Odontopediatria

Manifestações estomatológicas, contagem de linfócitos T-CD4⁺ e carga viral de crianças brasileiras e norte-americanas infectadas pelo HIV

Oral manifestations, counts of CD4⁺ T lymphocytes and viral load in Brazilian and American HIV-infected children

Liliane Janete GRANDO

Liliane Soares YURGEL^** * Doutora , Professora de Patologia Bucal da Universidade Federal de Santa Catarina.

Denise Cantarelli MACHADO^*** * Doutora , Professora de Patologia Bucal da Universidade Federal de Santa Catarina.

Carmen Lúcia SILVA^**** * Doutora , Professora de Patologia Bucal da Universidade Federal de Santa Catarina.

Márcia MENEZES^***** * Doutora , Professora de Patologia Bucal da Universidade Federal de Santa Catarina.

Cláudia PICOLLI^****** * Doutora , Professora de Patologia Bucal da Universidade Federal de Santa Catarina.

INTRODUÇÃO

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS ou SIDA) é uma doença de " origem infecciosa, viral, letal, transmissível através de sangue e secreções humanas contaminadas, atingindo o sistema imunológico do portador, deixando-o predisposto às infecções oportunistas"⁵. Esforços no sentido de se encontrar a cura da AIDS e torná-la menos letal têm sido realizados por milhares de pesquisadores e clínicos em todo o mundo.

Considera-se AIDS pediátrica quando a infecção pelo HIV ocorre em crianças de zero a 13 anos de idade^1,8,9. Os primeiros casos de AIDS pediátrica no mundo foram reportados por AMMANN et al.² (1982) e O'REILLY et al.¹³ (1982) e, no Brasil, o primeiro registro³ foi feito em 1983.

A maioria das crianças adquire o vírus a partir de suas mães, através da transmissão vertical, e tem seu sistema imunológico afetado na plenitude de seu desenvolvimento e crescimento, podendo desenvolver anormalidades neuropsicológicas e falhas no desenvolvimento normal⁹. A transmissão vertical pode ocorrer no útero, em qualquer período da gestação, durante o parto normal ou cesariana ou ainda através do aleitamento materno^4,10,14. Apenas um pequeno número de crianças adquire o HIV através de abuso sexual, uso de drogas injetáveis, transfusões sangüíneas ou do uso de derivados do sangue^1,8. Os avanços tecnológicos e o emprego de melhores métodos de diagnóstico e de terapias mais agressivas têm aumentado a sobrevida de crianças infectadas pelo HIV^7,12,17.

As significativas anormalidades funcionais decorrentes da infecção pelo HIV tornam as crianças mais suscetíveis às infecções oportunistas, inclusive na cavidade bucal⁹. Em 1994, o Centro para Controle e Prevenção de doenças (CDC) nos Estados Unidos incluiu algumas manifestações estomatológicas nos critérios de classificação da AIDS pediátrica¹⁶.

Existem várias diferenças entre adultos e crianças quanto à infecção pelo HIV, incluindo diferenças na freqüência de algumas manifestações estomatológicas¹. As manifestações estomatológicas mais comumente relatadas em crianças infectadas pelo HIV foram agrupadas por RAMOS-GOMEZ et al.¹⁵ (1999) e classificadas em: lesões comumente associadas à infecção pelo HIV em crianças (grupo 1); lesões menos comumente associadas à infecção pelo HIV em crianças (grupo 2); lesões fortemente associadas à infecção pelo HIV, mas raramente encontradas em crianças (grupo 3).

Este trabalho teve como propósito estudar as manifestações estomatológicas da infecção pelo HIV numa amostra de crianças brasileiras e norte-americanas, buscando relacionar sua presença com a contagem de linfócitos T-CD4⁺ e a carga viral dos pacientes da amostra.

MATERIAIS E MÉTODOS

O projeto que deu origem a este trabalho foi submetido à apreciação do Programa de Doutorado em Estomatologia Clínica da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul e dos Comitês de Ética e Pesquisa dos hospitais envolvidos, tendo sido aprovado sem restrições.

A amostra foi composta por crianças de zero a 13 anos de idade, de ambos os sexos, infectadas pelo HIV, atendidas nos ambulatórios de AIDS pediátrica do Hospital São Lucas (HSL) da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul e do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, ambos em Porto Alegre (RS, Brasil), e do Centro Pediátrico para Doenças Infecciosas, Hospital Universitário e Departamento de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual de Nova Iorque (SUNY) em Stony Brook (Nova Iorque, EUA), no período compreendido entre janeiro de 1999 e maio de 2000.

Após o consentimento dos pais/responsáveis para a inclusão da criança neste estudo, foi realizado o preenchimento de uma ficha clínica. Depois disso, foi realizado o exame clínico de interesse estomatológico, que incluía a palpação de linfonodos, exame da região parotídea, exame peribucal e intrabucal. O diagnóstico das manifestações bucais foi feito de acordo com os critérios clínicos preconizados por MELNICK et al.¹¹ (1993) e por RAMOS-GOMES et al.¹⁵ (1999). A posterior revisão dos prontuários médicos dos pacientes permitiu a obtenção dos resultados dos testes laboratoriais de contagem de linfócitos T-CD4⁺ (valores percentuais) e de carga viral (valores expressos em log₁₀). Os dados obtidos foram tabulados e submetidos à análise estatística.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A amostra foi composta por 184 crianças infectadas pelo HIV, sendo 117 (63,59% da amostra) do ambulatório de AIDS pediátrica do HCPA, 26 (14,13% da amostra) do HSL e 41 (22,28% da amostra) dos ambulatórios da SUNY, em Stony Brook. O Gráfico 1 mostra a distribuição da amostra em números percentuais, de acordo com os hospitais envolvidos no estudo e a faixa etária dos pacientes da amostra. Da amostra estudada, 47,28% eram do gênero feminino e 52,72% do gênero masculino. O principal meio de aquisição do HIV pelas mães naturais das crianças estudadas foi a transmissão sexual (51,09%) e nas crianças foi a transmissão vertical (97,28%). Os dados obtidos corroboram os dados epidemiológicos brasileiros e mundiais que apontam a transmissão vertical como principal via de transmissão do HIV em crianças^1,4,6.

SONIS et al.¹⁷ (1996) afirmaram que a maioria dos pacientes com AIDS desenvolve manifestações estomatológicas em algum momento da infecção. TUNKEL et al.¹⁸ (1989) salientaram que cerca de 40% dos sinais e sintomas da AIDS encontram-se na região da cabeça e do pescoço. Os primeiros artigos sobre AIDS pediátrica já mencionavam o fato de manifestações estomatológicas, tais como as candidíases, sugerirem quadros de imunodeficiência significativa^2,13. A importância das manifestações estomatológicas nas crianças infectadas pelo HIV levou à inclusão destas nos critérios de classificação da AIDS pediátrica proposta pelo CDC em 1994. Elas têm sido apontadas como de grande valor prognóstico na avaliação da progressão da doença¹⁶.

Na Tabela 1, encontra-se a distribuição das amostras brasileira e norte-americana, de acordo com a presença ou não de manifestações estomatológicas associadas ao HIV.

Através do teste qui-quadrado (p = 0,01), verifica-se uma relação significativa entre a presença de manifestações estomatológicas e o país em estudo. Observa-se que a amostra brasileira apresentou uma maior freqüência de crianças com manifestações estomatológicas do que a amostra norte-americana.

Um total de 94,02% das crianças da amostra apresentou linfadenopatia cérvico-facial, com variações no tamanho, número e posição dos linfonodos aumentados. A linfadenopatia cérvico-facial não está incluída no sistema de classificação de manifestações estomatológicas proposto por RAMOS-GOMES et al.¹⁵ (1999). Apesar disso, achamos importante citá-la em função da alta freqüência em que foi diagnosticada nas crianças deste estudo.

A distribuição das demais manifestações de interesse estomatológico associadas à infecção pelo HIV, diagnosticadas na amostra estudada, encontra-se na Tabela 2. Elas serão apresentadas em ordem decrescente, considerando-se a freqüência total nas crianças que as apresentaram.

Na Tabela 2, pode-se observar que as manifestações estomatológicas mais freqüentes em toda a amostra estudada foram: aumento de volume das parótidas, candidíase eritematosa, petéquias, gengivite, xerostomia e queilite angular. As demais manifestações tiveram uma freqüência inferior a 10% do total de crianças da amostra. Todas as manifestações de interesse estomatológico associadas ao HIV e diagnosticadas na amostra estudada já haviam sido relatadas na literatura, porém em diferentes freqüências. A maioria das manifestações estomatológicas intrabucais diagnosticadas apresentou-se com pouca intensidade, exigindo um cuidadoso exame clínico.

As Figuras 1, 2, 3, 4, 5 e 6 mostram alguns casos clínicos de manifestações estomatológicas diagnosticadas nas crianças da amostra.

A contagem de linfócitos T-CD4⁺ varia muito em crianças e adultos jovens, sendo mais confiável a utilização dos seus valores percentuais na avaliação do estado imunológico do paciente¹⁶. Estima-se que crianças com quadro clínico estável e contagens de linfócitos T-CD4⁺ numa faixa de 25 a 29% apresentam 31% de chances de sobrevida em 5 anos⁸.

O Gráfico 2 mostra a distribuição das amostras brasileira e norte-americana, com relação à contagem de linfócitos T-CD4⁺. A análise estatística através do teste do qui-quadrado (p = 0,01) apontou relações significativas entre as categorias imunológicas e o país, ou seja, as crianças norte-americanas encontravam-se em maior freqüência na categoria "contagem de linfócitos T-CD4⁺ maior ou igual a 25%", enquanto as crianças brasileiras encontravam-se em maior freqüência na categoria "contagem de linfócitos T-CD4⁺ menor que 15%".

Na Tabela 3, encontram-se a média e o desvio padrão das contagens de linfócitos T-CD4⁺ das crianças que apresentaram as manifestações estomatológicas mais freqüentes (presentes em mais de 10% da amostra total estudada).

Através dos resultados da análise de variância (ANOVA), não foram verificadas diferenças estatisticamente significativas entre as médias das contagens de linfócitos T-CD4⁺ dos pacientes com as diferentes manifestações estomatológicas diagnosticadas. A presença de manifestações estomatológicas não ocorreu necessariamente em crianças com baixas contagens de linfócitos T-CD4⁺. Com o advento de novos medicamentos anti-retrovirais e com a valorização do diagnóstico e tratamento precoce das manifestações estomatológicas, a contagem de linfócitos T-CD4⁺ não pode mais ser considerada isoladamente, como valor prognóstico ou para instituir o tratamento adequado. Mesmo em crianças não infectadas, a contagem de linfócitos T-CD4⁺ pode ser mais baixa em determinadas situações e é menos estável do que em adultos. A análise conjunta da contagem de linfócitos T-CD4⁺ e da carga viral serve como importante marcador da evolução da infecção pelo HIV, devendo ser associada aos dados clínicos¹⁵.

A mensuração da carga viral, ou seja, a quantidade de cópias do HIV circulantes no plasma, tem papel fundamental no acompanhamento clínico da infecção pelo HIV no paciente. A carga viral varia de acordo com o momento da infecção e com a idade do paciente; no início da infecção, ela tende a atingir picos muito elevados, mas com o início da resposta humoral, ela tende a se estabilizar. Considera-se muito alta a carga viral (log₁₀) igual a 5,0⁸.

O Gráfico 3 mostra a distribuição da carga viral (log₁₀) nas crianças brasileiras e norte-americanas estudadas. Observa-se que as crianças norte-americanas estão em maior freqüência na categoria "carga viral maior que 1,6 e menor ou igual a 2,6", enquanto as crianças brasileiras estão em maior freqüência nas categorias "carga viral maior que 4,0 e menor ou igual a 5" e "carga viral acima de 5". Na Tabela 4, encontram-se a média e o desvio padrão da carga viral das crianças que apresentaram as manifestações estomatológicas mais freqüentes.

Através da análise de variância (ANOVA), verifica-se que existem diferenças significativas entre a carga viral média nos pacientes com as manifestações estudadas. Observa-se que a xerostomia, o aumento de volume das parótidas e a gengivite estão relacionadas a valor médio de carga viral mais baixos. A candidíase eritematosa foi a manifestação que apresentou carga viral média mais alta, não diferindo muito das petéquias e da queilite angular (p = 0,05).

A Tabela 5 mostra a média e o desvio padrão da contagem de linfócitos T-CD4⁺ e da carga viral, nas crianças com e sem manifestações estomatológicas associadas à infecção pelo HIV.

Através do teste "t" de Student não foram verificadas diferenças significativas entre as médias das contagens de linfócitos T-CD4⁺ e carga viral das crianças com e sem manifestações.

CONCLUSÕES

A análise dos resultados obtidos nos permite concluir:

• As crianças brasileiras apresentaram maior freqüência de manifestações estomatológicas do que as crianças norte-americanas.

• Foi alta a freqüência de crianças brasileiras (72,73%) e norte-americanas (53,66%) com manifestações estomatológicas associadas à infecção pelo HIV, com destaque para a linfadenopatia cérvico-facial, aumento de volume das parótidas, candidíase eritematosa, petéquias, gengivite, xerostomia e queilite angular.

• As crianças com manifestações estomatológicas associadas à infecção pelo HIV apresentaram contagens médias de linfócitos T-CD4

  ⁺ próximas à normalidade e carga viral alta.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Algumas considerações devem ser feitas sobre as diferenças entre a amostra brasileira e a norte-americana.

A maioria das crianças da amostra brasileira apresentou um histórico de saúde mais complexo, com várias internações hospitalares e menor adesão aos tratamentos anti-retrovirais. Muitas das famílias brasileiras apresentaram sérias dificuldades em administrar esquemas complexos de tratamento às crianças, devido a problemas sócio-econômico-culturais, especialmente nos casos em que os responsáveis pelas crianças eram os avós ou parentes mais distantes.

Esse fato não foi observado na amostra norte-americana e grande quantidade de material informativo encontrava-se disponível, facilitando sobremaneira o esclarecimento de dúvidas. Além disso, a equipe médica norte-americana contava com um maior número de profissionais, incluindo nutricionistas, psicólogos, assistente social, dentista, fisioterapeutas e outros.

Acreditamos que as dificuldades econômicas enfrentadas pelas equipes brasileiras participantes deste trabalho e a demanda crescente e descontrolada de pacientes pediátricos infectados pelo HIV influenciaram os resultados obtidos.

Recebido para publicação em 15/03/01

Enviado para reformulação em 25/06/01

Aceito para publicação em 02/10/01

** Doutora, Coordenadora do Programa de Doutorado em Estomatologia; ***Doutora do Departamento de Medicina Interna; ******Mestre, Médica Pediatra do Ambulatório de AIDS Pediátrica do Hospital São Lucas - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.

****Mestre, Médica Pediatra do Ambulatório de AIDS Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

*****Médica Pediatra do Ambulatório de AIDS Pediátrica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

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