Resumos

Odontopediatria

Prevalência de cárie, gengivite e fluorose em escolares de 12 anos de Porto Alegre - RS, Brasil, 1998/1999

Prevalence of dental caries, gingivitis and fluorosis in 12-year-old schoolchildren from Porto Alegre - RS, Brazil, 1998/1999

Berenice Barbachan e SILVA^* * Professora Assistente; ** Professora Titular - Faculdade de Odontologia da Universidade do Rio Grande do Sul.

Marisa MALTZ^** * Professora Assistente; ** Professora Titular - Faculdade de Odontologia da Universidade do Rio Grande do Sul.

INTRODUÇÃO

A incidência de cárie dentária vem diminuindo em todo o mundo. A maioria dos autores atribui essa queda ao uso do flúor nas suas diversas formas. Não se observam grandes mudanças quanto à ingestão de sacarose na dieta e nem modificações acentuadas na remoção de placa^8,13. Essa associação de formas de uso de flúor tem sido apontada, também, como causa do aumento na incidência de fluorose. Porto Alegre é uma cidade com água de abastecimento fluoretada artificialmente desde 1975. A partir do final dos anos 80, a maioria dos dentifrícios, inclusive os de preço mais acessível, passaram a ser fluoretados. Acredita-se que essa medida provocou impacto populacional, tanto na incidência de cárie, como na incidência de fluorose¹⁰.

O objetivo do presente estudo foi avaliar a prevalência e severidade de cárie, gengivite e fluorose em escolares de 12 anos de Porto Alegre, RS, Brasil.

MATERIAL E MÉTODOS

Este levantamento foi realizado nos anos de 1998 e 1999, na cidade de Porto Alegre, que conta com flúor adicionado na água de abastecimento público em uma concentração de 0,7 ppm a 1 ppm. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da UFRGS.

A amostra representativa constou de 1.000 escolares, com idade média de 12 anos e 5 meses, residentes desde o nascimento na cidade (44,7% - sexo masculino; 55,3% - sexo feminino). Foram examinadas crianças provenientes de um total de 36 escolas, 27,4% da rede particular e 72,6% da rede pública.

Os responsáveis responderam a um questionário sobre: renda familiar, acesso a diferentes compostos fluoretados, tratamento odontológico e cuidados com higiene bucal. Em 375 questionários, foi acrescentada uma pergunta sobre possíveis queixas a respeito dos dentes dos escolares para mensurar-se a percepção dos pais em relação às manchas decorrentes de fluorose.

O exame foi realizado na própria escola, com a utilização de foco de luz, compressor a ar, odontoscópio, sonda exploradora e sonda periodontal. A sistemática adotada para exame foi: (1) determinação do Índice de Sangramento Gengival (ISG)²⁰; (2) remoção profissional da placa com escova, dentifrício e fio dental; (3) secagem dos dentes por 30 segundos; (4) determinação do Índice de Superfícies Cariadas Perdidas e Obturadas (CPOS)⁶; (5) determinação do Índice de Fluorose de Thylstrup e Fejerskov (ITF)¹⁹.

No índice CPO, foi analisada a presença de lesões não cavitadas, cavitadas, superfícies restauradas (R) ou perdidas (EI - extração indicada; E - extraído). As lesões foram classificadas segundo os seguintes critérios: (1) lesão não cavitada ativa (LNC) – aparência clínica de esmalte opaco e esbranquiçado; (2) lesão cavitada ativa – destruição da superfície com esmalte opaco e dentina amolecida de coloração clara; (3) lesão cavitada inativa – destruição da superfície com esmalte brilhante, dentina endurecida e escurecida. As cavidades foram classificadas quanto à necessidade de tratamento restaurador (LCAR e LCIR). As lesões cavitadas ativas pequenas, com pouco envolvimento dentinário e as lesões cavitadas inativas que não acumulavam placa e não tinham comprometimento pulpar e/ou funcional foram consideradas como sem necessidade restauradora (LCA e LCI, respectivamente). As superfícies seladas foram consideradas hígidas.

A determinação dos índices CPO, do ISG e do ITF foi realizada por um cirurgião-dentista. O examinador procedeu a exames duplos em dois momentos do estudo, com o objetivo de determinar sua reprodutibilidade – antes de iniciar o levantamento e na última escola examinada. Na primeira avaliação, foram reexaminadas 50 crianças, a concordância no CPOS foi de 99% e o índice kappa foi 0,83 e, no ITF, a concordância foi de 91% e índice kappa foi 0,68. Na etapa final, foram reexaminadas 11 crianças, obtendo-se, no CPOS, uma concordância de 98% e índice kappa de 0,80 e, no ITF, 92% e 0,60, respectivamente. Os resultados demonstram um alto nível de reprodutibilidade em relação ao CPOS e um bom ajuste no ITF.

Para análise dos dados, foram realizados testes t de Student (SPSS para Windows). As médias dos eventos coletados encontram-se sempre acompanhadas do respectivo erro padrão.

RESULTADOS

Neste estudo, 52,4% das famílias responderam possuir uma renda per capita de até 2 salários mínimos e 11,1% acima de 5 salários mínimos. Este dado foi omitido em 20,5% dos questionários. Em relação ao tipo de tratamento odontológico recebido, 55% relataram buscar atendimento em clínicas privadas.

Não foi observada diferença estatística entre os sexos em nenhum dos eventos examinados.

O índice CPO foi calculado incluindo e não incluindo as LNC, tendo como objetivo possibilitar comparações com estudos que não incluem este estágio da lesão em seus levantamentos. A média e erro padrão do CPOS sem inclusão das LNC foi de 2,58 ± 0,13 e com estas lesões, de 3,22 ± 0,14 e o CPOD foi de 1,63 ± 0,06 e 2,22 ± 0,08, respectivamente.

A maioria da população estudada (85,6%) apresenta um CPOS (incluindo as LNC) igual ou menor do que 6 (Gráfico 1). Quando analisamos a experiência de cárie no grupo com CPOS £ 6, observamos que ela é semelhante (48,8%) à do grupo com CPOS maior do que 7 (51,2%) que compreende somente 14,4% dos escolares.

O Gráfico 2 mostra a composição da média do índice CPOS em duas modalidades: a da OMS e a preconizada pelo estudo. Os componentes predominantes são as superfícies cavitadas (0,97 ± 0,06) e as restauradas (1,01 ± 0,06). Apesar de o CPOS ser baixo, há superfícies perdidas por cárie (EI = 0,39 ± 0,07; E = 0,21 ± 0,04). No presente estudo, as cavidades de cárie foram classificadas em LCA (0,44 ± 0,04) e LCI (0,54 ± 0,04) e também quanto à indicação de restauração. Dentre as superfícies que apresentaram cavidades ativas, 67,98% necessitavam de restauração, as outras eram passíveis de controle. Das LCI, apenas 7,95% tinham indicação de restauração. A linha pontilhada no Gráfico 2 indica a separação entre as cavidades com e sem necessidade de tratamento restaurador. Em média, a necessidade de tratamento (cavidades com indicação de restauração e extrações indicadas) foi de 0,77 ± 0,09 superfície e de tratamento executado foi de 1,22 ± 0,08 superfície (restaurada ou extraída por cárie).

Os dentes mais afetados por cárie foram os primeiros molares, seguidos pelos segundos (Gráfico 3). A arcada inferior apresentou uma experiência de cárie significativamente maior do que a arcada superior (p < 0,05). As superfícies dentárias mais atingidas foram as oclusais (1,90 ± 0,07), seguidas pelas livres (0,93 ± 0,05) e proximais (0,38 ± 0,04).

A Tabela 1 mostra a composição do CPOS na superfície oclusal do primeiro e do segundo molar. Observa-se no primeiro molar um predomínio de superfícies restauradas, enquanto, no segundo, há um predomínio de LNC. A Tabela 2 mostra a experiência de lesão de cárie ativa, e a Tabela 3, a experiência de lesão de cárie inativa. Observa-se, no primeiro molar, um grande número de LCI sem necessidade de tratamento restaurador.

Do total de examinados, 97,4% apresentaram sangramento gengival com uma grande variação na amostra (19,76% ± 0,54%). O ISG por criança não foi alto, 35,3% das crianças apresentaram ISG de 10% ou menos, apenas 12% das crianças apresentaram ISG ³ 40%.

A fluorose foi detectada em 52,9% das crianças, sendo que 47,1% estavam livres de fluorose, 45,9% apresentaram ITF 1, 6,1%, ITF 2 e 0,9%, ITF 3. O Gráfico 4 mostra a fluorose quanto ao dente atacado, classificando a sua severidade segundo o grau do ITF. Os dentes mais atingidos foram os segundos molares, seguidos pelos pré-molares.

Em relação à escovação dentária, 84,6% responderam escovar seus dentes de 2 a 3 vezes por dia. Somente 19,85% da amostra utilizava fio dental regularmente. Quase a totalidade da amostra respondeu utilizar dentifrício fluoretado (99,6%). Aplicações profissionais de flúor foram recebidas por 76,4% da amostra. Solução de flúor para bochecho foi utilizada, em algum momento, por 71,2%.

Dos 3 casos de queixas dos pais relacionadas a manchas nos dentes, apenas uma criança apresentava fluorose – ITF 2 – em dentes anteriores.

DISCUSSÃO/CONCLUSÕES

A escolha da idade de 12 anos foi feita por ser esta uma idade freqüentemente utilizada em levantamentos epidemiológicos de cárie. FEJERSKOV et al.⁵ (1992) consideram a idade de 12 anos ideal para examinar-se fluorose, pois, nessa idade, pode-se analisar dentes recém-erupcionados que, por ter maturação do esmalte prolongada, são mais suscetíveis. Nessa idade, a evasão escolar ainda não é acentuada.

O CPOD aos 12 anos em Porto Alegre é baixo, semelhante ao de outras cidades brasileiras^1,15,21 e comparável ao de países industrializados.

Aumentou-se em cerca de 20% a experiência de cárie, ao incluírem-se as LNC. É discutível a inclusão do exame das LNC nos levantamentos. Um dos fatores que justificam a não-inclusão deste estágio da lesão é a possível perda da confiabilidade dos dados. Entretanto, o índice kappa, no presente estudo, demonstrou um alto grau de reprodutibilidade¹². Esta não-inclusão causa uma subestimação da doença. ISMAIL⁹ (1997) afirma que as LNC são as mais prevalentes e determinam uma redução de 1/4 na proporção de indivíduos livres de cárie. No presente estudo, esta proporção caiu de 42,4% para 33,0% quando incluíram-se as LNC (Gráfico 1). As LNC e as LCA (32,02% das lesões cavitadas ativas) podem ser paralisadas por intervenções não operatórias simples, sendo, portanto, necessária a coleta destes dados em levantamentos epidemiológicos.

O Gráfico 2 mostra a média do CPOS subdividida em todos os componentes utilizados no estudo e segundo os critérios da OMS. A OMS, por um lado, subestima a doença ao não incluir as lesões iniciais e, por outro, a superestima, indicando tratamento restaurador onde este não seria necessário. A linha pontilhada separa a não necessidade de intervenção restauradora nas lesões, reconhecida no sistema de diagnóstico utilizado no estudo. Acima desta linha, quando projetada sobre a coluna correspondente aos critérios da OMS, observa-se a indicativa de tratamento restaurador desnecessária que seria motivada, uma vez que a toda superfície cavitada estaria preconizada uma restauração. É importante salientar que 92,05% das lesões inativas que não necessitam ser restauradas representam história passada de cárie, não podendo ser incluídas no cálculo que irá planejar o tratamento desta população. O decréscimo da prevalência de cárie na maior parte do mundo exige um critério de diagnóstico mais sensível. O exame deve permitir a identificação das diversas instâncias da doença, para que se possa atuar prontamente e para que o critério indicativo de restauração seja correto⁹.

Um grande número de lesões de cárie concentrou-se em poucos indivíduos (Gráfico 1). Somente 14,4% da amostra é responsável por 51,2% da experiência de cárie, enquanto 48,8% do restante da experiência de cárie corresponde a mais de 80% da amostra. Esta informação é importante para o planejamento em saúde pública, possibilitando uma alocação de recursos direcionada à parcela da população mais necessitada¹⁶.

Os primeiros molares, seguidos pelos segundos, foram os dentes mais atingidos pela cárie havendo uma maior prevalência na arcada inferior (Gráfico 3), confirmando dados de diversos levantamentos epidemiológicos^{11,12,14,17,22}. As lesões concentram-se nas superfícies oclusais. Nos primeiros molares, 69,9% das superfícies oclusais eram hígidas, as outras apresentam, na sua maioria, história passada de doença. A atividade cariogênica, neste situ, inicia-se no período de erupção. Neste período, ocorre uma retenção maior de biofilme dentário, sendo sua remoção dificultada, prolongando-se esta situação até os dentes entrarem em oclusão, ao redor dos 8 anos de idade, quando o acúmulo de placa torna-se menor². Isto justifica o fato da grande ocorrência de pequenas cavidades inativas e a quase inexistência de lesões não cavitadas ativas, na idade de 12 anos. Na superfície oclusal do segundo molar, ocorre este mesmo processo. No momento do exame, observou-se um grande número de lesões não cavitadas ativas, provavelmente devido ao fato de, nesta idade, estes não estarem completamente erupcionados (Tabela 1). KUZMINA; EKSTRAND¹¹ observaram que 70% da experiência de cárie das crianças de 12 anos concentrou-se no primeiro molar, sendo o segundo molar o segundo dente mais atingido. Os autores discutem que o longo período de erupção que caracteriza os molares faz com que estes sejam mais sujeitos ao ataque cariogênico. Isso não acontece com os pré-molares, que, apesar de terem a superfície oclusal com a anatomia semelhante aos molares, têm um curto período de erupção. Este fato pode explicar a baixa prevalência de cárie observada nos pré-molares (Gráfico 3).

O sangramento gengival foi bastante prevalente, estando presente na quase totalidade das crianças examinadas (97,4%), o que está de acordo com outros estudos¹¹. O ISG por criança, porém, não foi alto: 35,3% das crianças apresentaram ISG £ 10%. A média do ISG encontrada foi de 19,76%, havendo grande variabilidade. É essencial a inclusão da coleta do ISG nos estudos epidemiológicos, objetivando a incorporação de medidas relacionadas ao seu controle.

Observa-se um aumento na prevalência de fluorose na última década^3,4,7,10. Em Porto Alegre, entre 1987 e 1997, a prevalência de fluorose em crianças de 8-9 anos de idade passou de 7,7% para 33%¹⁸. O presente estudo mostrou alta prevalência de crianças com este agravo (52,9%). Entretanto, a severidade foi baixa: 93% dos examinados apresentam ITF 0 e ITF 1 e somente 7% tem ITF 2 e ITF 3. Os dentes mais atingidos foram os pré-molares e os segundos molares²⁰, provavelmente, por estes dentes apresentarem um período de maturação mais longo, ficando expostos ao risco da fluorose por um período maior de tempo. O grau de severidade da fluorose encontrada não significa problema de saúde pública, mesmo a pequena prevalência de ITF 3 não é percebida pela maioria das pessoas. Como a fluorose, salvo nos casos mais graves, é um problema cosmético, quando o paciente não a percebe, qualquer tratamento torna-se desnecessário.

O presente estudo demonstrou que os escolares de 12 anos de Porto Alegre têm a experiência de cárie baixa. Mais da metade desta experiência concentra-se em 14,4% da amostra. A mesma polarização é observada em relação ao sangramento gengival. Esta pequena parcela de indivíduos necessita de tratamento diferenciado para o controle destas doenças. O restante da população deve ter acesso a medidas de impacto populacional. Em relação à fluorose, observa-se que o somatório do uso de compostos fluoretados não tem tornado este agravo um problema de saúde pública.

AGRADECIMENTOS

Aos alunos de iniciação científica da UFRGS: Alessandra da Silva, Adriane Afonso, Karina Bernhard e Pablo Wüst, ao estatístico Sérgio Kato, à Dra. Mariza Favarini, Coordenadora da Política de Saúde Bucal da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre.

Recebido para publicação em 16/08/00

Enviado para reformulação em 14/02/01

Aceito para publicação em 27/03/01

Datas de Publicação

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