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Evolução dos doentes com citologia oncótica alterada e colposcopia anal normal

Outcome of patients with anal oncotic cytology alterations and normal anal colposcopy

Resumos

A citologia anal vem sendo usada para rastreamento do carcinoma anal e suas lesões precursoras nas populações de risco. Quando o raspado do canal anal mostra alterações citológicas está indicada o exame com colposcópio e ácido acético para identificar e realizar biópsia para confirmar o achado. Poucos estudos mostram o seguimento dos doentes tratados de condilomas acuminados perianais. Temos usado os métodos em associação e encontrado lesões subclínicas em metade dos doentes, cujo exame proctológico não revelava doença HPV induzida. Essas lesões são tratadas com tópicos. Entretanto, algumas citologias estavam alteradas e a colposcopia anal não revelou doença HPV induzida. O objetivo deste estudo foi observar o comportamento dessas lesões no seguimento semestral, durante 12 meses, e avaliar se a periodicidade da reavaliação foi suficiente para evitar o aparecimento das lesões de alto grau ou superior. Encontramos 58 (21%) entre 273 doentes nessas condições. As reavaliações de 22 deles após um ano mostraram que as colposcopias permaneceram normais em 17 (74%), sendo que em cinco (22%) a citologia voltou aos padrões normais e 12 (52%) persistiram com alterações. Os outros seis (26%) desenvolveram lesões clínicas ou subclínicas provocadas pelo HPV. As contagens de linfócitos T CD4 dos doentes HIV-positivos foram inferiores nos doentes cujas lesões progrediram. Os resultados permitiram concluir que as alterações podem progredir ou regredir neste grupo distinto de doentes, sendo relacionada à imunidade, e que o intervalo de seis meses é suficiente para cada reavaliação.

neoplasias do ânus; infecção por papilomavírus; carcinoma de células escamosas


Anal cytology has been used for screening the anal carcinoma and its precursors in risk populations. When anal canal smear shows cytological alterations, examination with colposcope and acetic acid is indicated to identify and perform biopsy to confirm the finding. Few studies show the follow-up of patients treated with anal HPV induced lesions. We are using both methods in association and subclinical lesions have been found in 50% of patients, whose proctological examinations are free from HPV lesions. However, some smears have cytological alterations, despite anal colposcopy being normal. The aim of this study was to observe these lesions' behavior in a six-month follow-up, during a year, and to assess whether this periodicity of re-evaluations was enough to avoid high grade or superior lesions. We have found 58 (21%) among 273 patients with these parameters. One year re-evaluations of 22 of the patients showed that anal colposcopies remained normal in 17 (74%). In five (22%), the cytology returned to normality and in 12 (52%), the same abnormality was seen. The other six patients (26%) developed clinical or subclinical HPV induced lesions. T CD4+ lymphocytes counts of HIV-positive patients were inferior in those whose lesions progressed. These results permitted us to conclude that cytological alterations can progress or clear in these patients, and they have close relationship with the immunity, and the six-month interval is enough to each re-evaluation.

anus neoplasms; papillomavirus infections; carcinoma, squamous cells


ARTIGOS ORIGINAIS

Evolução dos doentes com citologia oncótica alterada e colposcopia anal normal

Outcome of patients with anal oncotic cytology alterations and normal anal colposcopy

Sidney Roberto NadalI; Edenilson Eduardo CaloreII; Thiago da Silveira ManzioneIII; Stênnio Pablo MachadoIV; Carmen Ruth ManzioneV; Victor Edmond SeidVI; Sérgio Henrique Couto HortaVII

ITitular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia

IIProfessor Livre-Docente de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Médico Patologista do Instituto de Infectologia Emílio Ribas

IIITitular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia

IVAssociado da Sociedade Brasileira de Coloproctologia

VTitular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia

VITitular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia

VIITitular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia

Endereço para correspondência Endereço para correspondência: Sidney Roberto Nadal Rua Mateus Grou, 130 CEP: 05415-040 - São Paulo (SP), Brasil E-mail: srnadal@terra.com.br

RESUMO

A citologia anal vem sendo usada para rastreamento do carcinoma anal e suas lesões precursoras nas populações de risco. Quando o raspado do canal anal mostra alterações citológicas está indicada o exame com colposcópio e ácido acético para identificar e realizar biópsia para confirmar o achado. Poucos estudos mostram o seguimento dos doentes tratados de condilomas acuminados perianais. Temos usado os métodos em associação e encontrado lesões subclínicas em metade dos doentes, cujo exame proctológico não revelava doença HPV induzida. Essas lesões são tratadas com tópicos. Entretanto, algumas citologias estavam alteradas e a colposcopia anal não revelou doença HPV induzida. O objetivo deste estudo foi observar o comportamento dessas lesões no seguimento semestral, durante 12 meses, e avaliar se a periodicidade da reavaliação foi suficiente para evitar o aparecimento das lesões de alto grau ou superior. Encontramos 58 (21%) entre 273 doentes nessas condições. As reavaliações de 22 deles após um ano mostraram que as colposcopias permaneceram normais em 17 (74%), sendo que em cinco (22%) a citologia voltou aos padrões normais e 12 (52%) persistiram com alterações. Os outros seis (26%) desenvolveram lesões clínicas ou subclínicas provocadas pelo HPV. As contagens de linfócitos T CD4 dos doentes HIV-positivos foram inferiores nos doentes cujas lesões progrediram. Os resultados permitiram concluir que as alterações podem progredir ou regredir neste grupo distinto de doentes, sendo relacionada à imunidade, e que o intervalo de seis meses é suficiente para cada reavaliação.

Palavras-chave:.neoplasias do ânus; infecção por papilomavírus; carcinoma de células escamosas.

ABSTRACT

Anal cytology has been used for screening the anal carcinoma and its precursors in risk populations. When anal canal smear shows cytological alterations, examination with colposcope and acetic acid is indicated to identify and perform biopsy to confirm the finding. Few studies show the follow-up of patients treated with anal HPV induced lesions. We are using both methods in association and subclinical lesions have been found in 50% of patients, whose proctological examinations are free from HPV lesions. However, some smears have cytological alterations, despite anal colposcopy being normal. The aim of this study was to observe these lesions' behavior in a six-month follow-up, during a year, and to assess whether this periodicity of re-evaluations was enough to avoid high grade or superior lesions. We have found 58 (21%) among 273 patients with these parameters. One year re-evaluations of 22 of the patients showed that anal colposcopies remained normal in 17 (74%). In five (22%), the cytology returned to normality and in 12 (52%), the same abnormality was seen. The other six patients (26%) developed clinical or subclinical HPV induced lesions. T CD4+ lymphocytes counts of HIV-positive patients were inferior in those whose lesions progressed. These results permitted us to conclude that cytological alterations can progress or clear in these patients, and they have close relationship with the immunity, and the six-month interval is enough to each re-evaluation.

Keywords: anus neoplasms; papillomavirus infections; carcinoma, squamous cells.

INTRODUÇÃO

O papilomavírus humano (HPV) é o mais comum dos agentes etiológicos sexualmente transmissíveis, provocando doenças na região perianal1. Embora a maioria das infecções pelo HPV não apresente manifestação clínica, 10% dos doentes desenvolverão verrugas, papilomas ou displasias2. Além disso, é descrita a possibilidade de progressão das displasias, ou neoplasias intraepiteliais anais (NIA), para carcinoma invasivo3, e a maioria ocorreria na zona de transição do canal anal4.

Outra característica das lesões HPV induzidas é a elevada incidência de recidivas. Revisando a literatura, encontramos índices entre 10 e 88%, dependendo do tratamento instituído5-10. Entretanto, é difícil diferenciar dos casos de reinfecção6,10. Há os que associaram as recidivas à presença da infecção latente pelo HPV no epitélio aparentemente normal11. Daí, a importância do seguimento por longo prazo e da pesquisa de meios terapêuticos para reduzir essa ocorrência.

A possibilidade de detecção das lesões precursoras indica que programas padronizados de rastreamento para a prevenção do câncer anal e protocolos de tratamento para NIA, em doentes de risco, deveriam ser instituídos12,13. Os esfregaços anais para citologia vêm sendo realizados9-11,14,15,com eficácia semelhante à das coletas cervicais16, e com sensibilidade oscilando entre 42 e 98% e especificidade variando de 38 a 96%, quando os resultados foram comparados com os da histologia10,16,17.A maioria dos autores indica a colposcopia anal para identificar os locais mais apropriados para biópsias, quando a citologia mostra-se alterada11,14,18-20, e muitos outros recomendam-na como método de rastreamento para populações de alto risco ao carcinoma anal e seguimento após o tratamento das lesões provocadas pelo HPV21-24.

Temos utilizado os dois métodos para seguimento após o tratamento das lesões anais HPV induzidas. Neste caso, indicamos os exames 30 dias após o término do tratamento, quando não observamos doença visível, tempo suficiente para que haja cicatrização das feridas, evitando que sejam confundidas com aquelas de origem viral24.A colposcopia anal pode revelar lesões subclínicas na margem e no canal anal, e estas serão tratadas com substâncias tópicas. Posteriormente, repetimos esses métodos de diagnósticos para reavaliação. Entretanto, em alguns doentes, o exame com o colposcópio não revela lesão HPV induzida, mas a citologia do canal anal mostra-se diferente do normal, sugerindo que a doença não está completamente controlada. Não há o que tratar, nem sabemos onde realizar a biópsia dirigida para confirmar o achado. A literatura não faz referência a este fato.

O objetivo deste estudo é mostrar a evolução desses doentes com colposcopia normal e citologia alterada, na tentativa de padronizar a conduta mais adequada.

MÉTODOS

Caracterização da amostra

São 273 doentes com condilomas acuminados perianais tratados, submetidos aos exames de colposcopia anal e citologia oncótica do canal anal para seguimento, quando não havia lesões visíveis 30 dias após o término do tratamento. Quanto à infecção pelo HIV, 197 são soropositivos (189 homens e 8 mulheres) e 76 são soronegativos (38 homens e 38 mulheres). Entre os primeiros, a média etária foi 42 anos e entre os últimos foi de 28 anos.

Citologia oncótica anal

Na ausência de lesões clínicas, procedemos à retirada de material do canal anal para esfregaço, com escova, que introduzimos até 4 cm da borda anal, com movimentos de rotação21. Esfregamos a escova em lâminas de vidro, fazendo movimentos de rotação e em zigue-zague para que toda a área seja preenchida e todo o material possa entrar em contato com o vidro21. Em seguida, colhemos nova amostra, da mesma maneira. Posteriormente, acomodamos as lâminas em recipiente plástico apropriado com álcool etílico a 70% para fixação.

A coloração pela hematoxilina e eosina pode mostrar lesões intraepiteliais escamosas (SIL), que podem ser de alto (HSIL) ou de baixo grau (LSIL), conforme a quantidade de cromatina e o tamanho dos núcleos das células acometidas. Outro aspecto eventualmente observado é chamado de ASCUS, que é a sigla em inglês para células escamosas atípicas de significado indeterminado. Significa que as anormalidades encontradas são leves e de natureza incerta.

Colposcopia anal (anuscopia de alta resolução)

Na sequência das coletas, borrifamos ácido acético a 3% no períneo e na pele perianal e avaliamos a região após um a dois minutos, procurando pelas áreas acetobrancas, com o colposcópio convencional. Caso seja necessário e para diferenciar das alterações cicatriciais, pincelamos com azul de toluidina a 1% que cora as áreas doentes. A seguir, introduzimos o anuscópio descartável, localizando-o de maneira a expor a linha pectínea e a zona de transformação do canal anal. Aplicamos o ácido acético a 3%, nesta região, com haste flexível e ponta coberta com algodão. Após a leitura, utilizamos solução iodada que cora o epitélio em castanho. As lesões HPV induzidas, como não contêm glicogênio, coram-se com menos intensidade. Colhemos biópsias exclusivamente dos locais revelados pelos corantes para avaliar o grau de NIA e/ou a presença do carcinoma.

As áreas acetobrancas podem ter aspectos pontilhados em mosaico, alterações vasculares e verrucosos (Figuras 1 a 4) Entretanto, somente o exame histológico pode certificar se a lesão observada pode ser NIA e qual o seu grau.


As lesões clínicas e as subclínicas observadas foram tratadas com substâncias tópicas. Decorrentes 30 dias do término deste tratamento e na ausência de lesões clínicas, repetimos os exames. Quando observamos colposcopia anal normal e as alterações citológicas, optamos por repetir os exames em seis meses e orientamos os doentes a retornarem ao ambulatório caso percebessem alguma alteração anorretal.

Utilizamos o método do qui-quadrado e o teste exato de Fischer para análise estatística dos resultados, com nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Dos 273 doentes seguidos desta maneira, 58 (21%) tiveram avaliações normais pela colposcopia anal, porém, o raspado do canal anal retirado para avaliação citológica se revelou diferente do normal. Nenhum dos doentes retornou ao serviço queixando-se de verrugas anais. Após 12 meses e seguimento semestral, as colposcopias permaneceram normais em 17 (74%), sendo que em cinco deles (22%) a citologia voltou aos padrões normais e 12 (52%) persistiram com alterações. Os outros seis (26%) desenvolveram lesões clínicas ou subclínicas provocadas pelo HPV. Eram 19 positivos para o HIV e quatro soronegativos, sendo que nenhum destes últimos evoluiu com lesões clínicas ou subclínicas HPV induzidas. A comparação entre os dois grupos pelo teste do qui-quadrado não mostrou diferença significante (p=0,218).

A contagem média dos linfócitos T CD4+, na época da primeira avaliação, dos doentes cujas citologias se tornaram normais, foi de 568,3/mm3 (dp=225,85), a dos que mantiveram a citologia alterada foi de 568,7/mm3 (dp=328,38), enquanto que a dos que evoluíram com lesões clínicas ou subclínicas detectáveis pela colposcopia anal e/ou exame proctológico foi de 246,16/mm3 (dp=139,71), fato que é estatisticamente inferior às dos demais grupos (p=0,04) quando comparados com aqueles cujas citologias se mantiveram alteradas e p=0,031 para os que a citologia se normalizou.

DISCUSSÃO

Não há consenso a respeito da melhor forma de seguimento dos doentes tratados25. Utilizamos e sugerimos a padronização dos métodos da colposcopia anal e da citologia oncótica anal, como descrita, para que todos possam realizar os exames da mesma maneira e uniformizar o atendimento, visando prevenir as recidivas, o carcinoma anal e seus precursores.

Optamos pela associação da citologia ao exame com colposcópio e ácido acético, pois, em estudo anterior, notamos que a incidência das recidivas clínicas em 12 meses diminuiu de 51 para 22%, embora aumentasse, de 51% para 77%, a detecção das lesões HPV subclínicas perianais nos doentes tratados e que acreditávamos estarem livres da doença26. Todavia, todos estavam assintomáticos, sem perceber as lesões, mesmo que clínicas, provavelmente pelo tamanho diminuto. Encontrar doenças clínicas ou subclínicas possibilita o tratamento. Entretanto, quando apenas o exame citológico do esfregaço mostra alteração, torna-se impossível definir alguma forma de tratamento, pois, não sabermos onde estão as lesões e não consideramos correta a aplicação de tópicos ou a ressecção cirúrgica de áreas aleatórias. Pensamos que o canal anal possa ser reservatório da infecção e que num momento propício, geralmente causado pela queda da imunidade, as doenças provocadas por esse vírus possam reaparecer. Por outro lado, o colposcópio não consegue visibilizar o interior das criptas. Caso haja infecção remanescente neste local, não será detectada pelo método, mas, células com os padrões de SIL que se desprenderam podem ser captadas durante o raspado, alterando a citologia.

Não há protocolo universalmente aceito que defina qual o período para repetir a colposcopia anal e a citologia anal. Temos utilizado seis meses até que três avaliações consecutivas estejam negativas, após passarem a anuais nos doentes com risco aumentado para recidivas ou carcinoma. Esta conduta foi baseada no fato de que em até 18 meses ocorre a maioria das recidivas27. Na literatura, há autores que citaram desde intervalos de três meses, no primeiro ano28,e de seis meses13 para seguimento, até exames anuais para rastreamento29.

Resolvemos o mesmo intervalo de seis meses para reavaliar esse grupo distinto de doentes. Após três exames consecutivos, notamos que as lesões citológicas permaneceram inalteradas em metade do grupo e desapareceram nos outros 22%. Quando avaliamos as médias dos linfócitos T CD4+ séricos, não observamos diferenças. Entretanto, a média daqueles que desenvolveram doença clínica ou subclínica durante o seguimento foi estatisticamente inferior, sugerindo influência da imunidade na evolução da doença. Não encontramos citação sobre este assunto na literatura consultada, entretanto, alguns autores citaram que as recidivas são mais frequentes entre aqueles com as contagens mais baixas de linfócitos T CD430,31. Necessitamos aumentar este grupo de doentes para obter resultados mais fidedignos, porém, a casuística atual permite definir o período de seis meses como suficiente para reavaliação, pelo fato das lesões que evoluíram apresentarem pouca gravidade, bem como ausência de sintomas. Todavia, há autores que sugerem que a colposcopia anal seja repetida pela possibilidade de que a NIA de alto grau não tenha sido identificada25.

CONCLUSÃO

Os resultados obtidos nas condições de execução do presente estudo permitiram concluir que os doentes com colposcopia anal normal e citologia alterada, no seguimento pós-tratamento dos portadores dos condilomas perianais, podem evoluir tanto para normalização dos achados citológicos como evoluir para lesões clínicas e subclínicas, estas ocorrendo naqueles com menor contagem sérica dos linfócitos T CD4+. O intervalo de seis meses entre as avaliações foi suficiente.

Recebido em: 31/05/2010

Aprovado em: 14/04/2011

Trabalho realizado pelas Equipes Técnicas de Proctologia e de Anatomia Patológica do Instituto de Infectologia Emilio Ribas - São Paulo (SP), Brasil.

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  • Endereço para correspondência:

    Sidney Roberto Nadal
    Rua Mateus Grou, 130
    CEP: 05415-040 - São Paulo (SP), Brasil
    E-mail:
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      08 Ago 2011
    • Data do Fascículo
      Mar 2011

    Histórico

    • Recebido
      31 Maio 2010
    • Aceito
      14 Abr 2011
    Cidade Editora Científica Ltda Av . Marechal Câmara, 160- sala 916 - Ed Orly - 20020-080 - Rio de Janeiro - Rj , Tel 2240 8927 , Fax 21 22205803 - Rio de Janeiro - RJ - Brazil
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