Resumos

ARTIGO CIENTÍFICO

Bloqueio do nervo isquiático por abordagem posterior simplificada no ponto médio do sulco glúteo-femoral: Estudo com diferentes volumes de lidocaína a 1%^* * Recebido do Serviço de Anestesiologia (CET/SBA) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia (FM-UFU), Uberlândia, MG.

Bloqueo del nervio isquiático por abordaje posterior simplificado en el punto medio del surco glúteo-femoral: Estudio con diferentes volúmenes de lidocaína a 1%

Neuber Martins Fonseca, TSA^I; Beatriz Lemos Mandim, TSA^II; Roberto Araújo Ruzi, TSA^II; Fabiana Rosa Tavares^III

^IProfessor Doutor da Disciplina de Anestesiologia e Responsável pelo CET/SBA da FM-UFU. Membro da Comissão de Normas Técnicas Segurança em Anestesiologia/SBA

^IICo-responsável pelo CET/SBA da FM-UFU

^IIIAnestesiologista do Serviço de Anestesiologia (SEANE) do HCFM-UFU

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência: Dr. Neuber Martins Fonseca Rua Antônio Luiz Bastos, 300 Altamira 38411-116 Uberlândia, MG E-mail: neuber@triang.com.br

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O bloqueio do nervo isquiático por via subglútea foi descrito com sucesso em estudo anterior, sendo mais uma opção entre as várias abordagens possíveis. O nervo isquiático torna-se superficial na borda inferior do músculo glúteo máximo, permitindo seu acesso com fácil localização, pouco desconforto e baixo risco de punção acidental de grandes vasos. O objetivo deste estudo foi avaliar o bloqueio do nervo isquiático por esta abordagem simplificada com diferentes volumes de lidocaína a 1%.

MÉTODO: Foram estudados 40 pacientes com intervenções cirúrgicas na perna ou no pé distribuídos em dois grupos. Após monitorização, eles foram posicionados em decúbito ventral e realizado bloqueio no ponto médio do sulco glúteo-femoral, com auxílio de neuroestimulador e agulha de 5 cm eletricamente isolada, utilizando 300 mg (G1) ou 200 mg (G2) de lidocaína a 1% sem adrenalina.

RESULTADOS: Obteve-se anestesia adequada em todos os casos com o volume e a concentração usados. O tempo de execução do bloqueio foi de 8,6 ± 5,7 min (G1) e 5,6 ± 5,7 min (G2). A latência foi de 5,98 ± 1,4 min (G1) e 6,7 ± 2,9 min (G2). A duração sensitiva e motora do bloqueio foi de 243 ± 37 min e 152 ± 30 min (G1) e 235 ± 39 min e 149 ± 59 min (G2), respectivamente. Não foram observadas diferenças estatísticas significativas entre os grupos estudados.

CONCLUSÕES: Essa abordagem é eficaz e de fácil execução, podendo a dose total de anestésico ser reduzida sem comprometimento da qualidade.

Unitermos: ANATOMIA: nervo isquiático; ANESTESIA, Regional; ANESTÉSICOS, Local: lidocaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio do nervo isquiático.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bloqueo del nervio isquiático por vía subglútea fue descrito con éxito en estudio anterior, siendo una opción más entre los varios abordajes posibles. El nervio isquiático se hace superficial en el borde inferior del músculo glúteo máximo, permitiendo su acceso con fácil ubicación, poca incomodidad y bajo riesgo de punción accidental de grandes vasos. El objetivo de este estudio fue el de evaluar el bloqueo del nervio isquiático por este abordaje simplificado con diferentes volúmenes de lidocaína a 1%.

MÉTODO: Se estudiaron 40 pacientes con intervenciones quirúrgicas en la pierna o en el pie, distribuidos en dos grupos. Después de la monitorización, fueron colocados en decúbito ventral y realizado el bloqueo en el punto medio del surco glúteo-femoral, con auxilio de neuroestimulador y aguja de 5 cm, eléctricamente aislada, utilizando 300 mg (G1) o 200 mg (G2) de lidocaína a 1% sin adrenalina.

RESULTADOS: Se obtuvo anestesia adecuada en todos los casos con el volumen y la concentración utilizados. El tiempo de ejecución del bloqueo fue de 8,6 ± 5,7 min (G1) y 5,6 ± 5,7 min (G2). La latencia fue de 5,98 ± 1,4 min (G1) y 6,7 ± 2,9 min (G2). La duración sensitiva y motora del bloqueo fue de 243 ± 37 min y 152 ± 30 min (G1) y 235 ± 39 min y 149 ± 59 min (G2), respectivamente. No se observaron diferencias estadísticas significativas entre los grupos estudiados.

CONCLUSIONES: Ese abordaje es eficaz y de fácil ejecución, pudiendo la dosis total de anestésico ser reducida sin el comprometimiento de la calidad.

INTRODUÇÃO

Para que os bloqueios de nervos periféricos sejam procedimentos de rotina na prática clínica anestésica, algumas condições são necessárias, como serem práticas e simples de realizar, com fácil identificação dos pontos de referência, e não serem desconfortáveis para o paciente, promovendo anestesia adequada ao procedimento cirúrgico proposto. Apesar das várias propostas com diferentes vias de acesso para o bloqueio do nervo isquiático ^1-8, ele tem sido pouco realizado, por falta de adequado treinamento ou dificuldades técnicas ^9-11. Outro fator limitante para a aplicação prática desse bloqueio é a falta de padronização para via de acesso e a queixa de desconforto pelo paciente em muitas das técnicas propostas. Algumas limitações de aceitação relacionam-se com a dificuldade de identificação dos pontos de demarcação (sobretudo em pacientes obesos), enquanto outras, a dificuldades técnicas para realizar o bloqueio, por utilizar agulhas longas e que devem atravessar uma densa musculatura, como o glúteo, antes de atingir o ponto necessário ao bloqueio. Outras exigem injeções múltiplas, com o bloqueio dos nervos tibial e fibular na fossa poplítea.

Recentes estudos ^12,13 propõem simplificação da técnica do bloqueio do nervo isquiático por método de injeção única, agulha curta e eletricamente isolada, por abordagem posterior no ponto médio do sulco glúteo-femoral, identificando o nervo com auxílio de estimulador de nervo periférico. Esta considera a anatomia do nervo isquiático que emerge do plexo sacral, formado pelas raízes ventrais de L₄ a S₃, saindo da pelve através do forâmen isquiático maior, passando abaixo do músculo piriforme, descendo entre o trocânter maior do fêmur e a tuberosidade isquiática, e ao longo do dorso da coxa, anterior aos músculos bíceps femoral e semitendinoso, dirigindo-se para a fossa poplítea, onde se dividem em dois grandes ramos denominados nervos tibial e fibular comum. Essa disposição anatômica permite seu acesso por diferentes vias, do espaço parassacral à fossa poplítea.

A anestesia regional de membros inferiores tornar-se-á rotina, como pode ser observado atualmente com a anestesia do neuroeixo, quando as vantagens forem bem estabelecidas, sobretudo com redução dos efeitos adversos. Este fato foi observado por Fonseca e col. ¹², quando obtiveram bons resultados ao utilizar a técnica em pacientes com alterações cardiorrespiratórias sem aumento da morbimortalidade.

Por essa técnica, com abordagem simplificada no ponto médio do sulco glúteo-femoral, observa-se vantagem relacionada com a facilidade de identificação do ponto de referência, em contraposição à proposta de di Benedetto e col. ⁸, que adotaram referências ósseas como o grande trocânter e a tuberosidade isquiática, desconsiderando o biotipo individual. Outra vantagem da técnica é o baixo risco de acidente vascular e impossibilidade de raquianestesia total ou peridural, como ocorre com o acesso proposto por Mansour e Bennetts ¹⁴.

O grande diâmetro do nervo isquiático no nível do sulco glúteo-femoral poderia tornar a latência do bloqueio menos previsível que a de outros bloqueios periféricos. Essa possibilidade não se confirmou no estudo de Fonseca e col. ¹², que mostraram latência relativamente menor que outros estudos com outras vias de acesso e diferentes anestésicos ^7,8,15-18.

O espaço intermuscular no qual o nervo isquiático encontra-se no sulco glúteo-femoral é pequeno e envolvido por reduzida quantidade de tecido conjuntivo. Esta característica pode favorecer a impregnação do feixe nervoso pelo anestésico local. Assim, é possível pressupor que ele seja facilmente bloqueado com baixas doses e concentrações de anestésicos, diminuindo ainda mais a possibilidade de intoxicação anestésica, já descrita na realização do bloqueio do nervo isquiático ^19,20.

O objetivo deste estudo foi avaliar o bloqueio do nervo isquiático pela abordagem simplificada descrita por Fonseca e col. ¹², investigando o comportamento com diferentes volumes de lidocaína a 1%.

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia e consentimento esclarecido dos pacientes, foram estudados de forma aleatória 40 pacientes, de ambos os sexos, estado físico ASA I a IV, com idade entre 21 e 82 anos, peso de 50 a 90 kg, programados para serem anestesiados com a abordagem posterior do bloqueio do nervo isquiático e com intervenções cirúrgicas envolvendo a perna ou o pé. Foram distribuídos em dois grupos de igual número. O grupo 1 (G1) utilizou 30 mL de lidocaína a 1% sem adrenalina (300 mg) e o grupo 2 (G2) 20 mL de lidocaína a 1% sem adrenalina (200 mg). Foram excluídos do estudo os pacientes com contra-indicação à anestesia regional, portadores de doença psiquiátrica ou com história de abuso de drogas.

Antes do bloqueio anestésico, foi estabelecido acesso venoso com cateter 18G na veia do antebraço e infusão de solução de Ringer com lactato. Os pacientes foram monitorizados com eletrocardiograma contínuo na derivação D_II ou CM5, saturação periférica de oxigênio da oxiemoglobina (SpO₂), controle automático da pressão arterial pelo método oscilométrico durante a realização do bloqueio e no peri-operatório. O bloqueio foi realizado após sedação com 1 a 3 mg de midazolam por via venosa. Dose adicional de midazolam e fentanil na relação de 1 mg e 50 µg, respectivamente, foi preparada para ser administrada ao paciente que se queixasse de desconforto ou necessitasse alívio complementar da ansiedade.

Para a realização do bloqueio todos os pacientes foram posicionados em decúbito ventral. Os critérios anatômicos considerados para realização do procedimento foram os propostos por Fonseca e col. ¹². A punção foi realizada no sulco glúteo-femoral. O ponto médio desse sulco foi adotado como local de referência para a introdução da agulha. Após anti-sepsia e anestesia da pele e do tecido subcutâneo com lidocaína a 1% sem vasoconstritor (20 mg) introduziu-se agulha com bisel curto de 5 cm de comprimento e eletricamente isolada por teflon (Stimuplex A 50®, B.Braun) conectada a estimulador de nervo periférico (TOF- WATCH®), introduzida de forma perpendicular à pele. A agulha foi introduzida gradativamente com objetivo de atingir o nervo isquiático, localizado anteriormente ao músculo semitendinoso, passando pelo sulco delimitado pelos músculos semitendinoso, inserção do glúteo máximo e vasto lateral. O estímulo elétrico aplicado foi inicialmente ajustado com freqüência de 1 Hz e corrente de 1 mA. A uma profundidade de 3 a 5 cm houve resposta de estímulo do componente tibial do nervo isquiático (inversão do pé e flexão plantar) ou do nervo fibular comum (dorsoflexão ou eversão do pé). Como a movimentação do pé representava resposta motora ao estímulo elétrico, a corrente foi reduzida a 0,5 mA. Caso o movimento desaparecesse, a posição da agulha era ajustada para manter resposta muscular com baixa corrente (< 0,5 mA), e esse foi considerado o ponto ideal para a injeção do anestésico local programado para o grupo. O bloqueio foi realizado sem pesquisa de parestesia e a dose total programada administrada somente após dose-teste de 2 mL da solução anestésica, para afastar a possibilidade de injeção anestésica intraneural (dor aguda concomitante à injeção anestésica). A cada 5 mL injetados foi feita aspiração do êmbolo da seringa para confirmar que a agulha encontrava-se na região extravascular .

Todos os bloqueios foram realizados pelos autores. Nos procedimentos cirúrgicos em que havia indicação, foi realizado também bloqueio do nervo safeno (ramo sensitivo do nervo femoral). O nervo safeno foi abordado na altura do joelho e injetados 3 mL de lidocaína a 1% (30 mg).

O paciente foi considerado como preparado para o procedimento cirúrgico quando apresentasse completa perda da sensação dolorosa à picada de agulha na distribuição dos nervos tibial e fibular, assegurada pela incapacidade de movimentação efetiva do tornozelo e pé.

Um observador independente, não envolvido com a realização do bloqueio, observou o tempo entre a introdução da agulha na pele e a resposta motora apropriada ao estímulo elétrico (tempo de realização do bloqueio), o tempo entre o final da administração do anestésico e o momento considerado apto para o procedimento cirúrgico (latência), o número de reposicionamentos da agulha necessários à resposta motora desejada, e a profundidade na qual a resposta ao estímulo elétrico ocorreu. A necessidade de analgesia ou sedação complementar foi anotada pelo mesmo observador independente.

Após o bloqueio, foi solicitado aos pacientes que avaliassem o desconforto durante o procedimento, usando uma escala de 3 pontos (1 = sem dor; 2 = dor moderada; 3 = extremamente doloroso). Em todos os casos a intervenção cirúrgica foi conduzida sem necessidade complementar de anestesia. O bloqueio sensitivo foi verificado por aplicação de gelo no dorso (nervo fibular comum) e na região plantar do pé (nervo tibial), sendo considerado como completo quando o frio não era sentido. O bloqueio motor foi investigado solicitando-se ao paciente a realização de movimento de flexão dorsal e plantar do pé, e considerado como completo quando não ocorria movimento. A duração dos bloqueios motor e sensitivo foi definida como o período entre a injeção do anestésico e a recuperação das funções motora e sensitiva. A satisfação do paciente com a técnica anestésica foi avaliada 24 horas após o término do procedimento, por meio de uma escala de 2 pontos: 1 = satisfeito – "se fosse operar novamente aceitaria o mesmo tipo de anestesia". 2 = insatisfeito – "se fosse operar novamente gostaria que fosse realizado outro tipo de anestesia".

O estudo estatístico para avaliar a freqüência de sucesso de bloqueio, sexo, estado físico (ASA) entre os grupos foi feito pelo teste Exato de Fisher ou teste do Qui-quadrado. Idade, peso, duração da intervenção cirúrgica, intensidade do estímulo elétrico e a quantidade de reposicionamentos da agulha para realizar o bloqueio foi avaliada pelo teste t de Student para análise de dados relativos a duas amostras que se apresentavam com escala intervalar ou de razão. O teste U de Mann-Whitney foi usado para comparar as latências sensitiva e motora entre os grupos. Em todos os testes, fixou-se em 5% o nível para rejeição da hipótese de nulidade.

RESULTADOS

Nos 40 pacientes que participaram do estudo, o nervo isquiático foi identificado com resposta a estímulo mínimo de 0,5 mA. Não foram observadas diferenças de estímulo nos ramos tibial e fibular comum do nervo isquiático, assim como não foi relatado desconforto para a realização do bloqueio, não sendo necessária complementação sedativa para realização do procedimento anestésico. As características dos pacientes são mostradas na tabela I. Nela não é observada diferença significativa entre os grupos estudados.

O estudo do comportamento anestésico ao bloqueio do nervo isquiático é apresentado nas tabelas II, ^III e ^IV. Observou-se diferença significativa na identificação do nervo isquiático no G2, não ocorrendo outro tipo de diferença entres os grupos estudados.

Não foi observada aspiração de sangue, parestesias, sinais clínicos de intoxicação anestésica durante ou após a realização da técnica para bloqueio do nervo isquiático. Não houve comprometimentos hemodinâmicos nem déficit sensitivo ou motor, após completa recuperação do bloqueio.

DISCUSSÃO

A investigação desenvolvida neste estudo visando diminuir a quantidade de anestésico, sem comprometer a qualidade do bloqueio do nervo isquiático pela via do subglúteo, mostrou resultados satisfatórios e promissores.

Significativa quantidade de pacientes avaliados eram portadores de vasculopatia periférica decorrente de complicações, sobretudo de diabete melito e, portanto, pacientes crônicos e de tratamento diversificado devido à multiplicidade de acometimento de órgãos. Apesar de o bloqueio do nervo isquiático ser pouco realizado na prática clínica, ele pode ser útil e a melhor opção em alguns pacientes, sobretudo naqueles com importante comprometimento do sistema cardiorrespiratório. A satisfação desses pacientes à realização do bloqueio foi gratificante pelo alívio do sofrimento, com recuperação rápida sem alteração dos parâmetros hemodinâmicos. Apesar deste trabalho não tê-la comparado com outras técnicas de bloqueio do nervo isquiático, essa observação corrobora com resultados de outros autores ^8,13,21.

O bloqueio de nervo periférico utilizando neuroestimulador permite a exata localização do fascículo nervoso sem necessidade de pesquisa de parestesia ²². A injeção única associada à estimulação periférica relaciona-se com maior índice de sucesso do bloqueio. Praticamente não existem falhas do bloqueio quando a injeção da solução é feita após a indução de contrações musculares com corrente elétrica menor ou igual a 0,5 mA, como já demonstrado em estudo anterior ¹² e confirmado neste, resultando na mesma qualidade de bloqueio mesmo com a redução do volume de anestésico local.

Alguns estudos afirmam que a técnica de múltiplas injeções é superior à da utilização do neuroestimulador ²² e contraditório pelo maior risco teórico de trauma neurológico provocado pela agulha. A possibilidade de lesão neurológica é praticamente inexistente quando se utiliza material apropriado ao bloqueio, como agulhas eletricamente isoladas, de bisel curto e conectadas à estimulador de nervos periféricos regulado de forma correta ^22,23. Contudo, estudos demonstraram que alguns pacientes podem apresentar sintomas nas primeiras três semanas, mesmo após recuperação total do bloqueio, e que a grande maioria passa despercebida por resolução espontânea do quadro, dentro de até dez semanas, confundido com outros diagnósticos ²³, visto que em geral os mecanismos são multifatoriais ²⁴. Assim sendo, seria prematura qualquer afirmação de menor risco de complicações neurológicas pela técnica estudada, pelo não acompanhamento dos pacientes e por não ter havido comparação com outras técnicas.

Tem sido referido como desconfortável e doloroso para o paciente o bloqueio do nervo isquiático por outras técnicas, sobretudo devido à passagem da espessa camada muscular que a agulha necessita atravessar para atingir regiões próximas ao nervo isquiático ²³. Os resultados deste estudo mostraram que a abordagem posterior pela via do sulco glúteo é efetiva para o bloqueio do nervo isquiático, sendo bem tolerada pelo paciente (^{Tabelas III} e ^IV).

O grande diâmetro do nervo isquiático pode tornar a latência do bloqueio menos previsível que a de outros bloqueios periféricos. Apesar desse efeito farmacológico ser influenciado pelas propriedades químicas do anestésico utilizado, como a concentração e o volume ¹¹, outras interferem, destacando-se o tipo de resposta motora obtida com o neuroestimulador ^22,23 ou a intensidade da corrente usada para estimular o nervo ^22-26. Nesta investigação, a latência entre os dois grupos não mostrou diferença significativa, mas foi relativamente menor que em estudos prévios que utilizaram outros anestésicos por diferentes vias, como a ropivacaína, cuja latência média foi de 10 a 25 minutos ^13,14 ou levobupivacaína ^8,13,22. Como esses fatores foram mantidos constantes no presente estudo, o volume não influenciou os resultados.

O nervo isquiático é formado por fibras de L₄ a S₃. Dois troncos nervosos separados, os nervos tibial e fibular comum, são envolvidos por uma bainha epineural, distintos desde sua origem no plexo sacral. Esses dois troncos deixam a pelve através do forâmen isquiático maior, tornando-se superficiais no final do músculo glúteo máximo. Dirigem-se, então, para a fossa poplítea, onde se dividem em dois grandes ramos, denominados nervos tibial e fibular comum. Há demonstração anatômica da continuidade da bainha de tecido conjuntivo que envolve os troncos nervosos que compõem o nervo isquiático até sua divisão na fossa poplítea ²⁷. Essa particularidade anatômica é fundamental para justificar a redução do volume anestésico proposto por este estudo, quando não seria necessária a difusão cefálica ou caudal do anestésico para o efetivo bloqueio, pois o pequeno espaço intermuscular no qual o nervo isquiático encontra-se na região subglútea, associado à pequena quantidade de tecido conjuntivo, pode favorecer a impregnação do feixe nervoso pelo anestésico local. É provável que essa também seja a razão da curta latência e ausência de necessidade de suplementação analgésica no peri-operatório, diferente do que é referido por outros autores ¹⁴.

Semelhante ao trabalho anterior ¹², não ocorreu anestesia da região correspondente ao nervo cutâneo posterior da coxa. A técnica apresenta vantagens substanciais, como facilidade de identificação do ponto de referência, baixo risco de lesão venosa e impossibilidade de complicações como raqui-total e peridural, descrita por Mansour e Bennetts ¹⁴.

Conclui-se, por meio dos resultados deste estudo prospectivo, que o nervo isquiático pode ser bloqueado pela via posterior, com menor volume de anestésico local do que aquele inicialmente proposto.

Apresentado em 19 de julho de 2005

Aceito para publicação 13 de fevereiro de 2006

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