Resumos

ARTIGO DIVERSO

Dilemas bioéticos na prática da anestesia^* * Recebido da Disciplina Bioética, conceito 10,0 (dez), do Curso de Pós-Graduação em Medicina e Saúde (CPgMS) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (FAMED - UFBa), dezembro/2000

Dilemas bioéticos en la práctica de la anestesia

José Abelardo Garcia de Meneses

Aluno especial da disciplina MED-733 "Bioética" do Curso de Pós-graduação em Medicina e Saúde da Faculdade de Medicina da UFBa; Diretor do Sindicato dos Médicos no Estado da Bahia - SINDIMED (1998-2001); Conselheiro do CFM (1994-1999); Conselheiro do CREMEB (1998-2003); Membro da Sociedade Brasileira de Bioética; Presidente da Comissão de Sindicância de Processo Administrativo/SBA (2000-2001); Membro da Comissão de Estatuto; Regulamentos e Regimentos/SBA (1996-1998/1999-2001)

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência: Dr. José Abelardo Garcia de Meneses R. Martins de Almeida, 60 - Jardim Apipema 40155-060 Salvador, BA E-mail: abelardo@e-net.com.br

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As relações da sociedade humana com o universo e a aplicação de novos conceitos éticos estudados por filósofos, fundamentalmente para acompanhar a evolução das ciências biomédicas, originaram a Bioética. O objetivo é tratar dos avanços nas relações humanas entre médicos e pacientes, propostos pelos princípios bioéticos em adição aos tradicionais princípios hipocráticos, aqui discutidos no particular da prática desta ciência fascinante a Anestesiologia. O presente trabalho visa estimular e aprofundar as discussões bioéticas na área da Anestesiologia.

CONTEÚDO: São discutidos os limites entre o ato médico benevolente e não-maleficente, indissociavelmente comprometido com o bem-estar do paciente, os benefícios da conduta médica paternalista, visando à preservação da saúde e da vida, e do outro lado, o respeito à autonomia do cidadão-doente, potencial paciente, e o seu direito ao consentimento livre, renovável, revogável e plenamente esclarecido para quaisquer atos médicos.

CONCLUSÕES: Com base no quanto é apresentado no presente trabalho o anestesiologista deve sempre decidir beneficentemente em defesa da saúde do indivíduo e da sacralidade da vida, entendendo os limites entre a autonomia do paciente e o direito do médico aplicar tratamento arbitrário à revelia da vontade daquele, em obediência aos princípios da beneficência e da não-maleficência, disponibilizando os benefícios da ciência médica (justiça) em favor da vida, posto que, em anestesia muitas vezes, há um limite incompreensivelmente tênue entre vida e morte.

Unitermos: ANESTESIOLOGIA; BIOÉTICA

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las relaciones de la sociedad humana con el universo y la aplicación de nuevos conceptos éticos estudiados por filósofos, fundamentalmente para acompañar la evolución de las ciencias biomédicas, originaran la Bioética. El objetivo es tratar de los avanzos en las relaciones humanas entre médicos y pacientes, propuestos por los principios bioéticos en adición a los tradicionales principios hipocráticos aquí discutidos, en particular de la práctica de esta ciencia fascinante, la Anestesiología. El presente trabajo visa estimular y aprofundar las discusiones bioéticas en la área de la Anestesiología.

CONTENIDO: Se discuten los límites entre el acto médico benevolente y no-maleficente, indisociablemente comprometido con el bienestar del paciente, los beneficios de la conducta médica paternalista, visando la preservación de la salud y de la vida, y del otro lado, el respeto a la autonomía del ciudadano-enfermo, potencial paciente, y su derecho al consentimiento libre, renovable, revocable y plenamente esclarecido para cualquier acto médico.

CONCLUSIONES: Con base en lo que es presentado en este trabajo, el anestesista debe siempre decidir beneficientemente en defensa de la salud del individuo y de la sacralidad de la vida, entendiendo los límites entre la autonomía del paciente y el derecho del médico a aplicar tratamiento arbitrario a rebeldía de la voluntad de aquel, en obediencia a los principios de la beneficencia y de la no-maleficencia, poniendo en disponibilidad los beneficios de la ciencia médica (justicia) en favor de la vida, puesto que, en anestesia muchas veces, hay un límite incomprensiblemente tenue entre vida y muerte.

INTRODUÇÃO

A partir do feito de William Morton, no Hospital Geral de Massachussets, Boston (EUA), em 16 de outubro de 1846, a perspectiva dos pacientes que necessitavam de procedimentos cirúrgicos ganhou um grande aliado, a anestesia.

Embora compartilhe a sua prática com outros profissionais de saúde, notadamente médicos e dentistas, estes nos limites de sua competência ^1-3, a anestesia foi elevada ao status de ciência independente, contemporaneamente denominada Anestesiologia. Ratificam este entendimento os significativos avanços experimentados pela Anestesiologia, como o volume crescente do arsenal terapêutico; o desenvolvimento de novas técnicas para a sua aplicação; o desenvolvimento de equipamentos de administração de agentes inalatórios e venosos; e a introdução na prática clínica de sofisticados monitores.

Noutro passo, pode-se entender que o conhecimento científico na Medicina não deve se dissociar das tradições hipocráticas: manutenção da saudável relação médico-paciente, compromisso com a vida, segredo profissional e respeito ao direito do paciente ao consentimento livre e esclarecido ¹.

O objetivo deste trabalho é estimular e aprofundar as discussões bioéticas na área da Anestesiologia.

A BIOÉTICA

Cunhada a partir de princípios que garantem a liberdade de pensamento, porém com compromisso e responsabilidade, a bioética com seu caráter pluralista traz para a sociedade um elenco de discussões em torno do início e fim da vida, novos métodos de fecundação, clonagem, utilização de alimentos transgênicos, uso indiscriminado de experimento animal, pesquisas em seres humanos, engenharia genética, transplante de órgãos, direito à morte com dignidade, eutanásia e distanásia, obstinação terapêutica, privilégio terapêutico, tratamento arbitrário, universalização do atendimento à saúde, progresso das ciências biológicas, entre outros.

Ressalte-se que a bioética não inova em princípios éticos fundamentais, mas tão somente, aplica os conceitos estudados pelos filósofos a atualização das ciências na área biomédica.

A partir da publicação de Van Rensselaer Potter, oncologista e biólogo, Bioethics: bridge to the future, em 1971, a sociedade humana iniciou um novo ciclo de discussões das relações do homem com o universo, que vieram a ser encaminhadas com a divulgação do principialismo por Beauchamp e Childress, Principles of biomedical ethics, em 1979, estribado em que todas as ações devem visar ao bem (beneficência), não causar danos a outrem, prevenir danos e retirar os danos porventura ocasionados (não-maleficência), buscar a distribuição justa, eqüitativa e universal dos benefícios dos serviços de saúde (justiça) e a obtenção do consentimento livre, esclarecido, renovável e revogável para quaisquer atos (respeito à autonomia) ².

Sob este viés, o da autonomia do paciente, estende-se o raciocínio nesta dissertação.

DILEMAS BIOÉTICOS

Sendo a vida um bem indisponível e a saúde um bem inalienável, o ato médico deve prever o bem do paciente, seu bem-estar físico e psíquico, assim como o respeito a seus interesses.

O médico lastreado no conhecimento científico adquirido, pode algumas vezes reverberar a seu favor uma pseudo-infalibilidade, adotando um comportamento autoritário, não permitindo ao paciente uma participação mais ativa nas decisões que dizem respeito a proposta de investigação diagnóstica ou terapêutica.

O anestesiologista não foge à regra. Entretanto, a Sociedade Brasileira de Anestesiologia, entidade que historicamente tem se mostrado atenta na defesa dos interesses do seu corpo de associados, mas que ao mesmo tempo tem se mantido na vanguarda de uma prática criteriosa, ética e humana da especialidade, vem orientando os anestesiologistas a irem ao encontro do estabelecimento de uma saudável relação médico-paciente. O assunto já permeia publicações e discussões em eventos científicos por parte de setores particularmente interessados na defesa de uma prática mais humanizada da anestesia ^3-5.

Importante lembrar que entre os deveres do médico, dever de informação, dever de atualização, dever de vigilância e dever de abstenção do abuso, deve-se relevar no assunto em tela o dever de informação ao paciente, através de diálogo franco, sincero, claro e especialmente do entendimento do cidadão-doente, potencial paciente.

Na mesma linha de raciocínio, lecionam respectivamente Dias e Kfouri Neto ³: "Não se deve praticar a anestesia sem consentimento do paciente; esse pode ser dado diretamente pelo enfermo ou, em caso de impedimento, pelos que o tiveram a seu cargo "..." Incumbe-lhe (ao anestesiologista), especialmente: a) preparar o paciente, no campo médico e psicológico: prever possíveis dificuldades, acalmar o doente, conquistar-lhe a colaboração e confiança, preparar-lhe o organismo para o ato cirúrgico,". Infere-se a partir destes ensinamentos de caráter jurídico, que a violação destas regras pressupõe ato omissivo, que na hipótese de mau resultado certamente será aduzido por negligência e imprudência ⁴.

O médico deve pautar a sua conduta lastreada no conhecimento científico e na sua consciência, garantindo ao doente-paciente os princípios da justiça e da autonomia ou a capacidade do cidadão determinar por si mesmo a "lei" à qual deseja se submeter⁵. Donde se pode inferir que os direitos do paciente à informação e à participação ativa nas decisões que lhe dizem respeito não devem ser minimizados pelos médicos. O assunto é tão palpitante que a Assembléia Geral da Associação Médica Mundial aprovou a Declaração de Lisboa em 1981, versando sobre os direitos do paciente, e a ratificou em 1995 em Bali, Indonésia ⁶.

Destacam-se nos princípios da Declaração de Lisboa o direito do paciente escolher livremente o médico de sua confiança, o direito à informação de maneira apropriada a sua cultura e o direito do médico praticar tratamento arbitrário, quando o doente estiver inconsciente ou impossibilitado de se expressar.

Por outro lado, a resolução bioética, "Os direitos humanos em relação à biomedicina", adotada pelo Congresso da Europa, que reúne os quinze países membros da União Européia, defende entre outros princípios que "os direitos dos indivíduos têm a preeminência sobre os interesses da ciência e da sociedade" ⁷.

O cidadão-médico não deve permitir que o imperativo tecnológico supere a doutrina humanista da profissão médica. Não deve, portanto, permitir que a sua vontade essencialmente tecnicista venha se contrapor aos interesses e ao desejo do cidadão-paciente, num conflito ideológico claro entre autonomia e heteronomia. Siqueira ⁸, fazendo uma abordagem acerca do princípio da responsabilidade proposto por Jonas, faz referência bastante pontual nesta questão: "...o imperativo tecnológico elimina a consciência, elimina o sujeito, elimina a liberdade em proveito de um determinismo. A hiperespecialização das ciências mutila e desloca a noção de homem... Esse divórcio entre os avanços científicos e a reflexão ética fizeram com que Jonas propusesse novas dimensões para a responsabilidade, pois a técnica moderna introduziu ações de magnitudes tão diferentes, com objetivo e conseqüências tão imprevisíveis que os marcos da ética anterior já não mais podem contê-los."

O PATERNALISMO

O principialismo bioético não estabelece conceitos absolutos e hierarquizados, daí admitir-se o paternalismo médico na prática clínica como uma interferência na autonomia do cidadão, capaz de decidir, numa atitude comprovadamente beneficente, em favor do bem-estar e das necessidades do paciente coagido, jamais por interesses de terceiros, incluindo-se aí os interesses do profissional coator ⁹.

Como é sobejamente conhecido, a prática clínica da anestesia tem características próprias, em alguns pontos comuns à terapia intensiva, neonatologia, ao atendimento de emergências e urgências, entre outras, nas quais o paternalismo médico pode ser admitido.

Esta admissão excepcional do paternalismo, diante de um paciente inconsciente ou impossibilitado de se expressar, não elide o esclarecimento prévio dos procedimentos que devem estar previstos na técnica anestésica proposta para determinado procedimento cirúrgico ou de investigação propedêutica. Portanto, entendendo que a avaliação pré-anestésica é responsabilidade intransferível do anestesiologista ¹⁰ e que o paciente tem o direito a esta avaliação, o Conselho Federal de Medicina firma posição quanto aos preceitos doutrinários da boa prática da anestesia ^{11, 12}.

Existem situações na prática clínica diária nas quais o anestesiologista num átimo poderá decidir entre fazer o bem, à revelia da vontade do paciente, e em não o fazendo contribuir omissivamente para a possibilidade de um dano irreparável. Com isto, não defende o autor o livre arbítrio da autoridade médica, muito pelo contrário, defende que na avaliação pré-anestésica, realizada em consultório/ambulatório ou na visita ao paciente internado, sejam colocadas as diversas práticas, com clareza meridiana, obtendo com absoluta liberdade do paciente ou seu responsável legal, o consentimento para a técnica proposta, jamais contrariando a vontade deste, respeitando o princípio da autonomia do paciente e, obviamente, dentro dos limites permitidos pela ciência médica. Inclua-se aí o direito do paciente a livre escolha do profissional de sua confiança.

CONCLUSÕES

A questão apresentada no presente trabalho é o limite da autonomia do cidadão-paciente e o direito do cidadão-médico aplicar tratamento arbitrário à revelia da vontade do paciente, mas no fiel cumprimento aos princípios da beneficência e da não-maleficência, disponibilizando os benefícios da ciência médica (justiça) em favor da vida, posto que, em anestesia, muitas vezes, há um limite incompreensivelmente tênue entre vida e morte, situação em que o médico deve decidir beneficentemente em defesa da saúde do indivíduo e da sacralidade da vida.

Apresentado em 15 de janeiro de 2001

Aceito para publicação em 12 de abril de 2001

Datas de Publicação

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