Resumo

Os aneurismas de aorta abdominal (AAA) são os mais frequentes, mesmo quando comparados a outros segmentos da aorta. A prevalência e a história natural de aneurismas arteriais em receptores de transplante de órgão abdominal permanecem incertas. Relatamos a abordagem de um caso de aneurisma de aorta abdominal em um paciente transplantado renal e com alergia ao contraste. Foi realizado o tratamento convencional do aneurisma de aorta abdominal com um by-pass aorto bi-ilíaco. Para manutenção do enxerto renal, foi confeccionado um by-pass temporário da artéria axilar direita até a artéria ilíaca comum direita. O paciente foi encaminhado para a unidade de terapia intensiva, onde permaneceu estável hemodinamicamente e recebeu alta no 2º pós-operatório. A cirurgia convencional aberta com derivação extra-anatômica temporária é uma alternativa para o tratamento do AAA em pacientes com transplante renal.

Palavras-chave:
aneurisma de aorta abdominal; transplante de rim; procedimentos cirúrgicos vasculares

Abstract

Abdominal aortic aneurysms (AAA) are the most common type, even when compared to those involving other segments of the aorta. The prevalence and natural history of arterial aneurysms in abdominal organ transplant recipients remain uncertain. We report a case of abdominal aortic aneurysm in a kidney transplant patient with contrast allergy. Conventional abdominal aortic aneurysm repair was performed, constructing a bi-iliac aortic bypass. A temporary bypass was constructed from the right axillary artery to the right common iliac artery to maintain the renal graft. The patient was transferred to the intensive care unit, where he remained hemodynamically stable, and he was discharged on the 2nd postoperative day. Conventional open surgery with temporary extra-anatomic bypass is an alternative option for treatment of AAA in patients with transplanted kidneys.

Keywords:
abdominal aortic aneurysm; kidney transplantation; vascular surgical procedures

INTRODUÇÃO

Os aneurismas de aorta abdominal (AAA) são os mais frequentes, mesmo quando comparados a outros segmentos da aorta¹1 Maffei FHA, Lastória S, Yoshida WB, Rollo HA. Doenças vasculares periféricas. 5. ed. Rio de Janeiro: Medsi Editora Médica e Científica; 1995.. A concomitância de AAA e transplantados renais é infrequente; entretanto, a melhora da sobrevida do paciente transplantado, aliada à correlação de doença cardiovascular com doença renal, mostra aumento da incidência de AAA nesse grupo de pacientes²2 Machado R, Antunes I, Oliveira P, et al. Impact of Endovascular Aortic Aneurysm Repair in a Renal Transplantation Program. Ann Vasc Surg. 2016;36:290.e15-23. http://dx.doi.org/10.1016/j.avsg.2016.02.035. PMid:27395811.
http://dx.doi.org/10.1016/j.avsg.2016.02...

3 Machado R, Almeida P, Loureiro L, Almeida R. Endovascular aortic aneurysm repair in kidney transplant recipients. Transplant Proc. 2011;43(1):145-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed.2010.12.037. PMid:21335173.
http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed... ^-44 Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2018;67(1):2-77.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.10.044. PMid:29268916.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.10.... .

A prevalência e a história natural de aneurismas arteriais em receptores de transplante de órgão abdominal permanecem incertas⁵5 Cron DC, Coleman DM, Sheetz KH, Englesbe MJ, Waits SA. Aneurysms in abdominal organ transplant recipients. J Vasc Surg. 2014;59(3):594-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.09.049. PMid:24246534.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.09.... , mas esses pacientes apresentam particularidades que devem ser consideradas para o eventual tratamento de aneurismas arteriais: vigência de imunossupressão, proteção do enxerto e clampeamento aórtico⁴4 Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2018;67(1):2-77.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.10.044. PMid:29268916.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.10.... . Técnicas para minimizar os efeitos da isquemia renal têm sido descritas, como derivações extra-anatômicas, resfriamento do enxerto ou circulação extracorpórea³3 Machado R, Almeida P, Loureiro L, Almeida R. Endovascular aortic aneurysm repair in kidney transplant recipients. Transplant Proc. 2011;43(1):145-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed.2010.12.037. PMid:21335173.
http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed... . O objetivo deste estudo foi relatar a abordagem de um caso de AAA em um paciente transplantado renal. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética da nossa instituição (parecer número 4.192.559).

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 53 anos, transplantado renal há 12 anos, doador vivo, sem conhecimento da causa de base da doença renal, em seguimento no ambulatório de cirurgia vascular por aneurisma de aorta abdominal. Encontrava-se assintomático. Ao exame físico, pulsos presentes em todos os segmentos de membros inferiores e superiores, abdome flácido, com presença de massa pulsátil e enxerto renal em fossa ilíaca direita. Apresentou história de alergia ao contraste iodado. Em uso de micofenolato de sódio, tacrolimus, prednisona, losartana e sinvastatina. O paciente é ex-tabagista. A angiotomografia computadorizada de abdome, realizada após preparo antialérgico, visualizou aneurisma fusiforme do segmento infrarreal da aorta, com trombos murais, que se inicia 13 mm da emergência da artéria renal direita, com colo proximal de 24 x 24 mm, diâmetros máximos de 53 x 50 mm, e que se estende por 85 mm até a bifurcação da aorta. Foi identificada presença de enxerto renal com anastomose na artéria ilíaca externa direita (Figura 1).

Figura 1
Reconstrução angiotomográfica do aneurisma de aorta abdominal e do enxerto renal.

Optou-se por realização de tratamento do AAA através de cirurgia aberta. Com o objetivo de manter a perfusão do enxerto renal durante o clampeamento aórtico, foi confeccionado um by-pass temporário da artéria axilar direita até a artéria ilíaca comum direita (prótese de Dacron reta 7 x 60 mm). Realizado o tratamento convencional do aneurisma de aorta abdominal com um by-pass aorto bi-ilíaco (prótese de Dacron bifurcada 14 x 7 mm) com as anastomoses distais nas artérias ilíacas comuns (Figura 2). O clampeamento aórtico foi infrarrenal. Ao fim do procedimento, foi retirada a derivação axilo-ilíaco.

Figura 2
Derivação axilo ilíaco direito para vascularização do enxerto renal. Derivação aorto bi-ilíaca após tratamento convencional do aneurisma de aorta abdominal.

O paciente foi encaminhado para a unidade de terapia intensiva, onde permaneceu estável hemodinamicamente e recebeu alta no 2º pós-operatório. Não apresentou alteração motora de membros. Após 3 meses de seguimento, o paciente mantém função renal estável.

DISCUSSÃO

O AAA nos pacientes transplantados apresenta comportamento mais agressivo do que na população geral, contradizendo alguns dados que sugerem que o tratamento imunossupressor reduz o crescimento do aneurisma³3 Machado R, Almeida P, Loureiro L, Almeida R. Endovascular aortic aneurysm repair in kidney transplant recipients. Transplant Proc. 2011;43(1):145-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed.2010.12.037. PMid:21335173.
http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed... . A terapia imunomoduladora após transplante de órgãos sólidos aumenta o risco de ruptura do aneurisma⁴4 Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2018;67(1):2-77.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.10.044. PMid:29268916.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.10.... , além de apresentar maiores taxas de expansão após o transplante⁵5 Cron DC, Coleman DM, Sheetz KH, Englesbe MJ, Waits SA. Aneurysms in abdominal organ transplant recipients. J Vasc Surg. 2014;59(3):594-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.09.049. PMid:24246534.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.09.... ^,66 Englesbe MJ, Wu AH, Clowes AW, Zierler RE. The prevalence and natural history of aortic aneurysms in heart and abdominal organ transplant patients. J Vasc Surg. 2003;37(1):27-31. http://dx.doi.org/10.1067/mva.2003.57. PMid:12514574.
http://dx.doi.org/10.1067/mva.2003.57... . À medida que a sobrevida após o transplante continua a melhorar, o diagnóstico e o manejo adequado do AAA são cada vez mais importantes⁵5 Cron DC, Coleman DM, Sheetz KH, Englesbe MJ, Waits SA. Aneurysms in abdominal organ transplant recipients. J Vasc Surg. 2014;59(3):594-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.09.049. PMid:24246534.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.09.... .

Recomenda-se o reparo imediato de todos os AAA com diâmetro igual ou superior a 5,0 cm e vigilância rigorosa (imagens a cada 6 meses) para os aneurismas com menor diâmetro. Comparados aos pacientes sem transplante, os aneurismas da aorta em pacientes com transplantes de órgãos abdominais e cardíacos se expandem duas vezes mais rapidamente⁶6 Englesbe MJ, Wu AH, Clowes AW, Zierler RE. The prevalence and natural history of aortic aneurysms in heart and abdominal organ transplant patients. J Vasc Surg. 2003;37(1):27-31. http://dx.doi.org/10.1067/mva.2003.57. PMid:12514574.
http://dx.doi.org/10.1067/mva.2003.57... . Neste caso, o tratamento cirúrgico foi indicado devido ao diâmetro do aneurisma, associado ao risco superior de rotura em virtude dos imunomoduladores utilizados pelo paciente. A opção pelo tratamento convencional em detrimento ao tratamento endovascular se deu pelo histórico de alergia ao contraste iodado, bem como pelo risco de nefropatia. A utilização de dióxido de carbono (CO2) é uma alternativa ao contraste iodado, mas, infelizmente, ainda não disponível em nosso serviço pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

O reparo cirúrgico dos aneurismas em transplantados é complexo, pois o suporte arterial do enxerto geralmente deriva da artéria ilíaca, localizada distalmente ao aneurisma³3 Machado R, Almeida P, Loureiro L, Almeida R. Endovascular aortic aneurysm repair in kidney transplant recipients. Transplant Proc. 2011;43(1):145-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed.2010.12.037. PMid:21335173.
http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed... . Essa localização do enxerto renal é passível de sofrer dano isquêmico durante a cirurgia aórtica, pois o suprimento sanguíneo para o enxerto renal é interrompido³3 Machado R, Almeida P, Loureiro L, Almeida R. Endovascular aortic aneurysm repair in kidney transplant recipients. Transplant Proc. 2011;43(1):145-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed.2010.12.037. PMid:21335173.
http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed... ^,77 Monnot A, Rouer M, Horion J, Plissonnier D. Axillofemoral bypass for kidney transplant protection during open repair of abdominal aortic aneurysm. Ann Vasc Surg. 2015;29(6):1315.e1-2. http://dx.doi.org/10.1016/j.avsg.2015.04.058. PMid:25958120.
http://dx.doi.org/10.1016/j.avsg.2015.04... . Várias técnicas para manter a perfusão renal foram relatadas, como as derivações extra-anatômicas temporárias³3 Machado R, Almeida P, Loureiro L, Almeida R. Endovascular aortic aneurysm repair in kidney transplant recipients. Transplant Proc. 2011;43(1):145-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed.2010.12.037. PMid:21335173.
http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed... . No presente caso, a estratégia de manutenção da perfusão renal utilizada foi de uma derivação axilo-ilíaca comum direita. Optamos pela anastomose distal deste by-pass na artéria ilíaca e não na artéria femoral, para evitar um novo acesso a região inguinal, já que a correção do aneurisma foi realizada com uma ponte aorto bi-ilíaca comum.

Não há consenso sobre o manejo adequado para a proteção do enxerto renal durante o reparo aberto do AAA⁷7 Monnot A, Rouer M, Horion J, Plissonnier D. Axillofemoral bypass for kidney transplant protection during open repair of abdominal aortic aneurysm. Ann Vasc Surg. 2015;29(6):1315.e1-2. http://dx.doi.org/10.1016/j.avsg.2015.04.058. PMid:25958120.
http://dx.doi.org/10.1016/j.avsg.2015.04... . Sem isquemia induzida por clampeamento aórtico, a correção endovascular parece ser uma alternativa. A mortalidade a curto prazo do reparo endovascular é claramente inferior à cirurgia convencional, apesar de mostrar uma maior taxa de reintervenção à longo prazo. O reparo endovascular apresenta o risco de nefropatia por contraste, entretanto, o risco é semelhante ao da população em geral³3 Machado R, Almeida P, Loureiro L, Almeida R. Endovascular aortic aneurysm repair in kidney transplant recipients. Transplant Proc. 2011;43(1):145-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed.2010.12.037. PMid:21335173.
http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed... .

CONCLUSÃO

A cirurgia convencional aberta com derivação extra anatômica temporária é uma alternativa para o tratamento do AAA em pacientes com transplante renal.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico