Resumos

ARTIGOS ORIGINAIS

Preditores socioeconômicos da qualidade da alimentação de crianças

Predictivos socioeconómicos de la calidad de la alimentación de niños

Maria del Carmen Bisi Molina^I; Pilar Monteiro Lopéz^II; Carolina Perim de Faria^III; Nágela Valadão Cade^I; Eliana Zandonade^IV

^IDepartamento de Enfermagem. Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Vitória, ES, Brasil

^IIDepartamento de Antropología Física. Faculdad de Biología. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid, Espanha

^IIIPrograma de Pós-Graduação em Saúde Pública. Escola Nacional de Saúde Pública. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IVDepartamento de Estatística. UFES. Vitória, ES, Brasil

^{Correspondência | Correspondence} Correspondência | Correspondence: Maria del Carmen Bisi Molina UFES, Centro de Ciências da Saúde Av. Marechal Campos, 1468 Maruípe 29040-090 Vitória, ES, Brasil E-mail: mdcarmen@npd.ufes.br

RESUMO

OBJETIVO: Desenvolver índice de qualidade da alimentação e analisar fatores socioeconômicos associados à baixa qualidade da alimentação entre crianças.

MÉTODOS: Estudo transversal realizado com amostra representativa de 1.282 crianças de sete a dez anos de idade residentes em Vitória, ES, em 2007. As crianças foram sorteadas em 26 escolas públicas e seis privadas. Dados socioeconômicos e de hábitos de vida das crianças foram obtidos a partir de questionário estruturado enviado ao domicílio e preenchido preferencialmente por suas mães. Um questionário de freqüência alimentar foi construído a partir de estudos realizados com crianças brasileiras e testado em escola pública. Para avaliação da qualidade da alimentação foi desenvolvido um índice, denominado Alimentação do Escolar (Índice Ales), levando em consideração as recomendações nutricionais para a população brasileira e o hábito de realizar o desjejum. A associação entre a qualidade da alimentação e fatores socioeconômicos foi investigada utilizando a regressão logística multinomial. Foram estimados odds ratio ajustados e os intervalos com 95% de confiança para as variáveis que permaneceram no modelo.

RESULTADOS: Segundo o Índice Ales, aproximadamente 41% das crianças estudadas possuíam alimentação de baixa qualidade (meninos = 37,7%, meninas = 42,7%, p = 0,179). Não foram encontradas diferenças significativas entre sexo, idade, condição empregatícia materna e morar com a mãe e qualidade da alimentação. As variáveis que permaneceram associadas à baixa qualidade da alimentação foram baixa escolaridade materna (OR = 3,93; IC 95%: 2,58;5,99), ausência do pai no domicílio (OR = 2,03; IC 95%: 1,68;2,99) e não almoçar à mesa (OR = 1,47; IC 95%: 1,12;1,93).

CONCLUSÕES: A baixa escolaridade materna aumentou a probabilidade de a criança não consumir uma alimentação de boa qualidade, seja pela falta de acesso a alimentos saudáveis e informações adequadas, seja pela menor capacidade de discernir o que é saudável.

Descritores: Nutrição da Criança. Indicadores. Alimentação. Alimentação Escolar. Fatores Socioeconômicos. Estudos Transversais.

RESUMEN

OBJETIVO: Desarrollar índice de calidad de la alimentación y analizar factores socioeconómicos asociados con la baja calidad de la alimentación entre niños.

MÉTODOS: Estudio transversal realizado con muestra representativa de 1.282 niños de siete a diez años de edad residentes en Vitória, sureste de Brasil, en 2007. Los niños fueron sorteados en 26 escuelas públicas y seis privadas. Datos socioeconómicos y de hábitos de vida de los niños fueron obtenidos a partir de cuestionario estructurado enviado al domicilio y llenado preferiblemente por sus madres. Un cuestionario de frecuencia alimentaria fue construido a partir de estudios realizados con niños brasileras y evaluado en escuela pública. Para evaluación de la calidad de la alimentación fue desarrollado un índice, denominado Alimentación del Escolar (Índice ALES), llevando en consideración las recomendaciones nutricionales para la población brasilera y el hábito de realizar el desayuno. La asociación entre la calidad de la alimentación y factores socioeconómicos fue investigada utilizando la regresión logística multinomial. Se estimaron odds ratio ajustados y los intervalos con 95% de confianza para las variables que permanecieron en el modelo.

RESULTADOS: Según el Índice ALES, aproximadamente 41% de los niños estudiados poseían alimentación de baja calidad (niños=37,7%, niñas= 42,7%, p=0,179). No fueron encontradas diferencias significativas entre sexo, edad, condición de empleo materno y vivir con la madre y calidad de la alimentación. Las variables que permanecieron asociadas con la baja calidad de la alimentación fueron baja escolaridad materna (OR=3,93; IC 95%: 2,58;5,99), ausencia del padre en el domicilio (OR= 2,03; IC 95%: 1,68;2,99) y no almorzar en la mesa (OR= 1,47; IC 95%: 1,12;1,93).

CONCLUSIONES: La baja escolaridad materna aumentó la probabilidad del niño no consumir una alimentación de buena calidad, sea por la falta de acceso a alimentos saludables e informaciones adecuadas y o por la menor capacidad de discernir lo que es saludable.

Descriptores: Nutrición del Niño. Indicadores. Alimentación. Alimentación Escolar. Factores Socioeconómicos. Estudios Transversales.

INTRODUÇÃO

Para estudar a relação entre dieta e doenças são usados diferentes métodos de avaliação.²³ Os índices são recomendados para avaliação da qualidade da alimentação, pois baseiam-se em recomendações nutricionais específicas^8,29 e possibilitam a realização de uma avaliação global e o conhecimento de características numa única medida.⁷ Assim, os índices permitem um diagnóstico mais rápido e adequado das condições que predispõem ao aparecimento e desenvolvimento precoce de doenças crônicas numa dada realidade. No Brasil, embora questionários de consumo alimentar¹ tenham sido desenvolvidos e validados, ainda não foi proposto nenhum índice para avaliar a qualidade da alimentação de crianças, como já realizado em outros países.¹⁹

Fatores socioeconômicos, demográficos e culturais associados à qualidade da alimentação também têm sido objeto de estudos, bem como os relacionados às práticas alimentares. Dentre os fatores socioeconômicos estão a renda familiar e a escolaridade materna na determinação da qualidade da alimentação.^9,22 Quanto às práticas alimentares, estudos indicam a relação benéfica entre o hábito de realizar o desjejum (primeira refeição matinal) e a saúde em geral e, em particular, na prevenção de excesso de peso e obesidade na infância,¹⁰ tendo em vista a sua importância na regulação da ingestão alimentar ao longo do dia.²⁴ Embora conhecida a relação entre a omissão do desjejum e risco de desenvolvimento do excesso de peso, há evidências de que essa prática esteja diminuindo entre crianças ocidentais.²⁰ Na população espanhola, Serra et al¹⁸ mostraram que a obesidade é maior entre crianças que não fazem o desjejum, independentemente da ingestão energética. Nesse estudo, o hábito de realizar o desjejum foi incorporado em um índice para avaliação da qualidade da alimentação de crianças.

O objetivo do presente estudo foi desenvolver índice de qualidade da alimentação de crianças e analisar os fatores socioeconômicos associados à baixa qualidade da alimentação.

MÉTODOS

Estudo transversal realizado com 1.282 escolares de sete a dez anos de idade (538 do sexo masculino e 744 do sexo feminino) matriculados no primeiro ciclo do ensino fundamental em 26 escolas públicas e seis privadas (cobertura de 99%) durante o Projeto Saúde e Nutrição de Escolares (Saúdes) em Vitória, ES, em 2007. Nesta cidade, aproximadamente 20% das crianças matriculadas no primeiro ciclo do ensino fundamental estão em escolas privadas. Foi realizada amostragem por conglomerados em dois estágios, sendo a escola a unidade primária e a turma a unidade secundária. Os dados foram estratificados por cotas de tipo de escola (pública e particular), sexo (masculino e feminino) e idade (sete, oito, nove e dez anos). Foi definido um número de 40 crianças por escola pelo critério do número ótimo,²¹ que minimiza custos do acesso direto da criança em relação ao acesso na escola e considera a correlação intraclasse dos alunos da mesma escola.

Dados socioeconômicos e de hábitos de vida foram obtidos a partir de um questionário estruturado enviado ao domicílio da criança e preenchido preferencialmente por suas mães ou possíveis cuidadores, na ausência delas. Informações sobre alimentação foram obtidas a partir de um questionário de freqüência alimentar (QFA) com 18 itens alimentares, baseado em estudos realizados no Brasil com crianças¹⁴ ou adolescentes.⁴ A freqüência de consumo de peixe foi acrescida ao QFA, por se tratar de um alimento típico da região e por estar contido nas recomendações para a população brasileira.

Para avaliação da qualidade de alimentação, foi desenvolvido um indicador denominado Índice Alimentação do Escolar (Ales), baseado na freqüência de consumo de 15 itens alimentares e da prática de realizar o desjejum. Essa proposta foi desenvolvida com base em estudo semelhante realizado na Espanha com crianças e adolescentes,¹⁹ o qual não foi reproduzido no Brasil. A cada freqüência específica, conforme a estrutura do QFA, foi dada uma pontuação (Tabela 1). A pontuação (positiva ou negativa) baseou-se nas diretrizes para a alimentação saudável preconizada pelo Ministério da Saúde.^ª a Ministério d Súde. Gui limentr pr populção brsileir. Brsíli, DF; 2006. Para os alimentos/grupos de alimentos recomendados para consumo diário, foi acrescido um ponto, quando estes eram consumidos todos os dias, como por exemplo: frutas, verduras, legumes, feijão e leite. No caso de consumo menor que sete vezes por semana (duas ou quatro vezes por semana, dependendo do alimento/grupo), foi subtraído um ponto. Foi também acrescido um ponto para um consumo menor ou igual a duas vezes por semana para os itens considerados de baixa qualidade nutricional, como balas, refrigerantes, frituras, macarrão instantâneo, hambúrguer e maionese, e subtraído um ponto para as freqüências diárias desses alimentos. Para as freqüências não apresentadas na Tabela 1, não foi conferido nenhum valor.

Os valores das freqüências individuais foram somados e distribuídos em tercis, constituindo três categorias de qualidade da alimentação: d" 3 baixa qualidade, entre 3 e" e < 6 qualidade intermediária e valores e" 6 boa qualidade.

Para o estudo dos fatores socioeconômicos associados ao Índice Ales foram investigadas as seguintes variáveis: classe socioeconômica (A, B, C, D e E), baseada na escolaridade do chefe da família e posse de bens;^b b Associação Nacional das Empresas de Pesquisa de Mercado / Associação Brasileira dos Institutos de Pesquisa de Mercado. Critério de Classificação Socioeconômica Brasil (CCSEB). São Paulo; 1997. nível de escolaridade da mãe (analfabeta e/ou fundamental incompleto, fundamental completo, médio completo e superior completo); condição empregatícia da mãe (trabalha fora de casa, desempregada ou dona de casa); cor da pele da criança (branca e não branca); idade da criança (sete, oito, nove e dez anos); sexo da criança (masculino e feminino); se a criança mora com o pai (sim ou não); e local de realização das refeições (à mesa ou não).

Classe socioeconômica foi reagrupada em três categorias: A/B, C e D/E, em virtude do pequeno número de famílias nas classes socioeconômicas A (n = 34) e E (n = 18). Para a identificação da cor da pele, os entrevistadores foram treinados para classificar as crianças nas seguintes categorias: branca e não branca. As crianças foram avaliadas durante exame antropométrico realizado no ambiente escolar e classificadas por dois diferentes avaliadores. Nos casos de discordância entre eles, foi feita a classificação por um terceiro avaliador e registrado que houve concordância entre duas avaliações.

As variáveis qualitativas foram apresentadas em percentuais e utilizado o teste do qui-quadrado (÷²) para testar a hipótese de homogeneidade de proporções. Em seguida, foi feita a análise multivariada com procedimentos de regressão logística multinomial, sendo a variável dependente a qualidade da alimentação (Índice Ales), cuja condição identificada como "boa qualidade" foi a categoria de referência. O nível de significância para inclusão de variáveis foi estabelecido em 5%, utilizado para qualquer uma das categorias da variável-resposta. Os dados foram analisados utilizando o pacote estatístico SPSS, versão 17.0.

Das 1.637 famílias que autorizaram a participação das crianças nesta pesquisa, 336 (20,5%) não realizaram a segunda etapa do estudo (preenchimento do questionário enviado para os domicílios) e 19 questionários foram excluídos na etapa de controle de qualidade. Assim, foram obtidos e avaliados dados de 1.282 crianças, meta alcançada para avaliação dos desfechos do Projeto Saúdes.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo (CEP/UFES 089/06 em 26/10/2006). Os pais das crianças autorizaram a participação de seus filhos a partir da assinatura do Termo de Esclarecimento Livre e Esclarecido encaminhado aos domicílios antes da coleta de dados na escola.

RESULTADOS

Foi encontrado um valor médio do Índice Ales de 4,3 (DP = 3,5), valores mínimo e máximo iguais a -9 e 14, respectivamente. Na Tabela 2 pode ser observada a relação entre as variáveis socioeconômicas estudadas e a qualidade da alimentação. Foram encontradas diferenças significativas entre a qualidade da alimentação e as seguintes variáveis: raça/cor, classe socioeconômica, chefe da família, escolaridade da mãe, se mora com o pai e se almoça à mesa (p < 0,001).

Pode-se observar que 521 (40,6%) crianças consumiam alimentação de baixa qualidade, 311 (24,3%) de média qualidade e 450 (35,1%) de boa qualidade. Não foram encontradas diferenças significativas entre sexo, idade da criança, condição empregatícia da mãe, o fato de a criança morar com a mãe no mesmo domicílio e a qualidade da alimentação realizada.

A Tabela 3 mostra os resultados da regressão logística multinomial. As variáveis que permaneceram associadas à baixa qualidade da alimentação foram: baixa escolaridade materna (OR = 3,93; IC 95%: 2,58;5,99), ausência do pai no domicílio (OR = 2,03; IC 95%_: 1,68;2,99) e se não realiza o almoço à mesa (OR = 1,47; IC 95%: 1,12;1,93). Cabe destacar que o fato de a mãe ser analfabeta ou não ter completado o ensino fundamental aumenta aproximadamente quatro vezes a probabilidade de a criança ter uma alimentação de baixa qualidade e esse risco diminui com o aumento da escolaridade.

DISCUSSÃO

No presente estudo, fatores socioeconômicos, tais como a escolaridade materna, a presença do pai no domicílio e o fato de a criança não realizar as refeições à mesa aumentam o risco de a criança consumir uma alimentação de baixa qualidade. Tais fatores são relacionados à estrutura familiar e ao modo de vida urbano moderno.

Com relação às variáveis associadas à qualidade da alimentação das crianças estudadas, pode-se inferir que as condições socioeconômicas das famílias determinam em grande parte a alimentação consumida pela criança, conforme observado em outros estudos.^9,16 No presente trabalho, foi observado que a baixa escolaridade materna aumentou a probabilidade de a criança ter uma alimentação de mais baixa qualidade, pois provavelmente a escolaridade materna determina a capacidade de compra de alimentos mais saudáveis, bem como o acesso à informação adequada. Ainda, mães com mais anos de estudo têm maior possibilidade de discernir entre o que é considerado de fato alimento saudável ou não, tendo em vista a prática da indústria alimentícia em utilizar maciçamente a publicidade direta de seus produtos em todos os meios de comunicação. Há evidência de que o marketing de produtos alimentares afeta as escolhas e hábitos alimentares de crianças,³ podendo gerar subseqüente ganho excessivo de peso.²⁶

Também tem sido observado que a escolaridade materna influi na percepção que as mães têm sobre o estado nutricional de seus filhos, sendo as mulheres com nível de escolaridade mais baixo as que apresentam maior porcentagem de discordância entre a sua percepção e o estado nutricional medido,¹³ o que ainda é considerado um risco a mais para o desenvolvimento da obesidade da criança e do futuro adulto.^2,11 Ao não reconhecerem seus filhos com excesso de peso e obesidade, as mães dessas crianças podem deixar de realizar ações importantes na prevenção do ganho de peso excessivo na pré-puberdade, o que pode acarretar a curto e a médio prazos maiores problemas, não só do ponto de vista físico como psicológico. Provavelmente, as mães que reconhecem de forma mais adequada o estado nutricional de seus filhos podem contribuir para a manutenção do peso saudável, mesmo que em algumas situações outros fatores de risco estejam presentes, como os genéticos ou outras doenças. Estudo com mães de crianças nessa fase da vida mostrou que as mais preocupadas com o peso de seu filho pressionam menos os seus filhos a comer, bem como restringem mais a ingestão de alimentos,¹² dentre os quais podem estar os de baixa qualidade nutricional.

Por outro lado, as variáveis relacionadas à estrutura familiar e ao modo de vida, como o fato de a criança viver também com o pai no mesmo domicílio e ter tempo e lugar específico para realizar as suas refeições, conferem menor probabilidade de a criança ter uma alimentação de baixa qualidade, assim como o fato de assistir televisão durante as refeições altera a ingestão calórica⁶ e expõe a criança a grande quantidade de publicidade de alimentos,¹⁷ podendo aumentar o risco de desenvolvimento de problemas nutricionais.

Ainda que a ausência do pai seja um fator de risco para a realização de uma alimentação de boa qualidade, não sendo passível de intervenções técnicas ou políticas, as escolhas alimentares dependem também de como a família está estruturada e os seus valores, independentemente de sua composição familiar.⁵ Isso reflete não só o acesso a alimentos mais saudáveis, os quais no Brasil têm custo mais elevado, mas também como determinados hábitos tradicionais considerados mais saudáveis se modificam, independentemente da renda, quando expostos a outras condições.

Assim, o conhecimento sobre a qualidade da alimentação de crianças e seus fatores associados é de especial importância para subsidiar ações de promoção da vida saudável tanto para os pais e familiares como para as próprias crianças, por estas se encontrarem numa fase em que são facilmente influenciadas tanto do ponto de vista negativo (televisão, amigos, publicidade em cantinas escolares) como do ponto de vista positivo.¹⁵ A infância parece ser uma fase do ciclo vital em que se encontram condições ideais para mudanças de hábitos alimentares e estilos de vida, os quais, por sua vez, poderão repercutir no futuro em escolhas mais saudáveis.

É fundamental que, além de informações corretas sobre a alimentação, seja também mostrada a necessidade de a criança ter um tempo específico dedicado às refeições e em local adequado, pois quando está se alimentando em frente da televisão há provavelmente maior prejuízo à saúde, além de estar mais exposta à propaganda no horário em que poderia estar em contato com outras pessoas e, provavelmente, convivendo com outras práticas, levando em consideração que o tempo que a criança fica exposta à televisão é excessivo, especialmente nas sociedades ocidentais.

Uma possível limitação do estudo refere-se ao próprio método de avaliação dietética. Se, por um lado, o uso de questionário de freqüência de consumo alimentar resumido apresenta vantagens sobre versões ampliadas, por outro lado pode levar a uma subestimação do consumo de alguns alimentos, uma vez que é necessário agrupar diversos alimentos de consumo freqüente sob um único item. No caso de crianças, essa opção pode representar uma vantagem, tendo em vista o protocolo possível de ser seguido com crianças na faixa etária estudada. No presente estudo, a mãe ou o(a) cuidador(a) foi orientado(a) por escrito em relação ao preenchimento do QFA, cuidado este que poderia reduzir o viés de informação. Ainda assim, os resultados do estudo de reprodutibilidade mostraram baixa concordância para dois itens do QFA, os quais foram excluídos do índice proposto.

Outra limitação é a utilização de um questionário que visa apenas informar a freqüência dos itens alimentares, não possibilitando quantificar porções de alimentos ou grupos de alimentos consumidos ao longo de um período determinado. Portanto, o próprio instrumento utilizado inviabiliza a comparação com recomendações que levam em consideração também a quantidade de porções que deveria ser consumida diariamente.

Ainda, os resultados do presente estudo mostram a necessidade de melhorar a qualidade da alimentação das crianças, pois, segundo o Índice Ales, a maioria delas consome uma alimentação de baixa ou média qualidade, fazendo-se necessário incentivar ainda mais o consumo diário de alimentos protetores e práticas alimentares saudáveis. Segundo a Organização Mundial de Saúde,²⁵ o baixo consumo de frutas e vegetais está entre os principais fatores que levam ao adoecimento no mundo.

Com a finalidade de monitorar a qualidade da alimentação de crianças, o Índice Ales poderia ser utilizado por serviços e profissionais de saúde, bem como pelas famílias de crianças, tendo em vista a praticidade e adequação desse instrumento à realidade brasileira.

Recebido: 30/8/2009

Aprovado: 9/4/2010

Pesquisa financiada pelo Fundo de Apoio à Ciência e à Tecnologia de Vitória (Facitec) (Edital Educação 2006, processo nº 8039627664/2007).

CP Faria foi apoiada pelo Facitec (bolsa de mestrado).

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Datas de Publicação

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