RESUMO

Objetivo:

Averiguar a influência da primeira visita puerperal, da renda familiar, do hábito de chupeta, do número de irmãos e do peso ao nascer na manutenção do aleitamento materno exclusivo (AME) em lactentes com uma semana de vida até seis meses de idade no município de Vitória de Santo Antão, Pernambuco.

Métodos:

Neste estudo transversal, coletaram-se dados por inquérito que abrangiam características sociais e demográficas das famílias e prática de amamentação em crianças com uma semana até seis meses de vida, que compareceram às unidades de saúde da família de Vitória de Santo Antão nos dias de puericultura, entre dezembro de 2014 e fevereiro de 2015. Para indicar quantas vezes a prevalência do desfecho foi aumentada por influência dos fatores analisados, utilizou-se a Razão de Prevalência, bem como um modelo de regressão logística binária para análise e confiabilidade dos resultados.

Resultados:

A prevalência de amamentação exclusiva foi de 41,7%. A renda familiar, o hábito de chupeta, o número de irmãos e o peso ao nascer não demonstraram significância estatística sobre a manutenção do AME. Em contrapartida, a ausência da visita puerperal (p=0,009) influenciou negativamente a sua permanência. As crianças que receberam visita mostraram maior possibilidade de estarem em AME (RP 2,28, IC95% 1,17-4,42). Na regressão logística apenas a visita apontou significância para estimar a probabilidade de ocorrer AME.

Conclusões:

A ausência da visita puerperal influenciou negativamente a manutenção do AME. Esse achado preenche a lacuna referente ao conhecimento dos fatores determinantes sobre essa prática e norteia o planejamento de ações e estratégias locais para promoção, proteção e apoio à amamentação exclusiva.

Palavras-chave:
Aleitamento materno; Visita domiciliar; Desmame precoce

ABSTRACT

Objective:

To investigate the influence of the first postpartum visit, family income, pacifier habit, number of siblings and birth weight on the maintenance of exclusive breastfeeding in infants aged one week up to six months.

Methods:

In this cross-sectional study, data were collected through a survey, which included social and demographic characteristics of the families and the breastfeeding practice in children aged one week to six months, who received care at family health units in the municipality of Vitória de Santo Antão, Pernambuco, Northeast Brazil, between December 2014 and February 2015. Prevalence ratio was used to indicate how many times the outcome prevalence was increased by the influence of the studied variables, as well as a binary logistic regression model for the analysis and reliability of the results.

Results:

The prevalence of exclusive breastfeeding was 41.7%. Family income, pacifier habit, number of siblings and birth weight did not show statistical association with the maintenance of exclusive breastfeeding. However, the absence of postpartum home visits adversely influenced the outcome (p=0.009). The children who received home visits had a higher chance of being exclusively breastfed for six months or more (PR 2.28, 95%CI 1.17-4.42). In the logistic regression, only the visit showed significance to estimate the probability of exclusive breastfeeding.

Conclusions:

The absence of postpartum home visits negatively influenced the duration of exclusive breastfeeding. This finding fills a gap in the knowledge of determinants of exclusive breastfeeding and may guide the planning of local strategies and actions to promote, protect and support exclusive breastfeeding.

Keywords:
Breastfeeding; Home visit; Weaning

INTRODUÇÃO

É consenso que o leite materno é o melhor alimento para a promoção e proteção da saúde da criança e apresenta reconhecidos benefícios nutricionais, imunológicos, cognitivos, econômicos, sociais e emocionais.¹1. Cavalcanti SH, Caminha MF, Figueiroa JN, Serva VM, Cruz RS, Lira PI, et al. Fatores associados à prática do aleitamento materno exclusivo por pelo menos seis meses no estado de Pernambuco. Rev Bras Epidemiol. 2015;18:208-19.^,22. Aguiar H, Silva AI. Aleitamento materno: A importância de intervir. Acta Med Port. 2011;24:889-96. Esses benefícios são aproveitados em sua magnitude quando o aleitamento materno (AM) é praticado exclusivamente até os seis meses de vida do bebê, permanecendo complementado por outros tipos de alimentos até os dois anos de idade ou mais, como recomenda a Organização Mundial de Saúde (OMS).³3. World Health Organization. Maternal, newborn, child and adolescent health. Breastfeeding [homepage on the Internet] [cited January 2016]. Available from: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/child/nutrition/breastfeeding/en/
http://www.who.int/maternal_child_adoles...

Estimativas da OMS demonstraram que, se a amamentação fosse praticada universalmente, as mortes de 823 mil crianças e 20 mil mães poderiam ser evitadas a cada ano.⁴4. World Health Organization. Maternal, newborn, child and adolescent health. Increasing breastfeeding could save 800 000 children and US$ 300 billion every year [homepage on the internet]. WHO: Geneva; 2016 [cited January 2016]. Available from: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/news_events/news/en/
http://www.who.int/maternal_child_adoles... Apesar dos benefícios do aleitamento materno exclusivo (AME) e dos esforços para a promoção do seu exercício, as taxas no Brasil, ainda com evidente melhoria,⁵5. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Saúde. Saúde da criança. Brasil segue sendo referência mundial em aleitamento, afirma The Lancet [homepage on the internet]. Brasília: Agência Saúde; 2016 [cited January 2016]. Available from: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/principal/agencia-saude/21939-brasil-segue-sendo-referencia-mundial-em-aleitamento-afirma-the-lancet
http://portalsaude.saude.gov.br/index.ph... encontram-se aquém do recomendado, sendo a sua interrupção precoce um importante problema de saúde pública.⁶6. Queluz MC, Pereira MJ, Santos CB, Leite AM, Ricco RG. Prevalência e determinantes do aleitamento materno exclusivo no município de Serrana, São Paulo, Brasil. Rev Esc Enferm USP. 2012;46:537-43. A pesquisa de prevalência de AM nas capitais brasileiras e no Distrito Federal mais atual, publicada em 2009, revelou prevalência de 41% de AME. Mesmo tendo ocorrido um significativo aumento nos índices ao quarto mês de vida no Brasil (35,5% em 1999 para 51,2% em 2008), ao sexto mês essa taxa não chega a 10%.⁷7. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégias. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas capitais Brasileiras e Distrito Federal. Brasília: Ministério da Saúde; 2009.

A Estratégia de Saúde da Família mostra-se como espaço privilegiado para as ações de promoção, proteção e apoio ao AM. Nesse âmbito, pode-se desenvolver práticas educativas para a promoção do AM desde o pré-natal, o que deve fazer parte da agenda de toda a equipe de saúde, sendo fundamental a formação do vínculo dessa com a dupla mãe-filho e famílias, possibilitando apoio, esclarecimentos sobre as intercorrências comuns na amamentação e promoção da saúde.⁸8. Battaus MR, Liberali R. A promoção do aleitamento materno na estratégia de saúde da família - revisão sistemática. Rev APS. 2014;17:93-100. Destaca-se, ainda, a Estratégia Nacional para Promoção do Aleitamento Materno e Alimentação Complementar Saudável no Sistema Único de Saúde (SUS) - Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil (EAAB), lançada em 2012, cujo objetivo é qualificar as ações nesse cenário por meio do aprimoramento das competências e habilidades dos profissionais de saúde nas Unidades Básicas de Saúde (UBS). Tal estratégia soma esforços importantes à Estratégia de Saúde da Família no que tange a temática do AM, qualificando o processo de trabalho por meio da educação permanente crítico-reflexiva e contribuindo de forma mais efetiva para o aumento dos índices de AM.⁹9. Brasil. Ministério da Saúde. Estratégia Nacional para Promoção do Aleitamento Materno e Alimentação Complementar Saudável no Sistema Único de Saúde (SUS) - Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil. Portaria SES/MS 1.920;2013.

A manutenção do AME pode ser influenciada por vários fatores. A visita domiciliar puerperal, umas das atividades inerentes à Estratégia de Saúde da Família, consiste em instrumento de intervenção fundamental na saúde da família, pois possibilita ao profissional mais contato com o trinômio mãe-filho-família, o que o aproxima da realidade vivenciada e permite identificar as principais necessidades em saúde.¹⁰10. Rodrigues TM, Vale LM, Leitão RA, Silva RM, Rocha SS, Pedrosa JI. A visita domiciliar do enfermeiro à puérpera e ao recém-nascido. Rev Interdisciplinar NOVAFAPI. 2011;4:21-6. Isso é recomendado na primeira semana após a alta do bebê, e nos primeiros três dias caso o recém-nascido (RN) tenha sido classificado como de risco. A visita apresenta como objetivos principais: avaliar o estado de saúde da mulher e do RN e a interação entre eles; orientar e apoiar a família para a amamentação e os cuidados básicos com o RN; orientar o planejamento familiar e identificar situações de risco ou possíveis intercorrências para a adoção de condutas adequadas.¹¹11. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Ministério da Saúde; 2013.

Outros determinantes do AM merecem ser elencados. A renda per capita familiar é um deles, pois acredita-se que a adesão à amamentação é positiva quando há um melhor nível nesse quesito,¹1. Cavalcanti SH, Caminha MF, Figueiroa JN, Serva VM, Cruz RS, Lira PI, et al. Fatores associados à prática do aleitamento materno exclusivo por pelo menos seis meses no estado de Pernambuco. Rev Bras Epidemiol. 2015;18:208-19. embora não haja consenso entre os estudos que fizeram essa associação.¹1. Cavalcanti SH, Caminha MF, Figueiroa JN, Serva VM, Cruz RS, Lira PI, et al. Fatores associados à prática do aleitamento materno exclusivo por pelo menos seis meses no estado de Pernambuco. Rev Bras Epidemiol. 2015;18:208-19.^,1212. Oliveira MG, Lira PI, Batista Filho M, Lima MC. Fatores associados ao aleitamento materno em dois municípios com baixo índice de desenvolvimento humano no Nordeste do Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2013;16:178-89.^,1313. Barbosa MB, Palma D, Domene SM, Taddei JA, Lopez FA. Fatores de risco associados ao desmame precoce e ao período de desmame em lactentes matriculados em creches. Rev Paul Pediatr. 2009;27:272-81. O hábito de chupeta é um fator preditivo para a interrupção do AME, já que pode diminuir a frequência com que a criança mama ao seio, reduzindo a produção do leite materno e alterando a dinâmica oral do bebê, o que fortalece a orientação para que as mães não a ofereçam ao RN;⁶6. Queluz MC, Pereira MJ, Santos CB, Leite AM, Ricco RG. Prevalência e determinantes do aleitamento materno exclusivo no município de Serrana, São Paulo, Brasil. Rev Esc Enferm USP. 2012;46:537-43. entretanto, os estudos ainda são controversos.⁶6. Queluz MC, Pereira MJ, Santos CB, Leite AM, Ricco RG. Prevalência e determinantes do aleitamento materno exclusivo no município de Serrana, São Paulo, Brasil. Rev Esc Enferm USP. 2012;46:537-43.^,1414. Salustiano LP, Diniz AL, Abdallah VO, Pinto RM. Fatores associados à duração do aleitamento materno em crianças menores de seis meses. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012;34:28-33.^,1515. Castilho SD, Casagrande RC, Rached CR, Nucci LB. Prevalência do uso de chupeta em lactentes amamentados e não amamentados atendidos em um hospital universitário. Rev Paul Pedriatr. 2012;30:166-72.^,1616. Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MI. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida no Brasil: revisão sistemática. Rev Saúde Pública. 2015;49:91. O número de filhos é outro aspecto relevante, visto estar intimamente relacionado à experiência prévia com amamentação. Há aumento na prevalência de AME entre mães que já amamentaram, correlacionando-se com suas vivências anteriores.¹⁷17. Figueiredo MC, Bueno MP, Ribeiro CC, Lima PA, Silva ÍT. Banco de leite humano: o apoio à amamentação e a duração do aleitamento materno exclusivo. Rev Bras Crescimento Desenvolv Hum. 2015;25:204-10. Outro fator amplamente estudado é o peso ao nascer, pois crianças com baixo peso, por sua condição de imaturidade, apresentam maior dificuldade para mamar e menor duração da amamentação, podendo comprometer o sucesso do AME.⁶6. Queluz MC, Pereira MJ, Santos CB, Leite AM, Ricco RG. Prevalência e determinantes do aleitamento materno exclusivo no município de Serrana, São Paulo, Brasil. Rev Esc Enferm USP. 2012;46:537-43.^,1212. Oliveira MG, Lira PI, Batista Filho M, Lima MC. Fatores associados ao aleitamento materno em dois municípios com baixo índice de desenvolvimento humano no Nordeste do Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2013;16:178-89.^,1616. Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MI. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida no Brasil: revisão sistemática. Rev Saúde Pública. 2015;49:91.

Face ao exposto, o presente estudo teve por objetivo averiguar a influência da primeira visita puerperal, da renda familiar, do hábito de chupeta, do número de irmãos e do peso ao nascer na manutenção do AME em lactentes com uma semana até seis meses de vida no município de Vitória de Santo Antão, Pernambuco.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal de abordagem quantitativa que apresenta resultados de uma pesquisa mais ampla, intitulada “Avaliação das condições de saúde e nutrição materno-infantil atendidas nas unidades de saúde no município de Vitória de Santo Antão, PE, Brasil”, realizada entre os anos de 2014 e 2015.

Os dados foram coletados por meio de instrumento padronizado, aplicado às mães, com questões formuladas a partir das recomendações do Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento e do Programa de Atenção à Saúde da Criança. Representa um questionário pré-codificado sobre as condições socioeconômicas, demográficas e de assistência ao pré-natal, a duração do AM e as causas do desmame.

A amostra consistiu em 62 crianças que compareceram, acompanhadas de suas mães, nos dias da puericultura, nas unidades de saúde da família (USF) das áreas urbanas e rurais do município de Vitória de Santo Antão, Pernambuco, representando 72,6 e 27,4%, respectivamente, das entrevistas realizadas entre os meses de dezembro de 2014 e fevereiro de 2015 nos períodos da manhã e da tarde. O estudo contemplou 15 USF; no entanto, a distribuição de crianças não foi equânime entre elas. Todas as mães aceitaram participar da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Como critérios de inclusão, foram considerados: crianças com uma semana de vida, já que a visita puerperal acontece na primeira semana ­pós-parto até o sexto mês de idade; e nutrizes das áreas cobertas do município que compareceram às USF no dia da coleta e não apresentaram complicações durante a gestação ou após o parto, contraindicando a amamentação. O percentual de perda foi de 3% (n=2) devido à ausência de informações nos questionários.

As principais variáveis exploradas foram: nível socioeconômico (<1 e ≥1 salário-mínimo); número de irmãos (1, 2 e ≥3); visita domiciliar puerperal realizada na primeira semana pós-parto (sim, não) por profissional da Estratégia de Saúde da Família, como recomenda o Ministério da Saúde (MS);¹¹11. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Ministério da Saúde; 2013. uso de chupeta (sim, não); peso ao nascer (categorizado como <2500 g - baixo peso e ≥2500 g - peso adequado), de acordo com o MS;¹¹11. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Ministério da Saúde; 2013. aspectos relativos à amamentação - criança mama ou mamou (sim, não), e se foram oferecidos outros alimentos no período em que ela era amamentada. Para essa última, considerou-se mais de uma resposta pela mãe na análise dos dados, ou seja, uma mesma criança poderia ter recebido um ou mais dos alimentos referidos: água, chá, fórmulas infantis, leite de vaca em pó integral e suco.

Para a construção do banco de dados, foi utilizado o software EpiData (The EpiData Association, Odense, Denmark), e para a análise estatística das variáveis utilizou-se o Statistical Package for the Social Scienes (IBM Corp. Armonk, NY, USA). Realizou-se a análise descritiva com cálculos de frequências dos resultados encontrados, e a associação entre as variáveis foi investigada por meio do teste do qui-quadrado, tendo como variável desfecho o AME e adotando um nível de significância menor que 0,05 (p<0,05) para todas as análises. Para indicar quantas vezes a prevalência do desfecho foi aumentada por influência dos fatores a medida de associação utilizada foi a Razão de Prevalência.

Devido à natureza da variável resposta do tipo dicotômica (presença ou não do AME), ajustou-se um modelo de regressão logística binária, que consiste em um caso particular dos modelos lineares generalizados.¹⁸18. Dobson AJ, Barnett AG. An introduction to generalized linear models. 2nd ed. Londres: Chapman & Hall; 2002. Para selecionar o melhor modelo, escolheu-se o método proposto por Akaike,¹⁹19. Akaike H. A new look at statistical model identification. IEEE Trans Automat Control. 1974;19:716-23. o qual se diferencia de outros procedimentos de seleção de modelos por ser um processo de minimização que não envolve testes estatísticos. Por meio da rotina glm do software R (R Core Team - R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria), foi ajustado um modelo de regressão logística usando a variável dependente AME (0 - não e 1 - sim) e as variáveis independentes X ₁: presença da visita puerperal (0 - não e 1 - sim); X ₂: idade da criança (1 - até dois meses e 2 - mais de dois meses); X ₃: renda (1 - ≤1 salário-mínimo e 2 - >1 salário-mínimo); e X ₄: sexo (1 - masculino e 2 - feminino).

Este estudo foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEP) da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), conforme o protocolo nº 390.191 e CAAE nº 15371413.8.0000.5208.

RESULTADOS

As características das crianças estudadas encontram-se na Tabela 1. A maioria era do sexo masculino e apresentava peso ao nascer adequado (≥2500 g). A maior parte dos lactentes possuía um irmão, e as mulheres moravam com companheiros e filhos. Em relação ao saneamento básico, a maioria possuía água encanada, o destino de dejetos era realizado por meio de rede de esgoto e o lixo era coletado. Quanto ao aspecto socioeconômico, a renda familiar concentrou-se abaixo de um salário-mínimo, e grande parte das famílias referiram não receber benefício do governo.

A prevalência de AME, AM e de crianças desmamadas foi de 41,7% (n=25), 38,3% (n=23) e 20,0% (n=12), respectivamente. A maior parte dos lactentes tinha recebido algum tipo de alimento - destacando a introdução da água e do chá nos primeiros seis meses -, e a explicação mais alegada pelas mães para terem desmamado ou interrompido o AME foi o leite insuficiente; grande parte das crianças fazia uso de chupeta. Informações detalhadas em relação ao AM são mostradas na Tabela 2.

Os dados descritos na Tabela 3 referem-se às características da amostra e das associações obtidas entre AME e as variáveis averiguadas neste estudo. Deve ser dada ênfase para a visita puerperal, na qual foi avaliado se a criança foi vista na primeira semana de vida por algum profissional de saúde da Estratégia de Saúde da Família, como recomenda o MS,¹¹11. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Ministério da Saúde; 2013. observando-se que 48,4% (n=30) receberam a visita, e em 51,6% (n=32) dos casos ela não ocorreu. Os profissionais mais referidos durante a visita foram: enfermeiro (30,6%; n=19), agente comunitário de saúde (22,6%; n=14), médico e fonoaudiólogo (3,2%; n=2 cada), e nutricionista e fisioterapeuta (ambos com 1,6%; n=1).

A visita puerperal permaneceu estatisticamente associada à manutenção do AME (Razão de Prevalência - RP=2,28; intervalo de confiança de 95% - IC95% 1,17-4,42; Tabela 4). Em contraste, a renda familiar, o uso de chupeta e o número de irmãos não demonstraram associação significativa.

O modelo de regressão logística apontou apenas a presença da visita puerperal (X ₁ ) como significativa para estimar a probabilidade de ocorrer AME. Utilizou-se, em seguida, o método stepwise e a análise de significância dos parâmetros para buscar o melhor modelo, apontando para um novo e reduzido contendo como variável dependente apenas o AME e variável independente a presença da visita puerperal. Foi obtida uma probabilidade de 0,266 de ocorrer AME na ausência da visita, e 0,607 com a presença da visita. Os dois modelos aqui apresentados demonstraram critério de informação de Akaike de 79,3 e 76,3, respectivamente. Desse modo, evidencia-se que a visita domiciliar puerperal é um importante fator para o incremento da probabilidade de ocorrer o AME.

DISCUSSÃO

As evidências científicas que fundamentam a excelência do AME são inúmeras.¹1. Cavalcanti SH, Caminha MF, Figueiroa JN, Serva VM, Cruz RS, Lira PI, et al. Fatores associados à prática do aleitamento materno exclusivo por pelo menos seis meses no estado de Pernambuco. Rev Bras Epidemiol. 2015;18:208-19.^,22. Aguiar H, Silva AI. Aleitamento materno: A importância de intervir. Acta Med Port. 2011;24:889-96.^,33. World Health Organization. Maternal, newborn, child and adolescent health. Breastfeeding [homepage on the Internet] [cited January 2016]. Available from: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/child/nutrition/breastfeeding/en/
http://www.who.int/maternal_child_adoles... ^,44. World Health Organization. Maternal, newborn, child and adolescent health. Increasing breastfeeding could save 800 000 children and US$ 300 billion every year [homepage on the internet]. WHO: Geneva; 2016 [cited January 2016]. Available from: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/news_events/news/en/
http://www.who.int/maternal_child_adoles... ^,55. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Saúde. Saúde da criança. Brasil segue sendo referência mundial em aleitamento, afirma The Lancet [homepage on the internet]. Brasília: Agência Saúde; 2016 [cited January 2016]. Available from: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/principal/agencia-saude/21939-brasil-segue-sendo-referencia-mundial-em-aleitamento-afirma-the-lancet
http://portalsaude.saude.gov.br/index.ph... ^,2020. Abreu FC, Fabbro MR, Wernet M. Fatores que intervêm na amamentação exclusiva: revisão integrativa. Rev Rene. 2013;14:610-9. Todavia, em Vitória de Santo Antão, Pernambuco, são raros os estudos populacionais que buscam avaliar as condições de saúde materno-infantil e, principalmente, compreender a situação de AM e seus determinantes, destacando a relevância do atual estudo. Além do mais, a pesquisa é a primeira a abordar a visita puerperal e a sua possível influência sobre a manutenção do AME, aspecto fundamental de apoio da Estratégia de Saúde da Família com a dupla mãe-bebê e familiares.

Mesmo perante as recomendações para que o leite materno seja oferecido até os seis meses de idade da criança,³3. World Health Organization. Maternal, newborn, child and adolescent health. Breastfeeding [homepage on the Internet] [cited January 2016]. Available from: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/child/nutrition/breastfeeding/en/
http://www.who.int/maternal_child_adoles... o seu indicador foi aquém do esperado nos avaliados, evidenciando prevalência de AME de 41,7%. Essa baixa prevalência na presente pesquisa assemelhou-se à encontrada por outros estudos com menores de seis meses.⁶6. Queluz MC, Pereira MJ, Santos CB, Leite AM, Ricco RG. Prevalência e determinantes do aleitamento materno exclusivo no município de Serrana, São Paulo, Brasil. Rev Esc Enferm USP. 2012;46:537-43.^,2121. Souza MH, Sodré VR, Silva FN. Prevalência e fatores associados à prática da amamentação de crianças que frequentam uma creche comunitária. Cienc Enferm. 2015;21:55-67. Os motivos alegados pelas mães para a interrupção do AME, como o leite insuficiente, a recusa da criança, o compromisso de trabalho ou o estudo da mãe, corroboram os referidos por outros autores.²¹21. Souza MH, Sodré VR, Silva FN. Prevalência e fatores associados à prática da amamentação de crianças que frequentam uma creche comunitária. Cienc Enferm. 2015;21:55-67.^,2222. Campos AM, Chaoul CO, Carmona EV, Higa R, Vale IN. Exclusive breastfeeding practices reported by mothers and the introduction of additional liquids. Rev Latino-Am Enferm. 2015;23:283-90.

A expectativa era obter indicadores mais satisfatórios, já que o município apresenta serviços atrelados à rede ­materno-infantil como o Centro de Saúde da Mulher, a Policlínica da Criança, a Associação de Proteção à Maternidade Infantil de Vitória e o Hospital João Murilo de Oliveira.²³23. Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Informações de Saúde. Rede Assistencial. Tipo de estabelecimentos no Município de Vitória de Santo Antão no ano de 2016 [homepage on the Internet]. [cited April 2016]. Available from: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?cnes/cnv/estabpe.def
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.... O município ainda conta com a Estratégia de Saúde da Família e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde, com cobertura estimada de 77,02 e 90,30%, respectivamente, além do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF).²⁴24. Brasil. Ministério da Saúde. Portal da Saúde. DAB. Histórico de Cobertura da Saúde da Família do Município de Vitória de Santo Antão de janeiro a fevereiro de 2016 [homepage on the Internet]. 2016 [cited April 2016]. Available from: http://dab.saude.gov.br/portaldab/historico_cobertura_sf.php
http://dab.saude.gov.br/portaldab/histor... Essas estratégias agregam esforços importantes nas ações de promoção, proteção e apoio à amamentação.²⁵25. Rito RV, Oliveira MI, Brito AS. Degree of compliance with the ten steps of the Breastfeeding-Friendly Primary Care Initiative and its association with the prevalence of exclusive Breastfeeding. J Pediatr (Rio J). 2013;89:477-84. Mesmo com a proporção de crianças em AME ter ficado abaixo das recomendações internacionais,³3. World Health Organization. Maternal, newborn, child and adolescent health. Breastfeeding [homepage on the Internet] [cited January 2016]. Available from: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/child/nutrition/breastfeeding/en/
http://www.who.int/maternal_child_adoles... ^,44. World Health Organization. Maternal, newborn, child and adolescent health. Increasing breastfeeding could save 800 000 children and US$ 300 billion every year [homepage on the internet]. WHO: Geneva; 2016 [cited January 2016]. Available from: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/news_events/news/en/
http://www.who.int/maternal_child_adoles... a região, a julgar pela estruturação da rede, demonstra envolvimento e empenho com o grupo materno-infantil, e o atual estudo fornece subsídios para direcionar o planejamento das ações a partir da compreensão dos fatores que permeiam a prática do AME.

Diversos motivos podem influenciar a permanência do AME, sendo crucial o seu entendimento para permitir avanços na situação da amamentação. Assim, nos primeiros seis meses de vida do lactente, dentre as variáveis testadas, a visita puerperal foi aquela que deteve influência sobre a manutenção do AME. Com relação a esse aspecto, a visita é compreendida como um momento privilegiado para a extensão do cuidado, importante para as mães sanarem as suas dúvidas e para que o profissional verifique a técnica e as dificuldades relacionadas à amamentação. Adicionalmente, os primeiros dias após o parto correspondem a uma etapa crítica para início e manutenção do AM, já que representa o momento em que há insegurança e fragilidade emocional da mulher. Em virtude disso, esse acompanhamento proporciona o desenvolvimento da segurança materna e familiar e uma prática de AME segura.²⁶26. Batista KR, Farias MC, Melo WS. Influência da assistência de enfermagem na prática da amamentação no puerpério imediato. Saúde Debate. 2013;37:130-8. Na pesquisa atual, as crianças que receberam a visita puerperal mostraram mais possibilidades de estarem em AME.

Mediante o exposto, pode-se inferir que a visita puerperal atua como fator protetor na manutenção da prática de amamentação exclusiva. É um momento oportuno para realizar atividades assistenciais e de educação em saúde que repercutirão favoravelmente na saúde materna e infantil. O apoio do profissional, por meio da escuta qualificada, da atenção humanizada, do esclarecimento das dúvidas, da orientação da técnica correta de amamentação e do suporte no enfrentamento das possíveis dificuldades no processo, contribui para que a mulher inicie e continue o AME de forma mais efetiva, colaborando para o aumento de seus índices. Neste estudo, apenas 48,4% das duplas mães-bebês receberam visitas, a maioria delas realizada pelo profissional de enfermagem e agente comunitário de saúde, revelando uma lacuna na concepção do trabalho pautado na lógica multiprofissional. Ressalta-se aqui a necessidade de maior envolvimento de médicos e profissionais do NASF, pois poucas visitas foram realizadas por eles. É preciso que essa prática seja papel de todos para garantir mais efetividade nas ações e extensão na duração do AME. Vale frisar que, quanto à visita do agente comunitário de saúde, Oliveira et al¹²12. Oliveira MG, Lira PI, Batista Filho M, Lima MC. Fatores associados ao aleitamento materno em dois municípios com baixo índice de desenvolvimento humano no Nordeste do Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2013;16:178-89. não identificaram influência dessa variável sobre a duração do AM. Entretanto, destaca-se a importância da intervenção desses por sua proximidade e vínculo com as famílias, que, devidamente capacitadas, tornam-se agentes potenciais na melhoria dos indicadores de AM.

A renda familiar não se associou ao AME, apesar da hipótese de que a menor renda está ligada à sua interrupção precoce, premissa que pode ser confirmada no estudo de Barbosa et al.¹³13. Barbosa MB, Palma D, Domene SM, Taddei JA, Lopez FA. Fatores de risco associados ao desmame precoce e ao período de desmame em lactentes matriculados em creches. Rev Paul Pediatr. 2009;27:272-81. Para esses autores, a renda familiar menor ou igual a três salários-mínimos aumentou em três vezes a chance de desmame precoce. Acredita-se que são pessoas em situação socioeconômica desfavorável, com número elevado de moradores por domicílio, justificando a necessidade de a mãe ter que trabalhar para contribuir com a subsistência da família e dificultando o estabelecimento do AME. No presente estudo, o tamanho amostral possivelmente contribuiu para que não fosse encontrada tal associação.

O hábito da chupeta esteve presente em 53,2% da amostra, porém não foi constatada a sua influência sobre a exclusividade do AM, resultado também evidenciado por Pellegrinelli et al.²⁷27. Pellegrinelli AL, Pereira SC, Ribeiro IP, Santos LC. Influência do uso de chupeta e mamadeira no aleitamento materno exclusivo entre mães atendidas em um Banco de Leite Humano. Rev Nutr. 2015;28:631-39. Contudo, não há consenso quanto aos efeitos adversos da chupeta e muitos resultados são controversos na literatura.^6,14-16 Boccolini et al ¹⁶ apontaram que o uso de chupeta foi o aspecto mais fortemente associado à interrupção precoce do AME nos estudos avaliados. Seu uso pode implicar em diminuição na frequência de mamadas, resultando em menor estimulação do complexo mamilo-areolar e consequente redução na produção do leite materno. Há embate na literatura sobre a questão de não ser a chupeta o motivo primário do desmame e sim um indício da vontade materna de desmamar ou uma prova das dificuldades com a prática da amamentação.¹⁶16. Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MI. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida no Brasil: revisão sistemática. Rev Saúde Pública. 2015;49:91.^,2828. França MC, Giugliani ER, Oliveira LD, Weigert EM, Santo LC, Köhler CV, et al. Uso de mamadeira no primeiro mês de vida: determinantes e influência na técnica de amamentação. Rev Saúde Pública. 2008;42:607-14. O tamanho amostral pode ter sido fator comprometedor do resultado no atual estudo, dificultando a elucidação das controvérsias quanto ao uso da chupeta.

No que corresponde ao número de irmãos que a criança apresentava, não foi observada associação com a interrupção do AME. Esse achado difere de outros estudos,¹⁴14. Salustiano LP, Diniz AL, Abdallah VO, Pinto RM. Fatores associados à duração do aleitamento materno em crianças menores de seis meses. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012;34:28-33.^,1616. Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MI. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida no Brasil: revisão sistemática. Rev Saúde Pública. 2015;49:91.^,2929. Souza SN, Migoto MT, Rossetto EG, Mello DF. Prevalência de aleitamento materno e fatores associados no município de Londrina-PR. Acta Paul Enferm. 2012;25:29-35.^,3030. Gusmão AM, Béria JU, Gigante LP, Leal AF, Schermann LB. Prevalência de aleitamento materno exclusivo e fatores associados: estudo transversal com mães adolescentes de 14 a 16 anos em Porto Alegre, RS, Brasil. Cienc Saúde Coletiva. 2013;18:3357-68. nos quais multíparas, devido à experiência prévia, ofertaram mais o leite materno de forma exclusiva do que primíparas, implicando no aumento da prevalência do AME. Vale sublinhar que essa variável não foi controlada, pois impossibilitou identificar se os irmãos relatados eram filhos com laços consanguíneos ou não da mulher, podendo ter influenciado no resultado.

O peso ao nascer é apontado pela literatura como fator preditivo para a interrupção do AME, dado que a criança com baixo peso (<2500 g) apresenta mais dificuldades no estabelecimento do AM por imaturidade na frequência e pressão de sucção, além de longos períodos de internação em unidade neonatal, prologando a separação de suas mães.¹²12. Oliveira MG, Lira PI, Batista Filho M, Lima MC. Fatores associados ao aleitamento materno em dois municípios com baixo índice de desenvolvimento humano no Nordeste do Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2013;16:178-89.^,1414. Salustiano LP, Diniz AL, Abdallah VO, Pinto RM. Fatores associados à duração do aleitamento materno em crianças menores de seis meses. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012;34:28-33.^,1616. Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MI. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida no Brasil: revisão sistemática. Rev Saúde Pública. 2015;49:91. Nesta pesquisa, o peso ao nascer não esteve associado ao AME, verificado também por outros autores.⁶6. Queluz MC, Pereira MJ, Santos CB, Leite AM, Ricco RG. Prevalência e determinantes do aleitamento materno exclusivo no município de Serrana, São Paulo, Brasil. Rev Esc Enferm USP. 2012;46:537-43.^,1414. Salustiano LP, Diniz AL, Abdallah VO, Pinto RM. Fatores associados à duração do aleitamento materno em crianças menores de seis meses. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012;34:28-33. No entanto, tal achado pode ter ocorrido devido à pequena proporção de crianças com baixo peso, pois a distribuição nas categorias não ocorreu de maneira uniforme.

Convém discorrer sobre a oferta de água, chás, sucos e leite de outras origens, algo corriqueiro na população e fortemente enraizado na cultura, e que foi observado no presente estudo. Essa prática é considerada inofensiva por mães e familiares, sendo encorajada por figuras mais experientes da família, a exemplo das avós,²⁸28. França MC, Giugliani ER, Oliveira LD, Weigert EM, Santo LC, Köhler CV, et al. Uso de mamadeira no primeiro mês de vida: determinantes e influência na técnica de amamentação. Rev Saúde Pública. 2008;42:607-14. e ocorre na expectativa de sanar problemas como cólicas e gases e saciar a sede do bebê.¹²12. Oliveira MG, Lira PI, Batista Filho M, Lima MC. Fatores associados ao aleitamento materno em dois municípios com baixo índice de desenvolvimento humano no Nordeste do Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2013;16:178-89.^,2222. Campos AM, Chaoul CO, Carmona EV, Higa R, Vale IN. Exclusive breastfeeding practices reported by mothers and the introduction of additional liquids. Rev Latino-Am Enferm. 2015;23:283-90. Neste estudo, a água foi o líquido mais ofertado pelas mães, seguida pelo chá, o que condiz com achados de Campos et al.²²22. Campos AM, Chaoul CO, Carmona EV, Higa R, Vale IN. Exclusive breastfeeding practices reported by mothers and the introduction of additional liquids. Rev Latino-Am Enferm. 2015;23:283-90. A introdução de líquidos e alimentos nessa idade provoca diminuição da ingestão do leite materno e redução em sua produção, além de afetar a duração do AM, diminuir a confiança e segurança da mãe e expor a criança a riscos de contaminação.²⁸28. França MC, Giugliani ER, Oliveira LD, Weigert EM, Santo LC, Köhler CV, et al. Uso de mamadeira no primeiro mês de vida: determinantes e influência na técnica de amamentação. Rev Saúde Pública. 2008;42:607-14.

É oportuno mencionar que uma das limitações do estudo se refere aos resultados traduzirem a realidade específica de um grupo de crianças de até seis meses, destacando a necessidade de outras pesquisas mais abrangentes que possibilitem inferir os resultados para a população. Outra limitação relaciona-se à não inclusão de características maternas (idade, escolaridade, profissão, tipo de parto) para análise de associação com o AME, pois o instrumento de coleta privilegiava questões a respeito da criança.

Por fim, o presente trabalho apontou que a prevalência de AME ficou inferior ao preconizado pela OMS e o aspecto que influenciou negativamente a sua manutenção foi a ausência da visita puerperal. Em contraste, a renda familiar, o número de irmãos, o peso ao nascer e o hábito da chupeta não demonstraram associação significativa. Os achados do atual estudo são de grande relevância, visto que preenchem uma lacuna no que se refere ao conhecimento dos fatores determinantes sobre a prática de AME em Vitória de Santo Antão, norteando o planejamento de ações locais. Assim, as ações em saúde materno-infantil no município devem priorizar a primeira visita puerperal como estratégia de apoio e incentivo para a manutenção do AME.

REFERÊNCIAS

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