Inadequate Prosthetic Rehabilitation Caused by Fibrous and Bone Hyperplasia of Maxilla – Case Report

Summary Normal bone healing after tooth extraction includes the following steps: blood clot forming, granulation, bone forming and final bone reorganization. In clinical settings connective tissue infiltration of extraction socket can result in fibrous scar formation rather than bone healing. Local and systemic factors seem to be major contributors to the occurrence of erratic socket healing. The aim of this case report was to describe oral-surgery treatment of a patient with inadequate bone and soft supportive tissue for prosthetic rehabilitation. Surgical procedure and recovery are presented, including final complete denture rehabilitation.


INTRODUCTION
Numerous experimental and clinical studies have investigated healing mechanisms of extraction socket. After tooth removal rapid establishment of blood coagulum occurs, followed by clot replacement with granulation tissue, osteoid and subsequently mature lamellar bone [1,2]. In addition, other changes of extraction site develop during the first year after tooth extraction [3]. Less traumatic surgical approach, crown and root separation as well as meticulous wound debridement with removal of all granulation tissue are advised after tooth extraction in order to provide optimal conditions for bone healing during 12 weeks and final implant placement [4]. Nevertheless, in clinical settings connective tissue infiltration of extraction socket can occur resulting in fibrous scar formation rather than bone healing. Local and systemic factors seem to be major contributors to the occurrence of erratic socket healing [5]. More recent reports indicate that implant periapical lesions are triggered by remaining scar or granulomatous tissue at the recipient site as well as endodontic pathology of extracted tooth. Obviously optimal extraction socket healing is not always achieved [6,7,8].
On the other hand, inadequate dentures can cause a wide range of lesions in oral mucosa that could be prevented with follow-up and instructions how to maintain oral tissues healthy [9]. It has also been shown that complete denture wearers are more prone to pseudomembranous candidiasis, fibrous hyperplasia and stomatitis [10].
The aim of this study was to present surgical procedure of removing fibrous scar from post-extraction alveoli, which was the main complication to retention and stabilization of maxillary denture.

CASE REPORT
A 46-year-old female patient was referred to the Clinic of Oral Surgery by a prosthodontic specialist due to the patient's complaint about poor retention and stability of maxillary complete denture. An oral surgery specialist performed clinical examination during the first visit. Uneven lateral segments of maxilla were revealed along with incorrect inter-jaw relationship due to soft tissue hyperplasia in the region of maxillary tuberoses ( Figure 1). Orthopan tomography analysis showed bone hypertrophy in both maxillary tuberoses. Oral surgery procedure was recommended and scheduled.
Surgical procedure was performed in the second visit under local anesthesia using 4% Articaine hydrochloride with epinephrine hydrochloride 0.01 mg/ml (Septanest 1:100000, 4%). Elliptical incision was made bileterally and hypertrophic fibrous tissue was removed ( Figure 2). Then after, alveolar osteoplasty of the posterior maxillary regions was performed ( Figure 3). According to the orthopan tomography, an exposure of sinus membrane on the left side was expected following bone removal. Diamond burs were used in order to prevent sinus membrane damage. The Schneiderian membrane was pushed caudally following the exposure (Figure 4). After hypertrophic bone removal, sutures were placed. There was no sinus membrane exposure on the right side, therefore sutures were placed imediately after bone removal ( Figure 5). In the anterior maxillary region hypertrophic mucosa was removed (labium duplex), and frenectomy was performed ( Figure 6). Penicillin 0,5 g three times a day, during the five days (Amoxicillin®, Galenika, Belgrade, Serbia) was prescribed after the surgery. The patient was discharged from the hospital the same day with a dietetic-hygienic      During the third visit the first postoperative examination was performed. Local postoperative conditions were normal ( Figure 7). The wound was rinsed with sterile saline and patient was discharged with scheduled visit two days after.
At the fourth visit, the surgical wound showed signs of healing and local conditions were within normal limits ( Figure 8).
Seven days post-surgery sutures were removed. The wound healed with primary intention (Figure 9). The next follow-up examination was scheduled for one month after the surgery, following the prosthetic rehabilitation.
On the sixth visit, one month post-surgically, the patient had complete dentures ( Figure 10). Intraoral examination showed good postoperative condition including optimal stability and retention of complete dentures ( Figure 11).

DISCUSSION
Many authors have investigated biological processes involved in healing process of extraction socket. An ani-mal study demonstrated that extraction socket healing involved a series of events including formation of a coagulum replaced by provisional connective tissue matrix first, and then by a woven bone while finally by a lamellar bone and bone marrow. Furthermore, in the process of healing, a hard tissue bridge is formed, i.e. cortical bone, which "closes" the socket [2]. Extraction socket healing in humans includes similar phases with major changes    . Complete denture rehabilitation -one month after surgery Sli ka 10. Sta nje u usti ma pa ci jent ki nje na kon pro te tič ke re ha bi li taci je me sec da na od ope ra ci je Figure 11. Soft tissue -one month after surgery Sli ka 11. Sta nje me kih tki va me sec da na na kon ope ra ci je during the first year post-extraction and 50% reduction of alveolar ridge width during that period [1,2,3]. After monitoring healing process of extraction sockets during a 6-month period it was shown that provisional connective tissue has been consistently formed within the first weeks of healing, while the interval during which mineralized bone is laid down was less predictable [11]. Another study showed that approximately 5% of extraction sites featured erratic extraction socket healing. In this study, the term erratic healing was defined as healing of extraction sockets that resulted in soft tissue infiltration, most likely fibrous scar tissue, rather than bone formation even after meticulous debridement and healing interval that exceeded 12 weeks. The most unpredictable sites were sites where preexisting periodontal, endodontic, or combined periodontal-endodontic pathology was present. Erratic healing was more likely to occur in younger patients and patients with high blood pressure. Other systemic factors, such as gender, diabetes and smoking did not show positive correlation with erratic socket healing [5].
The patient described in the current study was in good general medical condition, however she had a history of chronic periodontal disease that progressed to terminal phase and caused multiple teeth extraction. Severe periodontal pathology may be the explanation for connective tissue infiltration and fibrous scar formation following teeth removal in this patient. Even though meticulous curettage of extraction socket is performed after tooth removal, an optimal bone healing might not occur. The surgeon should be prepared to deal with consequences of irregular healing in order to provide the patient a possibility for implant placement or prosthetic rehabilitation.

KRATAK SADRŽAJ
Na kon va đe nja zu ba obič no sle de br za or ga ni za ci ja ko a gu lu ma, for mi ra nje gra nu la ci o nog tki va, oste o i da, a za tim i zre le la me larne ko sti. Me đu tim, kli nič ki se ne ret ko mo že sre sti in fil tra ci ja eks trak ci o ne al ve o le ve ziv nim tki vom, uz stva ra nje fi bro znog ožilj ka ume sto no vo stvo ren ko sti. Za to su od go vor ni broj ni lo kal ni i si stem ski fak to ri ko ji do pri no se ne pra vil nom za ra sta nju eks trak ci o ne al ve o le. Cilj ovog ra da je bio da se opi še oral no hi rur ško le če nje pa ci jen ta s neo d go va ra ju ćim sta njem ko šta nog i me kog no se ćeg tki va gor nje to tal ne pro te ze. Pri ka za ni su hi rur ški po stu pak i po sto pe ra ci o ni tok, za ključ no s ko nač nim od go va ra ju ćim pro te tič kim zbri nja va njem pa ci jen ta, ko ji je do veo do pra vil nog za ra sta nja ra ne i ti me za do vo lja va ju će pro te tič ke re ha bi li ta ci je. Ključ ne re či: fi bro zna hi per pla zi ja; ko šta na hi per pla zi ja; kom pro mi to va no po stek strak ci o no za ra sta nje; neo d go va ra ju ća pro te tič ka re ha bi li ta ci ja UVOD Broj ne eks pe ri men tal ne i kli nič ke stu di je su is pi ti va le za ra stanje eks trak ci o nih al ve o la. Po ka za no je da na kon va đe nja zu ba sle de br za or ga ni za ci ja ko a gu lu ma, stva ra nje gra nu la ci o nog tki va, oste o i da, a ka sni je i zre le la me lar ne ko sti [1,2]. Kli nički je utvr đe no da pod ruč je eks trak ci je zu ba pod le že naj ve ćim pro me na ma to kom pr vih go di nu da na [3]. Pri li kom pla ni ra nja ugrad nje im plan ta ta na kon eks trak ci je, sa ve tu ju se atra u mat ski hi rur ški rad, se pa ra ci ja zu ba i ko re no va, kao i pa žlji v de brid man ra ne uz ukla nja nje in fla mi ra nog gra nu la ci o nog tki va, ka ko bi se obez be di li uslo vi za neo me ta no za ra sta nje ko sti to kom pr vih 12 ne de lja opo rav ka [4]. Me đu tim, kli nič ki se ne ret ko mo že sre sti in fil tra ci ja eks trak ci o ne al ve o le ve ziv nim tki vom, uz for mi ra nje fi bro znog ožilj ka ume sto no vo stvo re ne ko sti. Lo kal ni i si stemski fak to ri, či ni se, do pri no se ja vlja nju ne pra vil nog za ra sta nja eks trak ci o ne al ve o le [5]. No vi ja is tra ži va nja ta ko đe poka zu ju da su im plan tat ne pe ri a pi kal ne le zi je po sle di ca za o sta log ožilj nog ili gra nu lo ma to znog tki va u re gi ji im plan ta ci je, kao i en do dontske pa to lo gi je eks tra ho va nog zu ba; sto ga se op ti mal no ko šta no za ra sta nje al ve o le ne de ša va uvek [6,7,8].
S dru ge stra ne, neo d go va ra ju će pro te tič ke na dok na de mo gu uzro ko va ti na sta nak broj nih le zi ja oral ne slu zo ko že, što se može spre či ti re dov nim kon tro la ma ra di oču va nja zdra vlja oral ne mu ko ze [9]. Ra ni je is tra ži va nje je po ka za lo da no še nje to tal nih zub nih pro te za po ve ća va in ci den ci ju na stan ka pse u do membra no zne kan di di ja ze, fi bro zne hi per pla zi je i sto ma ti ti sa [10].
Cilj ovog ra da je bio da se pred sta vi hi rur ški po stu pak uklanja nja fi bro znog ožilj ka iz po stek strak ci o ne al ve o le ko ji je bio osnov na smet nja re ten ci ji i sta bi li za ci ji gor nje to tal ne pro te ze.

PRIKAZ PACIJENTA
Že na sta ra 46 go di na do šla je na Kli ni ku za oral nu hi rur gi ju Sto ma to lo škog fa kul te ta u Be o gra du, pre ma upu tu spe ci ja li ste sto ma to lo ške pro te ti ke zbog ne mo guć no sti no še nja gor nje total ne zub ne pro te ze. To kom pr ve po se te ura đen je kli nič ki pregled i di jag no sti ko va no da je boč ni seg ment le ve i de sne gor nje vi li ce iz me njen, te da su me đu vi lič no od no si po re me će ni zbog fi bro zne hi per pla zi je gin gi ve u re gi ji tu be ra mak si le (Sli ka 1). Ana li zom or to pan to mo graf skog (OPT) snim ka di jag no sti ko va-na je ko šta na hi per tro fi ja mak si lar nog tu be ra obo stra no. Na kon pre gle da i ana li ze rend gen skog snim ka pa ci jent ki nji je za ka za na hi rur ška in ter ven ci ja.
To kom dru ge po se te oba vljen je hi rur ški za hvat ko rek ci je mekih i ko šta nog tki va gor nje vi li ce. Na kon pri me ne 8 ml lo kal nog ane ste tič kog ras tvo ra če tvo ro pro cent nog ar ti ka i na s adre na linom (Sep ta nest 1:100.000, 4%), uči nje na je bi la te ral na elip sa sta in ci zi ja, a po tom uklo nje no hi per tro fič no fi bro zno tki vo (Sli ka 2). Za tim je iz vr še na oste o pla sti ka boč nih seg me na ta le ve i desne mak si le (Sli ka 3). Pri li kom ukla nja nja ko šta nog tki va bi lo je oče ki va no, na osno vu ana li ze OPT snim ka, da će se s le ve stra ne eks po ni ra ti slu zo ko ža mak si lar nog si nu sa. Zbog to ga su ko rišće ni di ja mant ski bo re ri, ka ko bi Šnaj de ro va mem bra na osta la ne tak nu ta. Na kon eks po zi ci je mem bra na je po ti snu ta ka u dal no (Sli ka 4). Po tom je uklo njen osta tak hi per tro fič nog ko šta nog tkiva i ra na pri mar no uši ve na. Sa de sne stra ne slu zo ko ža mak silar nog si nu sa ni je bi la eks po ni ra na, ta ko da je na kon ukla nja nja hi per tro fič nog ko šta nog tki va ra na pri mar no uši ve na (Sli ka 5). U fron tal noj re gi ji gor nje vi li ce uklo nje na je hi per tro fič na mu ko za (la bi um du plex), ko ja je na sta la kao po sle di ca no še nja neo d go vara ju će to tal ne pro te ze, a po tom je iz vr še na fre nek to mi ja i uklonjen fre nu lum la bii oris su per i o ris. Ra ne su pri mar no uši ve ne (Sli ka 6). Na kon hi rur ške in ter ven ci je pa ci jent ki nji je pre pi sa na an ti bi ot ska te ra pi ja -pe ni ci lin u do zi od 0,5 g na osam sa ti u tra ja nju od pet da na (Amok si ci lin®, Ga le ni ka, Be o grad, Sr bi ja), i pre po ru čen hi gi jen sko-di je tet ski re žim, na kon če ga je pu šte na ku ći. Kon trol ni pre gled je za ka zan za 24 sa ta.
To kom tre će po se te oba vlje na je pr va po sto pe ra ci o na kontro la. Lo kal ni na laz je bio nor ma lan (Sli ka 7). Ra na je is pra na fi zi o lo škim ras tvo rom. Pa ci jent ki nji je na red na kon tro la za kaza na za dva da na.
To kom če tvr te po se te, tre ćeg da na od hi rur škog za hva ta, posto pe ra ci o ni tok je bio nor ma lan, a hi rur ška ra na u pri mar nom za ra sta nju is pra na je fi zi o lo škim ras tvo rom (Sli ka 8). Sle de ća kon tro la je za ka za na sed mog po sto pe ra ci o nog da na.
Na kon se dam da na od hi rur ške in ter ven ci je uklo nje ni su kon ci i iz vr še na je to a le ta ra ne. Lo kal ni na laz je bio nor ma lan, ra na je pri mar no za ra sla (Sli ka 9) i pa ci jent ki nja je pu šte na ku ći. Na red na kon tro la za ka za na je za me sec da na, po iz ra di pro te tič kih na dok na da.
To kom še ste po se te, me sec da na na kon hi rur ške in ter ven ci je, pa ci jent ki nja je do šla na kon trol ni pre gled s iz ra đe nim no vim pro te tič kim na dok na da ma (Sli ka 10). In tra o ral nim pre gle dom utvr đe no je da su ra ne pot pu no za ra sle, kao i da su zub ne nadok na de u usti ma sta bil ne (Sli ka 11).

DISKUSIJA
Broj na is tra ži va nja su se ba vi la is pi ti va njem bi o lo ških pro ce sa uklju če nih u za ra sta nje eks trak ci o nih al ve o la. Stu di ja na ži votinj skom mo de lu je po ka za la da za ra sta nje eks trak ci o ne al ve o le pod ra zu me va niz do ga đa ja, uklju ču ju ći za me nu stvo re nog ko a gulu ma pro vi zor nim ve ziv no-tkiv nim ma trik som, po tom ne zre lim i, ko nač no, zre lim ko šta nim tki vom i ko šta nom sr ži. Uz to, to kom za ra sta nja se for mi ra i čvrst most od kor ti kal ne ko sti ko ji "za tvara" al ve o lu [2]. Po stek strak ci o no za ra sta nje kod lju di pro la zi kroz slič ne fa ze, pri če mu se naj ve će pro me ne de ša va ju to kom pr vih go di nu da na, kad se i za 50% re du ku je ši ri na al ve o lar nog gre be na [1,2,3]. Cilj jed nog od kli nič kih is tra ži va nja bilo je še sto me seč no pra će nje za ra sta nja eks trak ci o nih al ve o la. Re zul ta ti su po ka za li da se pri vre me no ve ziv no tki vo po u zda no for mi ra to kom pr vih ne de lja za ra sta nja, a da je te že pred vi de ti in ter val to kom ko jeg se stva ra mi ne ra li zo va no ko šta no tki vo [11]. Me đu tim, re zul ta ti ne dav no ob ja vlje ne stu di je po ka zu ju da se na pri bli žno 5% područ ja eks trak ci ja zu ba ja vi lo ne pra vil no za ra sta nje. U po me nu tom is tra ži va nju je ne pra vil no za ra sta nje de fi ni sa no kao in fil tra ci ja po stek strak ci o ne al ve o le me kim, po svoj pri li ci, ožilj nim ve ziv nim tki vom, pre ne go no vo stvo re nom ko sti, upr kos te melj nom de bridma nu ra ne i pe ri o du za ra sta nja du žem od 12 sed mi ca. Naj ve ći broj re gi ja ne pra vil nog za ra sta nja bio je po sle di ca pa ro don tal ne ili en do don tal ne pa to lo gi je eks tra ho va nih zu ba, kao i udru že nih en do pa ro don tal nih le zi ja. Ne pra vil no za ra sta nje je bi lo ve ro vatni je kod mla đih pa ci je na ta, kao i oso ba s hi per ten zi jom. Dru gi si stem ski fak to ri, po put po la, di ja be te sa i pu še nja, ni su bi li u pozi tiv noj ko re la ci ji s ne pra vil nim za ra sta njem al ve o le [5].
Na ša pa ci jent ki nja je bi la do brog op šteg zdra vlja, me đu tim, ima la je hro nič nu pa ro don to pa ti ju ko ja je na pre do va la do termi nal nog sta di ju ma, te su sto ga bi le in di ko va ne mul ti ple ekstrak ci je zu ba. U ovom slu ča ju bi te ška pa ro don tal na pa to lo gi ja mo gla bi ti ob ja šnje nje za ve ziv no-tkiv nu in fil tra ci ju i ožilj no za ra sta nje al ve o la na kon va đe nja zu ba. Upr kos te melj noj ki re taži eks trak ci o ne al ve o le na kon va đe nja zu ba, po sto ji mo guć nost da se že lje no ko šta no za ra sta nje ne do go di. Hi rurg bi tre ba lo da bu de spre man da se su o či s po sle di ca ma ova kvog ne pra vil nog za ra sta nja, ka ko bi pa ci jen tu omo gu ćio ugrad nju im plan ta ta ili ne ki dru gi vid pro te tič ke re ha bi li ta ci je.

ZAHVALNICA
Auto ri za hva lju ju Mi ni star stvu pro sve te, na u ke i teh no lo škog raz vo ja Re pu bli ke Sr bi je na po dr šci u re a li zo va nju ra da u okvi ru pro jek ta broj III41007.