【はじめに・目的】

児童発達支援はH２４年に制度化された、児童福祉法に規定される通所系障害児支援サービスである。創設時のH24年度全国47,074人／月であった利用児童数はH28年度に82,888人／月まで増加し、請求事業所数と総費用額も増加している（国保連データ）。その中で理学療法士等（機能訓練担当）は、医療型児童発達支援センターや重症心身障害児を対象とする施設で１名以上の配置が求められており、今後更に活動の場が拡大していくと予測される。なお、児童発達支援の対象児は「身体に障害」「知的障害」「精神に障害（発達障害を含む）」「難病」のある児童とされているが、医学的診断の有無や身体障害者手帳や療育手帳の所持は問わず、「気づきの段階」からの支援が可能である（厚生労働省通知障発0330第14号）。この点は、医学モデルではなく社会モデルで支援が可能な点で非常に重要だが、同時に十分な医学的情報がない中で理学療法士等が利用児に関わる現状も生じている。そのため安全な療育を提供する上で、医学的情報を適切に得ることは重要な課題である。そこで、福祉型児童発達支援を行う都内A事業所ではH26年度より主治医や嘱託医から理学療法指示書を得て個別療育を行う取り組みを始めた。本研究の目的は指示書運用開始後の経過と課題を整理し、より良い運用方法を検討することである。

【方法】

 指示書運用開始後H26〜H29年度までの4年間、年度末〜始めに指示書の運用に関するミーティングを理学療法士2名、作業療法士1名、看護師1~2名で実施した（年度間で変動あり）。各ミーティングの議事録の内容を分析対象とし、指示書の導入・運用による利点、改善点と課題に関する部分を抽出し、書式や運用方法の変更も整理した。

【結果】

 理学療法士が個別療育を行う場合、外来児、定期利用の通所児共に全例で指示書の受領が可能であった。また外来児は所外の主治医に記入を依頼したが、文書作成料が生じたケースはなく保護者も協力的であった。一方で診察間隔が広い場合、指示書受領までに最大3か月程度要した。導入・運用の利点としては、医学的な留意事項や課題が明確になり、リスク管理が行いやすくなった他、保護者からの受診報告も増え、保護者・理学療法士の安心感につながった。他方、改善点・課題として医師の記入負担軽減のため中止基準を項目選択式とし数値や状態を併記する簡略化した書式を作成していたが、明確な数値や状態の記載がなく、軽微なてんかん発作等でも中止基準に該当してしまうケースがあった。また手術施工や状態変化時に、どの程度・基準で指示書の再提出を求めるべきか等は、今後検討が必要な事項であった。

【結論】

指示書の導入は課題やリスクの明確化に貢献し保護者、理学療法士双方の安心感につながる。一方で保護者・医師の負担を考慮しつつも、必要な場合に必要な情報が得られるよう、書式・運用方法の見直しが今後も必要である。

【倫理的配慮，説明と同意】

本研究は研究協力施設の所属長の同意を得て実施した。また本研究はヒトを対象としておらず、個人情報の取り扱いもなし。本演題発表に関連して開示すべき利益相反関係にある企業等はない。