I. 서론

지루성 피부염은 피지선 활동이 증가된 부위에 생기는 아급성 또는 만성의 표재성 습진성피부염으로, 건성 또는 지성의 인설을 보이는 홍반성 판을 특징으로 하며1), 전신, 혹은 한 부위에 국한된 발진으로 나타날 수도 있다2). 일반적으로 지루성 피부염은 재발이 흔하고 만성적인 경과를 취하기 때문에 역가가 낮은 가벼운 치료제를 선택하는 것이 필요하다. 따라서 지루성 피부염의 치료에는 일반적으로 가벼운 바디샴푸나 크림, 국소 항진균제, 국소 및 경구 부신피질호르몬제 등이 사용되고 있다3). 그러나 지루성 피부염의 일반적인 치료법인 steroid의 경우 역가가 높아서 두피에는 단기간 사용하며, 두피 이외의 부위에는 부작용이 적은 0.5~1%의 hydrocortisone을 사용할 수 있으나 얼굴, 겨드랑이, 샅고랑 부위에는 장기간의 사용을 금하고 있는 실정이다2).

지루성 피부염에 관한 한의학적 연구로는 배 등4)이 消風散과 淸肌滲濕湯, 그리고 침치료를 병행함으로써 유효한 증례를 보고한 바 있으며, 김 등5)은 黃連解毒湯加減方으로 호전된 치험 3례, 홍6)은 황련해 독탕 약침치료를 병행하여 호전된 치험 2례, 이 등7)은 柴胡淸肝湯加減方으로 치료한 치험 7례, 김8) 등은 발효된 연교와 금은화 추출물을 외치액으로 활용한 한방 외래 치료를 겸한 연구 등이 보고된 바 있다. 그러나 이러한 연구들은 약침치료나 침치료, 추출물 외치액을 한약치료와 병행한 연구들로서 한약의 단독 효과를 보고한 것으로 볼 수는 없다.

赤石脂禹餘糧湯은 收斂, 澀腸, 止瀉하는 效能이 있어 瀉痢不止를 치료하는9) 처방이며, 傷寒論의 太陽病結胸 159번 조문에 "傷寒, 服湯藥, 下利不止, 心下痞鞕, 服瀉心湯已, 復以他藥下之, 利不止, 醫以理中與之, 利益甚, 理中者, 理中焦, 此利在下焦. 赤石脂禹餘粮湯主之. 復不止者, 當利其小便."이라고 기록되어 있어, 太陽病 結胸이면서, 泄瀉가 진행되는 환자에게 사용하는 처방으로 알려져 있다10). 최근에는 박11)이 『東醫壽世保元』 ｢少陰人胃受寒裏寒病論｣에 기록된 赤石脂禹餘糧湯에 관한 條文에 대한 考察이 진행된 바 있으나 관련된 임상연구는 부족한 실정이다.

국내에서 최근 傷寒論에 대한 연구는 傷寒論 原文에 입각한 변병진단체계의 임상적 유효성을 확인한 다수 임상증례 연구12)가 제시된 이후로, 傷寒論 原文에 입각한 진단체계와 의학연구방식에 대한 문헌학적 고찰13), 傷寒論 각 편제별 저자에 의해 제시된 傷寒의 의미의 구별에 대한 연구14), 康平傷寒論과 新敎宋板傷寒論의 판본학적 연구15), 傷寒論의 古文字學에 의한 해석학적 연구16) 등 임상과 판본학, 해석학에 걸친 체계적 연구가 진행되고 있으며, 이를 토대로한 변병진단체계를 이용하여 다수의 증례들이 보고되고 있다. 따라서 이러한 임상체계를 통하여 赤石脂禹餘糧湯을 비롯하여 그동안 잘 연구되지 않았던 傷寒 論 처방에 대한 연구는 더욱 구체화 되고 있고, 향후 임상적 활용에 대한 연구가능성이 높아지고 있다.

본 증례에서는 지루성 피부염을 앓고 있는 환자의 진단과 경과에 대한 고찰을 통해 설사 증상과 밀접한 관련성이 확인되어, 傷寒論에 근거하여 赤石脂禹餘糧湯을 사용한 환자의 증례를 보고함으로써 만성 경과를 취하는 지루성 피부염의 유발요인 혹은 악화요인에 대한 특이한 경우에 대한 증례와 赤石脂禹餘糧湯 에 대한 방제학적 연구의 기초자료를 제공하고자 한다.

II. 연구대상 및 방법

본 연구는 지루성 피부염으로 방문한 남성 환자에게 15일분 씩 2회의 한약처방과 3회의 진료를 통해 확보된 진료와 면담 기록, 그리고 경과분석을 위해 활용한 사진자료를 이용하였다. 본 연구를 진행하기에 앞서 환자의 사전 동의 절차를 진행하였다.

주요한 치료적 중재인 赤石脂禹餘糧湯의 제조방법과 복용방식은 도표(Table 1)로 정리하였다. 환자의 병력과 심리사회적 여건을 분석하고, 현재 나타나는 일반적 상황을 고려한 진단의 요약은 傷寒論 조문과 연결하여 도표(Table2)로 정리하였다. 치료기간 중 안면의 지루성 피부염의 경과는 진료일 별로 도식화(Table 3)하였고 홍반, 발적 등에 대한 진료자의 평가는 일반적인 신체증상과 함께 항목별로 기술해두었다. 환자의 지루성 피부염과 관련되어 있는 주요 의학적 사건인 중재의 시행, 피부소견 변화, 치료순응도 등은 연대학적으로 정리하여 도식화(Figure 1)하여 정리하였으며, 이는 최근 보완대체의학 분야의 증례보고에 관한지침으로 제시된 CARE guideline17)에서 기술을 권장하고 있는 항목이다.

Table 1.Herbal formula of Jeokseokji-uyeoryang-tang and manufacturing method from Gang-pyeong Shanghanlun

Table2.* Terminology using in this category was consulted WHO International Standard Terminologies on Traditional Medicine in the Western Pacific Region18).

Table3.The Process of the Facial Skin Status

Figure 1.Timeline of Seborrheic Dermatitis in this case report

III. 증례

1. 진단

1) 환자 정보 : 남성, 37세, 수의사

2) 주소증 : 얼굴부위의 홍조, 발열감

3) 발병일 : 7-8년 전 (초진 : 2014년 1월)

4) 현병력 : 상기 환자는 다소 마른 체격이며, 7-8년 전 얼굴부위의 홍조와 발열감으로 로컬 피부과의원에 방문하여 지루성 피부염 진단받아 양약을 복용하였으나 특별하게 호전되지 않았음. 45일 전에 환자가 특정한 음식을 섭취 후 설사가 진행되면서 지루성 피부염이 악화되어 TV 시청에 의해서도 증상이 나타날 정도로 증상이 심해짐.

5) 신체 제반 상황

식욕 - 양호, 쓰거나 매운 맛이 강한 자극적 음식은 싫어함.

소화 - 양호

口部 - 피로시 구순염 발생, 지루성 피부염과는 별도임

땀 - 손발에 땀이 많은 편

대변 - 1일 2회. 무른 편. 소화되지 않은 음식물이 잘 보임. 지루성 피부염이 발생과 관련되어 있다고 생각하고 있음. 발병 시 해산물 종류를 많이 먹었으며, 그 이후로 계속 대변이 무른 상태임

소변 - 정상

한열 – 추위에 약함

두면 – 지루성 피부염 관련 홍조, 열감 빈발

호흡 - 한숨을 평소 자주 쉬는 편

흉부 - 별무

복부 - 별무

수면 - 양호

신체 – 경항부 긴장 상태

성욕 - 정상

스트레스 반응 – 스스로 잘 해소한다고 생각함

부인 - 해당사항 없음

6) 진단 및 근거

피부과학적 진단. 지루성 피부염

피부의 발적, 피지량 증가 등 한의사의 육안관찰 소견과 홍조와 열감빈발 등 환자의 주요 자각증상, 병력상 과거 동일 증상으로 방문한 로컬피부과 의원에서 지루성 피부염 진단을 받았다는 점을 고려하여 지루성 피부염으로 진단하였다.

변병진단1. 太陽病 結胸

太陽病은 脈浮, 頭項强痛, 而惡寒10)이 선행하는 증후가 되어 진행되는 모든 병을 말한다. 본 증례의 환자는 병을 앓게 된 상황에서도 무리하게 몸을 많이 사용하고 병이 나타난 이후에도 체력을 안배하지 않고 과도한 업무를 진행하였다. 또한 본 환자는 [신체제반상황-한열] 항목에서 추위에 약하다는 점을 확인할 수 있었는데, 이러한 점은 환자의 활동성향상 잘 못된 체력안배에 의한 결과물로서 흔히 ‘몸살’과 같이 추위에 민감해지는 현상이 야기된 것으로 사료된다. 이는 김 등16)의 傷寒論의 고문자학적 해석에서 脈浮는 환자의 몸 전체의 혈액의 움직임이 일정한 기준점을 넘어서는 양상으로 해석하고, 頭項强痛은 頭項部의 긴장상태와 통증으로 해석하며, 惡寒은 추위에 민감하다는 해석과 일치하여, 본 환자의 지루성 피부염은 脈浮, 頭項强痛, 而惡寒을 선행 증후로 하여 발생된 것으로서 太陽病으로 진단하였다.

이에 더하여 太陽病 結胸은 환자가 수의사라는 업무 여건상 특성으로 인하여 본인이 직접 무거운 물건을 들거나 험한 일을 했어야 했으나, 이러한 점이 질병을 악화시킬 수 있다는 인식이 부재한 채로 묵묵히 과도하게 흉부와 상체에 과도한 부하가 걸리는 작업을 지속하였다는 점을 중심으로 진단하게 되었다. 그리하여 일을 계속할수록 흉곽에 힘을 가득 줘야하는 상황이 지속되고 있는 상황이었고, 심리적으로는 표현하고 싶은 내용들을 외부로 표현하지 못하고 지속적으로 가슴부위에 힘을 계속 가한 상태로 일을 지속하고 있는 상태였다.

변병진단2. 159. 傷寒, 服湯藥, 下利不止, 心下痞鞕, 服瀉心湯已, 復以他藥下之, 利不止, 醫以理中與之, 利益甚, 理中者, 理中焦, 此利在下焦. 赤石脂禹餘粮湯主之. 復不止者, 當利其小便.10)

利益甚 - 환자는 지루성 피부염이 발생할 때 해산물 섭취에 의해서 병이 발생했다고 추측하였으나, 의사는 해산물 섭취 이후 지속된 대변이 무른 상태가 나타난 것에 집중하여, 본 환자가 太陽病 結胸의 여러 조문들 중에서도 ‘利益甚’이라는 표현이 나타난 조문의 상황과 일치하는 것으로 판단하였다.

조문의 일반적인 해석에 따르면 赤石脂禹餘糧湯을 사용하기 전에 먼저 瀉心湯과 理中丸을 복용한 다음 사용하도록 되어 있다. 그러나 앞서 [신체제반상황-식욕] 항목에 기록된 바와 같이 환자가 맛에 대한 민감도를 호소하였고, 瀉心湯의 쓴 맛과 理中丸의 매운 맛에 대해서 거부감을 나타낸 반면, 赤石脂禹餘糧湯의 심심하고 약간은 떫게 느껴지는 맛에 대해서는 큰 거부감이 없었기 때문에 赤石脂禹餘糧湯을 주요한 치료 처방으로 선택하게 되었다.

이상의 진단 요점을 요약하여 도식화(Table 2)하면 다음과 같다.

2. 경과

초진 시 주요 진단은 太陽病 結胷 159번 조문이었으며, 이와 관련하여 한약처방은 赤石脂禹餘粮湯을 15일분, 하루 3회, 120cc의 용량을 복용하도록 지시하였다. 이와 더불어 불필요한 활동량을 줄일 것을 요청하였고, 설사를 유발할 만한 음식을 제한할 것을 요청하였다.

2회차 진료는 초진 후 22일 째에 진행되었으며, 환자는 그동안 복약사항과 생활지도 사항을 준수하였다. 치료를 진행하는 동안 환자는 얼굴부위의 울퉁불퉁 거리는 느낌이 상당히 많이 사라졌다고 하였으며, 육안적 관찰 소견으로도 얼굴의 발적 반응이 호전 되었다. 주요 동반 증상인 설사는 한약을 복용한 지 2-3일 만에 그쳤고 2회차 진료일까지 계속 설사를 하지 않았다.

3회차 진료는 초진 후 37일 째, 재진 후 15일 째에 진행되었으며, 환자는 그동안 복약과 생활이 양호한 것으로 판단되었다. 환자는 얼굴이 지속적으로 호전되는 상태라고 이야기 하였고, 육안적 관찰 소견상 얼굴의 발적은 소실된 것으로 판단할 수 있었다.

일반적으로 만성경과를 거치는 지루성 피부염이 37일간의 비교적 짧은 기간에 호전 되었고, 이와 더불어 대변의 상태가 동시에 개선되어 환자의 만족도는 높은 편이었다. 환자의 지루성 피부염과 관련된 얼굴 소견의 경과는 다음 도표(Table 3)와 같다.

본 증례 환자의 지루성 피부염과 관련된 주요 의학적 사건을 연대학적으로 정리하면 다음 도식 (figure1)과 같다. 환자는 7-8년 전에 초진시와 유사한 증상으로 로컬 피부과 의원의 치료를 받았으나 뚜렷한 호전이 없었으나, 시간이 경과하면서 자연스럽게 관해 양상을 유지하고 있었다. 45일전 해산물을 과식하고 나서 지루성 피부염과 함께 설사가 동반되고 있었고, 본원에 래원하였다. 진단 후 환자의 과도한 활동량이 환자의 피부상태와 관련된 면역기능을 악화시킬 수 있으므로 활동량을 줄이고, 설사를 유발하는 음식을 제한할 것을 요청하고 동시에 赤石脂禹餘糧湯을 투여하였다.

赤石脂禹餘糧湯은 색이 연분홍색으로 맑은 편이며, 복용하는데 거부감이 없는 약이었으며, 진단에 대한 공감대 형성이 잘 되었고, 치료 경과가 양호하여 환자는 재진시 순응도가 매우 높은 것으로 평가할 수 있었다. 환자는 赤石脂禹餘糧湯을 복용한 지 2-3일 만에 설사가 멈추고 대변상태에 큰 개선이 있었고, 재진시까지 양호한 상태를 유지하는 것에 만족감을 표현하였고, 얼굴을 만지는 느낌이 크게 개선되었으며, 열감과 홍조가 감소하여 증상이 개선되고 있다고 느끼고 있었다.

3회차 진료시 지난 2회차 진료시의 피부상태보다 발적이 더 감소하여 호전된 육안적 소견을 확인할 수 있었고, 전반적인 치료경과에 매우 만족하는 상태에서 치료를 종료하였다.

위의 내용을 CARE guideline에서 권장하는 항목들을 포함하여 도식화하면 아래 Figure1과 같다.

IV. 고찰

지루성 피부염은 피부소견상 홍반위에 발생한 건성 혹은 기름기가 있는 노란 비늘 등2)을 특징으로 하는 질환으로서, 정확한 병인은 아직 확실히 밝혀져 있지 않으나 원인에 관한 주요 이론으로는 지루(Seborrhea), Pityrosporum ovale 감염, 신경전달물질의 이상, 물리적 요인, 표피증식의 이상, 약제와 영양장애 등이 거론 되고 있으며1), 최근에는 Malassezia 속의 관계가 주목 되고 있다19). 일반적으로 지루성 피부염의 치료는 두피에 발생한 병변은 selenium sulfide 등이 함유된 샴푸를 사용하는 것이 효과적이며 심하지 않은 얼굴이나 몸통의 병변은 낮은 역가의 스테로이드 연고 도포로 충분한 치료효과를 볼 수 있으며 이외에 imidazole계 국소 항진균제가 되움이 되는데 특히 2% ketoconazole이 많이 사용3) 되고 있다. 다만, 스테로이드 제제의 경우 장기간 사용하면 피부위축, 모세혈관 확장 등의 부작용이 있어, 환자가 장기간의 치료를 기피하는 실정20)이다. 지루성 피부염은 조직학적으로 제각기 다른 진행양상과 개체적 특이성을 보이는데 이는 기저 원인이 각각 다르므로, 지루성 피부염은 질병 그 자체이기 보다는 다양한 질병의 이차적 징후로 보는 것이 타당하다21)는 관점이 제시된 바 있다.

지루성 피부염은 한의학에서 白屑風, 面游風이라고도 기록된 바 있으며, 皮膚가 油膩하고, 瘙痒潮紅하며 혹은 白屑이 일어나는 一種의 慢性 皮膚病으로 인식하고 있다. 한의학적 원인은 크게 風熱血燥와 腸胃濕熱로 나누어 볼 수 있다. 風熱血燥가 원인인 경우, 피부가 건조한 경우가 많으며 乾性形이 위주이다. 腸胃濕熱의 경우 기름진 음식이나 매운 음식 혹은 酒類를 過食하여 腸胃가 運化를 잃어버려 濕과 熱을 발생되고 濕熱이 肌膚에 溫積하여 발생한다22). 이러한 측면에서 본 증례의 환자는 해산물을 섭취하고 설사가 지속되는 양상이 腸胃濕熱과 유사한 측면이 있으나, 본 증례에서는 이 등12)이 제시한 傷寒論 辨病診斷體系를 활용하여 먼저 六經提綱에 근거하여 太陽病 結胸을 진단하는 과정으로 인하여 기존의 한의학적 연구와는 다른 진단과 치료를 진행하게 되었다. 본 증례의 환자는 과도한 활동성향과 업무상 흉부에 힘이 집중되는 여건에 있었고, 그러던 중 해산물 섭취를 계기로 설사가 진행되었으며, 이 설사 증상이 지루성 피부염과 밀접한 관련이 있는 경우로서 일반적인 병인론적인 분석 결과와는 다른 특이한 상황이다. 다만 이러한 측면이 지루성 피부염에서 病因學的으로 가치가 있는지에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.

최근 상한론 변병진단체계12)와 傷寒論의 의학연구 방식에 대한 문헌학적 고찰13)에서傷寒論의 임상모델은 환자의 병력을 청취하는 과정을 통해서 환자의 현재 병의 원인, 또는 선행조건이 되는 환자의 증상을 확인하여 六經提綱을 진단하고, 질병과 함께 나타나는 개체의 특이반응을 확인하여 조문을 선정하는 과정을 제시하고 있는데, 직접적인 원인에 대한 통제가 질병의 치료에 유의한 효과가 있는지 확실히 입증되지 않은 다양한 만성질환들의 경우에는 이러한 진단 방식을 활용함으로서 개체적 특이성을 근거로 치료법을 설정하는 방식의 임상적 연구가 필요하다. 따라서 이러한 진단체계에 대한 임상응용 방식으로서 본 증례에 대한 연구는 일정한 의미가 있는 것으로 사료된다. 본 증례의 환자는 체력과 질병상황을 고려하지 않는 활동량을 통해 太陽病을 진단하였고, 업무여건상 상체와 흉부에 물리적 부하가 지속되고, 심리적으로 흉부의 불편감이 지속될만한 상황이 지속되어 가슴의 답답함을 한숨을 통해 해소하는 증상을 고려하 여 太陽病 結胸임을 확인하였다. 또한 환자는 지루성 피부염과 함께 설사양상의 변이 계속 되고 있음을 통해 利益甚의 상태를 확인하여 Table2와 같이 傷寒論 159번을 최종적으로 진단하였으며, 이는 김 등16)의 고문자학적 해석과 일맥상통한다.

본 증례에서는 風熱과 濕을 조절하기 위해 침치료와 한약 치료를 병행한 기존의 지루성 피부염에 관한 연구들과는 달리 본 연구는 赤石脂禹餘粮湯만으로 지루성 피부염과 설사증상을 개선시켜 경과에 대한 간섭요인이 최대한 단순화되어 인과관계의 파악에 있어서 간단명료한 점이 있다. 본 증례 환자의 미각적 기호상 쓴맛과 매운맛에 대한 거부감이 있었기 때문에 159번 조문에서 먼저 사용해야할 瀉心湯과 理中湯을 배제하고, 맛이 비교적 자극적이지 않은 赤石脂禹餘糧湯을 투여하게 되었다. 이러한 처방선정 과정은 조문의 순서를 적용하여 순전하게 지켰다고 볼 수는 없으나, 환자의 본능적 감각에 대한 치료자의 배려로서 의료윤리학적으로는 의미가 있으며, 향후 감각에 대한 연구를 통해 개척해야할 새로운 영역으로서 가치가 있을 것으로 사료된다.

이런 진단 과정에 따라 주요한 치료법으로 사용하게 된 赤石脂禹餘糧湯에 대한 본초학적 연구는 赤石脂는 澀腸, 止血, 生肌斂瘡 하는 효능이 있어 久瀉久痢, 大便出血, 崩漏帶下, 潰瘍不斂을 치료하고, 禹餘 糧은 澀腸止瀉, 收斂止血하여 久瀉久痢, 婦女崩漏帶下, 痔漏를 치료하므로 그 작용이 赤石脂와 비슷하여 서로 배합하므로써 치료효과를 증강시킨다23)고 되어 있다. 또한 임상적으로는 赤石脂禹餘粮湯은 久瀉久痢, 滑脫不禁, 咳嗽遺屎(古名으로 大腸嗽), 姙娠中 嘔噦洞泄를 치료10) 하므로 환자의 지루성 피부염과 밀접한 관계에 있는 설사 증상을 호전시키는데 도움이 된 것으로 판단된다.

환자의 주요 증상인 지루성 피부염의 진단에는 일반적으로 환자가 호소하는 발열감, 소양감, 홍반 등 증상 외에도 조직학적인 소견을 통해 진단하는 경우가 일반적이지만, 로컬 한의원의 진료 여건 상 조직학적 소견을 추가로 확인하지 못한 것은 아쉬운 점이다. 다만 내원 주기에 따라 촬영한 사진을 통해 그 경과를 보고(Table3)하였고, 그 결과 홍반이 감소하고, 피부의 결이 부드러워지고, 피지의 분비량이 감소하는 것을 확인할 수 있었다. 또한 赤石脂禹餘糧湯을 복용한지 2-3일 후 설사가 그치게 되면서 동시에 피부가 안정되는 반응을 통해 설사와 지루성 피부염과의 연관관계를 확인할 수 있었고, 주소증이었던 지루성 피부염 외에도 대변상태가 개선되어 환자는 장이 건강해졌다는 인식이 생기면서 치료에 대한 순응도나 만족도는 매우 높았던 것으로 분석된다. 이는 한의학적 치료법이 다양한 복합증후를 치료대상으로 한다는 점을 반영하는 것이며 모든 치료에 있어서 장점으로 내세울 만 한 것으로 사료된다. 또한 약 37일 정도의 복용기간동안 어떠한 부작용도 나타나지 않았던 점은 본 치료법의 안전성을 반영하는 것으로 판단된다.

본 연구와 관련된 주요 의학문헌으로는 傷寒論을 들 수 있는데, 赤石脂禹餘糧湯을 선정하는 과정이 太陽病 結胸을 규정한 이후에 '利益甚'이라는 현상을 규정하는 조문을 확인하여 치료법을 선정하는 방법으로서 이 등12)과 이13)가 제시한 바 있는 傷寒論의 서술체계에 부합하는 처방 선정 방식을 갖추었다고 볼 수 있다. 따라서 본 증례 연구는 傷寒論 처방의 임상응용 방식에 대한 하나의 기초적인 참고자료가 될 수 있으며, 赤石脂禹餘糧湯의 응용범위를 넓힘으로써 새로운 가능성을 보여준 심도 있는 연구가 되었음을 알 수 있었다. 그러나 본 증례에 사용된 치료법은 모든 지루성 피부염 환자에게 합리적인 치료법으로 응용할 수는 없으며, 한의사의 판단 하에 傷寒論 太陽病 提綱과 159번 條文을 만족하는 경우에 한하여 응용을 고려할 수 있는데, 이는 본 증례에서 사용한 진단체계의 한계점인 것으로 사료된다. 또한 본 증례는 단일 증례보고에 불과하여, 지루성 피부염의 임상지침에 관련된 단정적인 추론을 진행하는 것은 합리적이지 않으며, 체계적인 후속 연구를 통하여 다시 고찰되어야 할 것이다.

V. 결론

위와 같이 傷寒論에 근거한 변병진단체계를 활용하여 사용한 赤石脂禹餘糧湯이 본 증례 환자의 지루성 피부염에 대하여, 홍반의 범주, 자각적 소양감과 홍조 등 측면에서 치료적 효과가 있었음을 확인할 수 있었다.