말소리장애 아동은 말 문제가 주요하나 언어장애의 동반이환(comorbidity) 비율이 높다고 빈번하게 보고되었다. 말과 언어는 생애 초기부터 상호보완적인 관계로 서로 영향을 주고받으면서 발달하기 때문일 수 있다(Bock, 1982; Storkel & Morrisette, 2002).
말소리장애와 언어장애에 대한 동반 비율을 살펴본 선행 연구들을 살펴보면, Shriberg와 Austin (1998)의 문헌 조사에서는 말소리장애 아동에 대한 6개 연구에서 말소리장애와 언어장애가 동시 발생하는 비율을 평균 60% 정도로 보았다. 또한 말소리장애 아동은 수용언어 측면의 지연보다 표현언어 측면의 지연을 동반하는 비율이 더 높았다는 점을 보고하였다. 국내 연구에서도 이와 유사한 동향이 나타났다. 국내 언어치료기관에 재직 중인 임상가를 대상으로 설문 조사를 실시한 연구에서는 말소리장애 아동이 언어 장애를 동반하고 있는 경우가 55%로 밝혀, 말소리장애 아동이 언어 문제를 동반하는 비율이 과반수 이상인 것으로 나타났다(Kim, Kim, Ha, & Ha, 2015). 마찬가지로 4-6세 말소리장애 아동을 대상으로 직접 말, 언어 평가를 실시한 선행 연구에서도 말소리장애 아동 중 언어장애를 동반한 비율을 57.8%로 보고하였으며, 중도 이상의 말소리장애 심각도를 보이는 아동들이 표현언어 측면 지연을 빈번하게 동반한다는 점을 보여주었다(Ko, Seo, Oh, & Kim, 2017).
말소리장애 아동은 이질적인 집단으로 말 산출 특성, 심각도 면에서 다를 뿐만 아니라 언어장애 동반 여부에 따라서도 문제 양상이나 기저 결함이 다르다. 말소리장애와 언어장애가 함께 나타나게 하는 기저 결함은 여러가지이나 요약해 보면 말소리장애 아동에게 있는 음운처리에 어려움과 작업기억상의 결함(Pi, So, & Ha, 2020), 그리고 시각-청각적 주의력의 결손(Joo & Ha, 2018)이 있을 것이다. 따라서 말소리장애 아동의 말-언어 능력을 확인하고 감별진단하여 말소리장애 하위 유형에 따라 특성에 맞는 차별적인 치료 접근법이 필요할 것이다.
현재까지 말소리장애 아동들의 하위 유형 분류는 크게 세 가지가 제안되었는데, 그 중 하나로 아동의 언어학적 증상을 토대로 하위 유형을 분류하는 감별진단모델(Model for Differential Diagnosis; Dodd, 2014)이 있다. 이 분류법은 Dodd (1993)가 제시한 것으로 오류패턴의 전형성과 말 산출 오류의 일관성이란 두 가지 측면에 초점을 맞추어 말소리장애 아동을 분류하였다. 이때 제안한 말소리장애 아동의 하위 유형은 조음장애(articulation disorder, AD), 음운지연(phonological delay, PD), 일관적 음운장애(consistent phonological disorder, CPD), 비일관적 음운장애(inconsistent phonological disorder, IPD)이다.
말소리장애 아동을 언어학적 증상에 따라 하위 유형을 분류하여 언어 능력을 살펴본 선행 연구(Broomfield & Dodd, 2004)에 따르면, 말소리장애 아동 중 표현어휘 영역에 지연이 있는 아동은 50.9%, 언어이해에 지연이 있는 아동은 25.6%, 표현언어에서 지연이 있는 아동은 38.1%였으며, 화용 측면의 어려움을 동반하는 아동은 10.6%에 해당하였다. 특히 말소리장애 하위 유형별로 언어장애 동반 비율을 나누어 살펴보면, 비일관적인 음운장애 아동이 다른 말소리장애 하위 유형에 비해 언어장애 동반 비율이 유의하게 높았다(Broomfield & Dodd, 2004).
말소리장애 아동에게 언어 영역을 모두 평가하여 말소리장애 하위 유형에 따라 감별 진단하는 것은 임상적으로 중요하다. 말-언어 영역 모두에서 지연이 나타나는 아동은 주의력결핍장애와 같이 다른 동반장애의 위험이 더 높을 수 있기 때문이다(McGrath et al., 2008). 또한 말소리장애와 단순언어장애(specific language impairments, SLI)가 동반된 아동은 말소리장애만 있는 아동보다 추후 학업 성적에 대한 예후도 좋지 않다고 보고되었다(Lewis, Freebairn, & Taylor, 2000). 그러므로 말소리장애 아동에게 언어 문제가 수반 되었는지, 어떤 언어 영역에서 취약함을 보이는지, 말소리장애 아동의 하위 유형에 따라 언어 영역에서 취약한 부분이 같거나 다른지 확인하는 것은 말소리장애 아동에 대한 적절한 임상 관리가 될수 있다. 궁극적으로 하위 유형별 말소리장애 특성을 이해하고, 말소리장애 아동에게 부족한 자원을 목표로 하는 적합한 중재를 제공할 수 있을 것이다. 따라서 본 연구는 말소리장애 아동에게 어휘, 문법, 화용, 초기 문해 능력을 모두 조사하고 하위 유형에 따라 상이한 언어 영역이 있는지 확인하고자 하였다. 또한 언어 능력 중에서 Dodd의 하위 유형을 예측하는 것이 있는지 알아보고자 하였다.
어휘는 초기 언어 발달의 근간이며 말 발달과 밀접한 영향을 주고받는 요인이자 이후 읽기 발달까지도 중요한 역할을 하는 표현형이다(Wise, Sevcik, Morris, Lovett, & Wolf, 2007). 아동이 보유한 어휘는 음운 기술에도 영향을 미치는 것으로 나타났다. 예를 들어, 어휘양이 많은 아동은 성인과 유사한 음운 표상을 가지고 있다고 하며(Metsala, 1999), 어휘량은 학령 전기 아동과 학령기 아동의 음운 인식 수행력 차이를 25-30% 설명하는 것으로 나타났다(Bishop & Adams, 1990; Rvachew & Grawberg, 2006). 즉 말소리장애 아동에게 어휘 능력을 살펴보는 것은 단순히 아동이 가진 언어 능력의 지표로 살펴보는 것뿐 아니라 말-언어의 상호작용, 밀접한 영향 정도를 살펴볼 수 있다.
말소리장애 아동에게 문법 능력을 알아보는 것도 중요하다. 말소리장애 아동의 형태와 구문에 대한 연구를 살펴보면 생략/축약 오류를 보이는 말소리장애 아동들이 대치 오류를 보이는 말소리장애 아동에 비해 형태-구문 오류가 더 빈번하다고 하였다(Smit & Bernthal, 1983). 또 말소리장애 아동과 일반 아동을 학령 전기부터 초등학교 1학년까지 살펴본 종단 연구에서도 말소리장애 아동이 일반 아동에 비해 구문 평가에서 점수가 유의하게 낮았고 형태소 사용에서도 다양한 사용이 나타나지 않는다고 보고되었다(Mortimer & Rvachew, 2010). Mortimer와 Rvachew (2010)는 말소리장애 아동의 구문 형태 사용을 조사하는 연구에서 반드시 고려해야 할 사항을 언급하였는데 문법형태소를 생략하는 오류가 조음 결함 때문인지 반드시 확인해야 한다는 점이었다. 이를 고려하기 위해 본 연구에서는 문법 측면 평가를 목표 문법형태소가 정해진 문장 완성 검사를 실시하였다. 또한 문법형태소의 사용만 평가하지 않고 문장과 형태소를 이해하는 과제를 함께 시행하였다.
화용언어 능력은 특정한 문맥과 목적에 맞게 언어를 사용하는 능력이다(Paul & Norbury, 2012). 이는 구어와 같은 직접적인 말이 아니더라도 얼굴표정이나 제스처를 사용한 의사소통도 포함한다. 화용이 언어에서 중요한 이유는 다른 요소들을 아우르고 있다는 것에 있다. Owens (2012)의 기능주의 모형을 살펴보면 화용론이 구문/통사, 음운, 의미론을 조직화해주는 밑바탕으로 설명되어진다. 화용은 상황적, 언어적 맥락에 적절하게 언어를 사용하는 것이므로(Bloom & Lahey, 1978), 의미, 문법, 음운과 같은 다른 요인도 사회적 맥락의 영향을 받을 수 있기에 말소리장애 아동에게 화용 능력을 조사하는 것도 중요하다. 본 연구에서 화용 능력 평가는 아동의 일상 생활의 수행력을 반영할 수 있도록 부모 보고 체크리스트 방식을 채택하였다. 체크리스트는 아동의 제스처나 얼굴 표정 같은 ‘비언어적 대화 기술’과 대화 중에 사용하는 ‘대화 기술’로 정보 요청, 정보 제공, 정보 제공에 응하기 상황을 조사하여 아동의 수행력을 확인하고자 하였다.
말소리장애 아동은 말 지각 능력이 취약하고 말 산출 정확성이 낮으며 음운 인식과 음운 기억, 음운 표상으로의 접근 효율성이 낮은 음운처리 능력의 취약함으로 인해 읽기장애의 위험군으로 지적되어왔다(Anthony et al., 2011). Anthony 등(2011)에 의하면 말소리장애 아동은 동반된 언어장애가 있을 경우 읽기장애 가능성이 높다고 하였다. 따라서 말소리장애 아동에게 인쇄물 지식, 철자 지식, 따라 쓰기, 자음모음 배열 지식 등을 파악할 수 있는 평가를 함께 진행하면 말소리장애 아동의 초기 문해력 차이를 조사함과 동시에 읽기장애 가능성에 대해서도 알 수 있을 것이다. 따라서 본 연구에서는 학령전기부터 학령기에 이르는 아동까지 평상 시 읽기 수행력에 대해 알아보기 위해 부모 보고에 의한 초기 문해 평가를 진행하였다.
Dodd의 감별진단모델은 말소리장애 아동이 실제로 보이는 표면 오류를 기반으로 하위 유형을 분류하기 때문에 병인학적 접근법이나 심리언어학적 모델에 비해 임상에 적용하여 살펴보기 쉽다. 또한 감별진단모델을 기반으로 한 말소리장애 하위 유형별 특징과 치료 효과를 통해 분류법의 타당성이 다양한 방식으로 발표되기도 하였다. 하지만 감별진단모델은 말소리장애 아동의 병인과 말 처리 과정을 모두 포함한 아동의 잠재요인과 능력이 아닌 일부 말 증상만을 기준으로 하므로 하위 유형이 동질한 집단으로 구성되었는지 면밀하게 특성을 살펴볼 필요가 있다. 따라서 본 연구에서는 말소리장애 아동을 대상으로 어휘, 문법, 화용, 초기 문해 측면에서 직접 평가 혹은 부모 보고를 받아 전체 언어 영역의 수행력을 확인하고, 표면 오류에 기반한 말소리장애 하위 유형별로 언어 능력에 어떤 차이가 있는지 알아보고자 하였다. 추가적으로 말소리장애 아동의 하위 유형을 예측하고 감별하는 언어 영역이 무엇인지 확인하여 말소리장애 아동에게 주목해야 하는 언어 영역을 탐색하고자 한다.
연구방법
대상자
본 연구는 만 3-9세 말소리장애 아동 62명을 대상으로 하였다. 말소리장애 아동은 아동용 발음평가(Assessment of Phonology and Articulation for Children, APAC; Kim, Pae, & Park, 2007) 결과, 일반 자음정확도 기준으로 백분위수가 16%ile 이하이며, 주양육자로부터 선천적인 감각적, 신경학적 문제를 동반하지 않았다고 보고된 아동이었다. 또한 소음이 차단된 공간에서 순음 청력검사를 실시하였을 때 500-4,000 Hz 가청 주파수 범위에서 청력 역치가 모두 20 dB HL이하이며 비언어성 인지는 75 이상인 아동만 대상자에 포함되었다. 생활연령이 6세 6개월 이상일 경우는 APAC 규준이 제공되지 않으므로 원점수가 3점 이상인 경우를 말소리장애 아동으로 간주하였다(Pi & Ha, 2021; So & Ha, 2020).
말소리장애 하위 유형 분류는 Dodd의 감별진단모델(Dodd, 2014)을 기준으로 하였다(Pi & Ha, 2020). 감별진단모델은 아동의 표면 오류, 즉 아동에게서 직접 관찰되는 언어학적 증상인 음운 오류패턴과 낱말 산출 일관성에 따라 말소리장애 아동을 네 가지 유형으로 분류한다. 조음장애(AD) 아동은 특정 한두개 음소에서 대치나 왜곡 오류를 보이는 아동이 분류되었다, 음운지연(PD) 아동은 발달적인 오류패턴만을 보이는 아동으로 분류하였다. 일관적 음운장애(CPD)는 발달적인 오류패턴뿐만 아니라 비발달적인 오류패턴을 보이고 말 산출에 일관성이 있는 아동을 이른다. 비일관적 음운장애(IPD)는 말 산출이 비일관적인 아동을 이 하위 유형으로 분류하였다.
말소리장애 아동의 말 산출 일관성 판단은 한국 조음음운 프로파일(Korean Articulation Phonology Profile, K-APP; Ha, Kim, Seo, & Pi, 2021)의 ‘낱말 일관성 검사’ 결과를 통해 하였다. K-APP 낱말 일관성 검사 점수가 30점 미만인 경우 비일관적인 말 산출을 하는 것으로 간주하여 비일관적인 음운장애로 분류되었다. 말소리장애 아동의 하위 유형 및 연령별 분포 비율은 Table 1에 제시하였다.
연구절차
본 연구절차는 한림대학교 생명윤리위원회의 승인(HIRB-2018-021)을 받아 진행되었다. 본 연구의 자료수집은 아동의 가정, 교육 기관 및 언어치료실에서 이루어졌다. 검사자는 아동과 검사를 실시하기 이전에 주양육자와 체크리스트 작성 방법에 대해 설명하였다. 배부된 체크리스트는 한국어 핵심 언어 임상평가 유치원용(Korean Clinical Evaluation of Language Fundamentals fifth edition, K-CELF; Pae, Yoon, Seol, & Jahng, in press)의 ‘화용 프로파일’과 ‘초기 문해 평가 척도’였다.
아동의 의미 영역 평가를 위해 수용 · 표현 어휘력검사(REVT; Kim, Hong, Kim, Jang, & Lee, 2009)를 실시하였고 문법 영역 평가를 위해 K-CELF의 ‘문장 이해’와 ‘형태소 구조’ 검사를 실시하였다.
또한 대상 아동들의 비구어 인지 능력을 알아보기 위해 인지 검사를 실시하였다. 학령전기 말소리장애 아동에게는 한국 웩슬러 유아지능검사 4판(K-WPPSI-Ⅳ; Park, Lee, & Ahn, 2015)의 비구어 인지 관련 소검사를 실시하였다. 학령기 아동에게는 한국 비언어 지능검사-제2판(K-CTONI-2; Park, 2014)을 실시하였다. 검사자는 K-WPPSI-IV 검사 실시 이전에 평가도구의 실시 및 해석 방법을 숙지하기 위해 해당 교육과정을 이수하였다(수료 번호 no. 18-EC180625142911-12-13983호).
평가 내용은 음성 녹음기 및 핸드폰을 이용해 녹음하였고 필요한 경우 다시 듣고 아동 반응을 전사하였다.
평가도구 및 자료분석
수용·표현 어휘력 검사(REVT)
아동의 어휘력을 살펴보기 위해 REVT를 실시하였다. REVT는 검사 도구에서 제시된 방법대로 수용 어휘와 표현 어휘의 원점수를 측정하였으며, 규준에 제시된 표준편차를 토대로 아동이 -1 SD 이상인 경우 ‘어휘 정상 발달’, -1 SD 미만~-2 SD 이상인 경우 ‘어휘 약간 지연’, -2 SD 미만인 경우 ‘어휘 지연’으로 분석하였다.
한국어 핵심 언어 임상평가(K-CELF)
한국어 핵심 언어 임상평가(K-CELF)는 아동의 언어 능력과 연관된 어휘, 문장 이해, 문법형태소 사용, 기본 개념, 음운 인식, 화용, 초기 문해 등 다양한 하위 영역을 평가하는 도구이다. 이 중에서 말소리장애 아동의 구문 이해와 문법형태소 사용 능력, 즉 문법 측면의 수행력을 살펴보기 위해 K-CELF 유치원용의 ‘문장 이해’, ‘형태소 구조’ 검사를 실시하였다. 또한 아동의 일상 생활 중 화용 능력과 초기 문해 능력을 알아보기 위해 ‘화용 프로파일’과 ‘초기 문해 평가 척도’ 설문지를 주양육자에게 배부하여 조사하였다.
‘문장 이해’ 검사는 검사자가 제시한 문장을 듣고 아동이 4개 그림 중 옳다고 생각된 그림을 선택하는 과제로 총 22문항이며 정반 응시 1점을 획득한다.
‘형태소 구조’ 검사는 아동이 검사판의 그림을 보며 검사자가 제시한 미완성 문장을 구어로 완성하는 과제(예: 검사자-“장난감을 던.” 아동-“졌어요.”)로 총 21문항이다. 아동이 목표 문법형태소를 정확하게 사용하거나 복문을 정확하게 산출하면 1점을 획득한다.
‘화용 프로파일’은 일상 생활에서 아동의 화용 능력을 평가하기 위한 체크리스트이다. 제스처, 표정, 억양 같은 ‘비언어적 대화 기술’ 항목과 주제 유지, 이야기 주고받기, 도움 요청하기 등과 같은 ‘대화 기술’에 대한 아동의 평상 시 수행력을 알 수 있다. 이 검사는 4점 척도(1-4점), 26문항으로 최대 획득 점수는 104점이다.
‘초기 문해 평가 척도’는 아동이 평상 시에 보이는 초기 읽기와 초기 쓰기 수행력을 조사하기 위한 체크리스트이다. 검사는 4점 척도(1-4점)이다. 초기 읽기 문항은 12문항으로 최대 획득 점수는 48점, 초기 쓰기 문항은 14문항으로 최대 56점까지 획득할 수 있다.
비구어 인지 평가
비구어 인지 평가는 대상자의 구어 반응을 최소로 요구하는 검사 방식으로 아동의 인지 능력을 평가한다. 이는 언어 관련 문제가 수반되었다고 의심되는 아동의 전반적인 인지 능력에 대해 전체 지능보다 더 적절한 평가를 해줄 수 있다. 따라서 대상 아동의 비구어 지능 지수를 조사하기 위해 한국 웩슬러 유아지능검사 4판(K-WPPSI-IV; Park et al., 2015)과 한국 비언어 지능검사-제2판(K-CTONI-2; Park, 2014)을 실시하였다.
K-WPPSI-IV의 평가 가능 연령은 2세 6개월부터 7세 7개월까지이다. K-CTONI-2의 평가 가능연령은 5세 0개월부터 59세 11개월이다. 두 검사 도구의 공준 타당도를 살펴본 선행 연구에 따르면 K-WPPSI-IV의 전체 지능과 K-CTONI-2의 도형 척도 지능의 상관은 .43으로 중간 정도의 정적 상관이 나타났다. 따라서 대상 아동의 취학 여부 및 생활 연령에 따라 검사를 달리 실시하였다. 각 검사 도구의 시행 방법에 따라 만 3세 0-11개월 아동은 K-WPPSI-IV의 토막 짜기, 모양 맞추기, 그림 기억, 위치 찾기를 실시하였고, 만 4세 이상인 학령 전기 아동은 K-WPPSI-IV의 토막 짜기, 행렬 추리, 공통그림찾기, 그림기억, 동형 찾기를 실시하였다. 학령기 아동은 K-CTONI-2의 그림 및 도형 척도 검사를 시행하였다. 각 검사 도구의 실시 방법대로 비언어성 지능(nonverbal intelligence, NVI)을 도출하였다.
통계분석
통계처리는 SPSS version 25.0 (IBM corp., Armonk, NY, USA)을 이용하였다. 말소리장애 하위 유형별로 연령 차이가 있는지 살펴보기 위해 일원분산분석을 실시한 결과, 네 집단 간에 유의한 차이가 나타났다(F(3,58) = 5.867, p=.001, ηp2 = .233). 사후분석으로 Scheffe 검정 결과, 조음장애 집단이 비일관적 음운장애 집단에 비해 유의하게 연령이 높은 것으로 나타났으며(p=.001) 나머지 집단 간 유의한 차이는 나타나지 않았다.
말소리장애 하위 유형별로 연령 차이가 나타났기 때문에 말-언어 능력과 연관된 측정치는 모두 연령을 공변량으로 둔 공분산분석을 실시하였으며 유의한 차이가 나타난 측정치에 대해 사후분석으로 Bonferroni 검정을 실시하였다. 사후검정은 두 집단씩 짝지어 Bonferroni 검정을 6회 실시하였으므로 사후검정의 유의 수준이 α/nC2로 수정(Bonferroni Correction Method)되었으며 p<.008로 조정된 유의수준(adjusted p-value)을 사용하였다.
어휘, 문법, 화용, 초기 문해 측정치 중에서 말소리장애 아동의 하위 유형을 예측하는 요인이 있는지 알아보기 위해, 다분 로지스틱 회귀분석(multinominal logistic regression)을 실시하였다. 회귀 분석을 실시하기 전 어휘, 문법, 초기 문해 영역은 평가 도구를 2개씩 사용하여 아동 수행력을 평가하였으므로 평가 도구의 원점수를 합산한 뒤 Z 점수로 환산하여 점수 값을 보정하였다. 화용 영역은 화용 체크리스트의 원점수 값을 그대로 Z 점수로 바꾸어서 회귀분석에 사용하였다. 다분 로지스틱 회귀분석은 종속 변수가 범주형이어도 독립 변수를 예측할 수 있는 통계 방식으로 종속 변수중 기준이 되는 집단을 설정한다. 즉, 종속 변수 중 한 집단을 기준으로 다른 집단에 대한 모형 적합도를 설명하는 방식으로 계수를 해석한다. 따라서 본 연구에서는 어휘, 문법, 화용, 초기 문해 영역에서 일관적으로 수행력이 가장 우수했던 조음장애(AD) 집단을 기준 집단으로 설정하고 통계분석을 실시하였다. 요약하자면 어휘, 문법, 화용, 초기 문해의 Z 점수가 말소리장애 하위 유형 네 가지를 얼마나 예측하고 설명하는지 조음장애 집단을 기준으로 다중 로지스틱 회귀분석을 실시하였다.
연구결과
말소리장애 아동의 하위 유형별 어휘력
말소리장애 아동의 어휘력 발달 수준에 차이가 있는지 알아보기 위해, REVT 규준을 기준으로 -1 SD 이상인 아동을 ‘어휘력 정상’, -1 SD 미만 -2 SD 이상인 아동을 ‘어휘력 약간 지연’, -2 SD 이상인 아동을 ‘어휘력 지연’으로 분류하였다. 말소리장애 아동의 하위 유형별 수용 및 표현 어휘력 결과 분포는 Table 2에 제시하였다. 말소리장애 아동 중 수용 어휘 발달이 정상인 아동은 64.5%, 수용 어휘 발달이 약간 지연된 경우는 17.7%, 수용 어휘 발달이 지연된 경우는 17.7%였다. 말소리장애 하위 유형별로 나누어 살펴보면, 조음장애, 음운지연, 일관적 음운장애 아동은 과반수 이상 수용 어휘 발달이 정상 수준으로 이루어지고 있었으나 비일관적인 음운장애 아동은 과반수 이상이 수용 어휘 발달이 늦은 것으로 나타났다.
말소리장애 아동 중 표현 어휘 발달이 정상인 아동은 58.1%, 표현 어휘 발달이 약간 지연된 경우는 25.8%, 표현 어휘 발달이 지연된 경우는 16.1%이었다. 말소리장애 하위 유형별로 살펴보면 특별한 분포 경향성은 나타나지 않았다.
말소리장애 아동의 수용 및 표현 어휘력 검사 결과를 Table 3에 제시하였다. 말소리장애 아동의 수용 어휘력 검사 원점수 평균은 55.97점이었다. 말소리장애 하위 유형별로 살펴보면, 조음장애는 75.00점, 음운지연은 55.03점, 일관적 음운장애는 61.44점, 비일관적 음운장애는 35.08점이었다. 말소리장애 하위 유형에 따라 수용 어휘력 검사 점수에 차이가 있는지 알아보기 위해 공분산분석을 실시한 결과, 말소리장애 하위 유형 간 수용 어휘력 검사 점수에 유의한 차이가 나타났다(F(3,57) = 5.110, p=.003, ηp2 = .212). 사후분석 결과, 비일관적 음운장애 아동이 조음장애(p=.003) 아동에 비해 수용 어휘력 점수가 낮았다. 나머지 하위 유형 간에는 유의한 차이가 나타나지 않았다.
말소리장애 아동의 표현 어휘력 검사 원점수 평균은 60.76점이었다. 말소리장애 하위 유형별로 살펴보면, 조음장애는 76.08점, 음운지연은 60.52점, 일관적 음운장애는 65.22점, 비일관적 음운장애는 42.67점이었다. 공분산분석을 실시한 결과, 말소리장애 하위 유형간 표현 어휘력 검사 점수에 유의한 차이가 나타나지 않았다 (F(3,57) = 3.179, p=.031, ηp2 = .143).
말소리장애 아동의 하위 유형별 문법 능력
말소리장애 아동의 문법 능력을 확인하기 위해 구문 이해 검사 22문항과 구문 및 형태소 표현 검사 21문항을 실시하였다. 말소리 장애 아동의 하위 유형별 문법 측면 검사 결과는 Table 4에 제시하였다.
전체 말소리장애 아동의 구문 이해 점수는 15.00점이었으며, 조음장애는 18.42점, 음운지연은 14.59점, 일관적 음운장애는 16.22점, 비일관적 음운장애는 11.67점이었다. 말소리장애 하위 유형에 따라 구문 이해 측면에 차이가 있는지 알아보기 위해 공분산분석을 실시한 결과, 말소리장애 하위 유형 간 구문 이해 점수에 유의한 차이가 나타났다(F(3,57) = 5.626, p=.002, ηp2 = .228). Bonferroni 사후분석 결과, 조음장애 아동이 비일관적 음운장애(p=.003) 아동에 비해 구문 이해 점수가 높았다. 나머지 하위 유형 간에는 유의한 차이가 나타나지 않았다.
전체 말소리장애 아동의 형태소 표현 점수는 11.21점이었으며, 조음장애는 15.00점, 음운지연은 11.07점, 일관적 음운장애는 11.89점, 비일관적 음운장애는 6.91점이었다. 말소리장애 하위 유형에 따라 형태소 표현 측면에 차이가 있는지 알아보기 위해 공분산분석을 실시한 결과, 말소리장애 하위 유형 간 구문 표현 점수에 유의한 차이가 나타났다(F(3,57) = 7.311, p<.001, ηp2 = .281). Bonferroni 사후분석 결과, 비일관적 음운장애 아동이 조음장애(p<.001) 아동에 비해 구문 표현 점수가 유의하게 낮았다.
말소리장애 아동의 하위 유형별 화용 능력
말소리장애 아동의 화용 능력을 조사하기 위해 부모 보고에 의한 화용 체크리스트를 실시하였다. 화용 체크리스트 검사의 만점은 104점이다. 말소리장애 아동의 하위 유형별 화용 측면 검사 결과는 Table 5와 같다. 전체 말소리장애 아동의 화용 프로파일 점수는 90.85점이었다. 말소리장애 하위 유형별로 살펴보면 조음장애는 95.50점, 음운지연은 91.28점, 일관적 음운장애는 94.00점, 비일관적 음운장애는 82.83점이었다. 말소리장애 하위 유형에 따라 화용 측면에 차이가 있는지 알아보기 위해 공분산분석을 실시한 결과, 말소리장애 하위 유형 간 화용 프로파일 점수에 유의한 차이가 나타나지 않았다(F(3,57) = 2.688, p=.055, ηp2 = .124).
말소리장애 아동의 하위 유형별 초기 문해 기술
초기 문해력 영역은 초기 읽기, 초기 쓰기로 나누어 부모 보고 체크리스트로 조사하였다. 초기 읽기 항목의 만점은 48점, 초기 쓰기 항목의 만점은 56점이었다. 말소리장애 아동의 하위 유형별 초기 문해 평가 결과는 Table 6과 같다.
전체 말소리장애 아동의 초기 읽기 점수는 37.90점이었으며, 조음장애는 47.42점, 음운지연은 37.21점, 일관적 음운장애는 39.00 점, 비일관적 음운장애는 29.25점이었다. 공분산분석을 실시한 결과, 말소리장애 하위 유형 간 초기 읽기 점수에 유의한 차이가 나타났다(F(3,57) = 7.690, p<.001, ηp2 = .288). Bonferroni 사후분석 결과, 조음장애 아동이 음운지연(p=.001)이나 비일관적 음운장애(p<.001) 아동에 비해 초기 읽기 점수가 유의하게 높았다. 나머지 하위 유형 간에는 유의한 차이가 나타나지 않았다.
전체 말소리장애 아동의 초기 쓰기 점수는 40.31점이었으며, 조음장애는 50.58점, 음운지연은 39.76점, 일관적 음운장애는 42.67점, 비일관적 음운장애는 29.58점이었다. 말소리장애 하위 유형에 따라 초기 쓰기 수행력에 차이가 있는지 알아보기 위해 공분산분석을 실시한 결과, 말소리장애 하위 유형 간 초기 쓰기 점수에 유의한 차이가 나타나지 않았다(F(3,57) =1.783, p=.161, ηp2 = .086).
말소리장애 하위 유형을 예측하는 언어 영역 탐색
Dodd (2014)가 제시한 말소리장애 아동 분류법을 바탕으로 조음장애, 음운지연, 일관적 음운장애, 비일관적 음운장애로 나눈 말소리장애 아동을 예측하는데 유의한 영향을 미치는 언어 요인을 알아보기 위해 다분 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 다분 로지스틱 회귀분석 결과는 Table 7과 같다.
모형 적합도 결과, 언어 능력은 말소리장애 하위 유형을 유의하게 예측하는 모형이라는 것이 나타났다(-2 LL =112.145, χ2(12) = 45.491, p<.001). 또한 이 모형은 최대 56.4%의 설명력을 보였다. 언어 중에서도 문법이 말소리장애 하위 유형을 유의하게 예측하는 것으로 나타났다(-2 LL =121.532, χ2(3) = 9.387, p=.025). 조음장애 집단에 비해 음운지연 집단과 비일관적인 음운장애 집단의 문법 능력이 유의하게 낮은 것으로 나타났다. 자세히 살펴보면 음운지연 집단의 문법 능력 교차비가 조음장애 아동에 비해 1.847배 낮고, 비일관적인 음운장애 집단의 문법 능력 교차비도 조음장애 아동에 비해 3.550배 유의하게 낮은 것으로 나타났다.
논의 및 결론
본 연구에서는 3-9세 말소리장애 아동을 조음장애, 음운지연, 일관적 음운장애, 비일관적 음운장애의 네 가지 하위 유형으로 분류하고 언어 능력을 다각도로 살펴보았다. 말소리장애 아동의 언어 특성 결과를 요약하면 연령 변인을 통제하고 어휘, 문법, 화용, 초기 문해 측면 평가를 실시했을 때, 수용 어휘와 구문 이해/표현, 초기 읽기 영역에서 유의한 차이가 나타났으며 표현 어휘와 화용, 초기 쓰기 영역 평가에서는 유의한 차이가 나타나지 않았다. 말소리장애 하위 유형별로 살펴보면 비일관적 음운장애 아동이 다른 하위 유형에 비해 언어 능력의 결함이 가장 두드러졌다. 반면에 조음장애 아동은 언어 측면에서 가장 양호한 결과를 보였다. 음운지연과 일관적 음운장애 아동은 대체적으로 조음장애 아동과 비일관적 음운장애 아동의 중간 정도 수행력을 보였다.
어휘력부터 자세히 살펴보면 말소리장애 아동 중 이해하는 어휘가 지연된 아동은 약 35%, 표현 어휘가 지연된 아동은 약 42%로 상당수 말소리장애 아동에게서 어휘 발달이 지연된 것으로 나타났다. 말소리장애 아동의 하위 유형별로 나누어 살펴보았을 때 조음 장애 아동에 비해 비일관적인 음운장애 아동의 수용 어휘력이 유의하게 낮은 것으로 나타났다. 이는 비일관적인 음운장애 아동이 다른 하위 유형에 비해 어휘 발달 지연 비율이 가장 높았던 선행 연구 결과와 일치한다(Broomfield & Dodd, 2004). 말소리장애 아동의 어휘력이 낮은 이유는 다각적으로 해석할 수 있다. 먼저 Baddeley 의 작업기억모델(Baddeley, 1986, 2000) 중 일부를 참고해보면 말소리장애 아동은 새로운 어휘를 습득하는 과정에서 들은 어휘의 음운 정보를 효율적으로 저장하고 지속적으로 보유하는 음운 기억 능력이 일반 아동에 비해 상대적으로 취약하기 때문에 어휘 발달이 지연되었다고 해석할 수 있다. 또한 새로운 대상에 새로운 소리 형태를 대입하여 의미를 연결하는 능력에 결함이 있을 수도 있다. 이 결함들의 기저에는 아동의 인지 능력, 주의력, 의미/음운 표상의 불안정, 표상에서 의미와 소리를 인출하는 일련의 과정에서 비효율성이 모두 상호작용할 수 있으므로 말소리장애 아동의 어휘력을 주의 깊게 살펴보아야 할 것이다. 특히 비일관적인 음운장애 아동의 어휘력이 유의하게 낮다는 결과는 비일관적인 음운장애 아동의 기저 결함이 심각하며 복합적인 동반 문제가 있을 수 있다는 가능성을 암시한다. 비일관적인 음운장애 아동은 음운 표상이 불안정하고 음운 계획과 실행 측면에서 모두 어려움을 겪기 때문에 새로운 어휘를 학습하는 과정과 추후 산출하고 사용하는 과정에서 다른 말소리장애 아동에 비해 어려움을 겪는다는 것을 알 수 있다.
말소리장애 아동의 문법 능력을 살펴보면 구문 이해와 표현 측면 모두 비일관적 음운장애 아동이 조음장애 아동에 비해 유의하게 취약한 것으로 나타났다. 이 결과도 구문 이해와 표현 측면에서 비일관적인 음운장애 아동이 취약하다는 연구결과와 일치한다 (Broomfield & Dodd, 2004). 또한 언어 요인 중 Dodd가 제안한 말소리장애 하위 유형을 예측하는데 유의한 요인이 있는지 알아보기 위해 다분 로지스틱 회귀분석을 실시하였을 때 언어 중 아동의 문법 능력만이 Dodd의 말소리장애 하위 유형을 유의하게 예측하였다. 회귀분석 결과도 말소리장애 하위 유형별로 살펴보면 비슷한 결과로 언어 영역 중에서 문법 영역만이 조음장애와 음운지연 아동, 조음장애와 비일관적인 아동을 변별하여 예측할 수 있었다. 말소리장애 아동의 문법 능력에 대해 고찰하기 이전에 본 연구에서 말소리장애 아동의 하위 유형을 나눈 기준을 살펴보자면, 표면 오류, 즉 발달적/비발달적 오류패턴과 비일관성을 바탕으로 아동을 분류하였다. 발달적/비발달적 오류패턴과 비일관성은 음운 규칙과 밀접한 관련이 있으며, 음운 규칙의 적용과 습득이 불안정하거나, 잘못된 방향으로 이루어질 때 비일관적인 산출 또는 비발달적 오류패턴을 보이게 된다(Preston, Hull, & Edwards, 2013). 말소리장애 아동에게 적용된 표면 오류는 ‘말’에 대한 규칙으로 국한되었으나, 기저에는 말-언어 전반에 걸쳐 규칙을 습득하고 적용하는 것이 제한을 보여 복문의 이해나 문법형태소 사용 같은 문법 규칙을 이해하는 것에도 어려움을 보였을 것이다. 따라서 표면 오류의 심각도가 가장 높았던 비일관적인 음운장애 아동이 문법 측면에서 가장 취약한 결과가 도출되었고 조음장애 아동은 일부 말 증상만 잔존한 말소리장애 아동이었으므로 음운이나 문법 같은 언어 규칙에 어려움을 보이지 않았다. 즉, 본 연구결과는 문법 능력이 표면 오류에 기반한 말소리장애 하위 유형을 가장 잘 구별하는 지표임을 제안하고 있다.
말소리장애 아동의 화용 능력은 부모 보고에 의한 체크리스트로 조사하였다. 평가 결과상 조음장애 아동의 화용 점수가 가장 높고 비일관적인 음운장애 아동의 화용 점수가 가장 낮은 경향성은 다른 영역의 평가와 비슷하였으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 따라서 본 연구결과는 말소리장애 아동이 문맥에 맞는 언어 사용 능력에 두드러진 결함이 없다고 볼 수 있다. Broomfield와 Dodd (2004)의 연구에서도 말소리장애 아동 320명에게 화용 체크리스트를 실시하였을 때, 화용 문제를 동반하는 말소리장애 아동은 10.6%로 보고하였다. 어휘나 문법과 같은 다른 언어 영역의 동반 문제 비율이 20-30% 이상인데에 반해 상대적으로 화용 문제 동반 비율은 낮음을 알 수 있다. 말소리장애 아동의 하위 유형 간 화용 점수에 유의한 차이가 없는 점도 선행 연구와 동일하였다. 그러나 말소리장애 아동의 화용 언어는 다른 언어 능력의 결함을 기반으로 차츰 연령이 높아졌을 때 문제가 대두된다는 보고가 있다(Bernthal, Bankson, &, Flipsen, 2017). 그러므로 이 결과는 두 가지 부분을 고려하여 후속 연구가 필요할 수 있다. 말 명료도가 중등도 이하로 낮은 아동과 경미한 말소리장애 아동의 화용 능력을 모두 살펴 보아 말소리장애 아동 모두에게서 화용 측면에 어려움이 없는지 살펴볼 필요가 있다. 또한 아동의 화용 능력을 직접 평가로 측정하지 않았기 때문에 부모 보고가 아닌 직접 평가시에도 말소리장애 하위 유형별로 화용 능력에 차이가 없는지 살펴볼 필요가 있을 것이다.
네 번째로, 말소리장애 아동의 초기 문해력을 살펴보면 초기 읽기 측면만 조음장애 집단이 음운지연이나 비일관적 음운장애 아동에 비해 수행력이 양호하였다. 말소리장애 아동이 초기 문해에 어려움을 겪는 이유는 여러 가능성이 있다. 말소리장애 아동이 가지고 있는 표면적인 말 문제, 음운 인식이나 빠른 이름대기, 음운 기억과 같은 음운처리 문제 자체가 문해력 저하 및 읽기 장애를 설명한다고도 하는 견해가 있다(Bird, Bishop, & Freeman, 1995; Catts, 2001). 반면 말소리장애 아동이 동반한 언어장애로 인해 의미, 구문, 형태와 같은 기본적인 언어 능력의 결함으로 읽기장애의 가능성이 높아진다는 보고도 있다(Catts, 1993). 비일관적인 음운장애 아동은 말 처리과정상에 상위 단계에서 결함이 있는 집단으로 운동 집행상 경미한 잔존오류만 남은 조음장애 집단과 달리 읽기 발달에 영향을 미칠 만한 심각한 기저결함이 있는 하위 유형이다. 말소리장애 하위 유형 중 가장 낮은 말 산출 정확성을 보이며 음운처리 과정도 가장 취약하다(Lee & Ha, 2018; Lee & Kim, 2014; Pi et al., 2020). 또한 언어 문제의 동반 비율도 가장 높아(Broomfield & Dodd, 2004) 문해의 토대가 되는 기본적인 언어 능력에서 보다 심한 결손이 있었을 수 있다. 그러므로 앞서 언급한 요인이 상호작용하여 비일관적인 음운장애 아동의 초기 읽기 능력이 가장 낮았을 수 있다. 반면 초기 쓰기 항목에서는 말소리장애 하위 유형 간 유의한 차이가 나타나지 않았다. 하지만 원점수를 살펴보았을 때 조음 장애 집단은 약 50점으로 최고 점수에 가까웠고 음운장애와 일관적 음운장애 아동의 점수는 39-42점, 비일관적인 음운장애 아동은 약 29점으로 가장 낮았다. 통계적으로 유의한 차이는 나타나지 않았으나 다른 언어 영역과 유사한 경향성이 관찰되었다. 초기 쓰기 능력은 형태소 의미력이나 음운 인식과 같은 음운 측면으로 예측할 수 있다는 보고(Won, Won, Jang, Lee, & Pae, 2020)에 따라 비일관적인 음운장애 아동의 초기 쓰기 측면도 상세히 평가하고 수행력을 판단할 필요가 있다. 본 연구에서는 말소리장애 아동의 초기 문해력을 양육자가 작성한 체크리스트로 평가하였다. 이는 만 3-4세 아동을 고려한 평가 절차였으나 만 5세 이후 아동에게 철자 지식이나 자소-음소 지식과 같은 읽기, 쓰기 검사를 직접 실시하지 못한 점은 아쉽다. 추후 연구에서는 아동의 연령을 고려한 초기 문해 영역의 직접 평가를 수행할 수 있도록 평가를 설계한다면 바람직할 것이다.
결과를 종합하여 살펴보면, 말소리장애 아동의 언어 능력을 세밀하게 살펴보았을 때 말소리장애 아동의 하위 유형에 따라 어휘, 문법, 초기 문해 측면에서 차이가 난다는 점을 알 수 있었다. 말소리 장애 아동은 말 처리 과정 중 하나 혹은 여러 부분에서 결함을 보인다는 견해가 있고(Pascoe, Stackhouse, & Wells, 2005; Stackhouse & Wells, 1997), 말소리장애 아동에게서 과반수가 넘는 아동이 언어장애를 동반한다는 결과(Ko et al., 2017)로 미루어보아 말소리장애 아동의 조음음운 능력뿐만 아니라 언어 능력 전체를 확인하는 것이 말소리장애 아동을 감별 진단할 수 있는 요인을 판단할 수 있는 핵심이 될 수도 있을 것이다. 즉, 말소리장애 아동의 언어 능력에 대한 전반적인 평가도 말 능력 못지않게 말소리장애 감별 진단에 필수적 요소라 할 수 있다. 특히 말소리장애 아동에게 가장 변별력 있고 취약함이 잘 드러나는 평가 영역이 ‘문법’ 측면임을 시사하였으므로 임상 현장에서 말소리장애 아동 평가 시 구문 이해, 문법형 태소 사용 등에 대해 면밀하게 살펴보아야 할 것이다. 또한 비일관적인 음운장애 아동은 말-언어 측면에서 일련의 규칙을 습득하는데 어려움을 보여 문법이나 말 산출 일관성에서 취약한 결과가 나타난 것으로 사료된다. 따라서 임상 현장에서 비일관적인 음운장애 아동의 문법 측면에 대해 간과하지 않고 평가 및 중재를 시행해야 할 것이다.
본 연구의 제한점 및 제언은 다음과 같다. 먼저 말소리장애 아동만을 대상으로 하였기 때문에 동일 연령의 일반 아동의 언어 수행력과 비교가 이루어지지 못했다. 추후 일반 아동의 문법, 화용, 초기 문해 수행력을 함께 조사하여 말소리장애 아동이 일반 아동에 비해 지연이 있는지 확인해보는 것 또한 필요할 것이다. 다음으로 일관적 음운장애 아동이 10명 미만으로 모집되어 모집단을 대표하기에 부족한 수였다. 여러 언어권에서 교차언어학적 검증을 실시한 선행 연구들에서는 언어 수행력이 조음장애, 음운지연, 일관적 음운장애, 비일관적 음운장애 순으로 낮아지는 경향성을 보였는데, 본 연구에서는 조음장애, 일관적 음운장애, 음운지연, 비일관적 음운장애 순으로 중증도가 심각해지는 양상을 보였다. 음운지연 아동과 일관적 음운장애 아동 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었으나 일관적인 음운장애 아동을 추가적으로 샘플링한 다음에도 유사한 경향성이 나오는지 살펴볼 필요가 있겠다. 마지막으로 Dodd가 제안한 기준에 따라 말소리장애 아동의 하위 유형을 분류하는 것이 아니라 아동의 세부적인 말-언어 능력을 토대로 재분류하여 말-언어 문제를 보완할 수 있는 특화된 치료 방법이 무엇인지 지속적으로 고찰할 필요가 있다.
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