• 진료 지침 개발팀 구성

• 진료 지침 범위 확정

• 외국 뇌졸중 진료 지침 평가

• 핵심 질문 선정

• 근거 검색

• 근거의 평가 및 근거 표 요약

• 공식적 합의

• 초안 작성

• 이해 관계자 의견 청취

• 집필

• 외부 평가

• 배포 및 실행

2-1-가. 운동 재활 총론(General Motor Rehabilitation)

2-1-나. 하지 기능을 위한 운동 재활(Motor Rehabilitation for Lower Limb Function)

2-1-다. 상지 기능을 위한 운동 재활(Motor Rehabilitation for Upper Limb Function)

2-1-라. 기타 운동기능을 위한 치료적 접근(Other Therapeutic Strategies for Motor Function)

2-1-마. 경직(Spasticity)

경직은 수동적 관절 운동시 속도 의존적으로 긴장성 신장 반사 (tonic stretch reflex)가 증가하는 운동질환이다. 관절 구축은 관절 운동 범위를 감소시키며 통증을 유발할 수도 있어 재활을 방해하고 환자의 잠재적 회복 능력을 제한할 수 있다. 근육 경직이 있는 경우 구축의 위험이 증가한다. 이와 같은 합병증을 예방하기 위하여는 초기 치료가 중요하다.

외국의 뇌졸중 관련 임상지침 중 2010년 미국(2010)[14], 2010년 스코틀랜드(2010)[11], 2010년 호주[12], 2015년 캐나다[17]와 2016년 미국의 임상지침[18]을 기준으로 하여 경직과 관련된 부분을 검토하였으며, 1차 뇌졸중 재활치료를 위한 한국형 표준 진료 지침[4]을 기반으로 해서 수정하였고 근거에 기반한 명확한 지침을 만들고자 항목을 재조정하였다.

문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여 (Cerebrovascular Disorders[MeSH]) AND (spasticity OR spasticity prevention OR spasticity treatment) AND (position OR exercise OR stretching OR splinting OR drug OR medication OR baclofen OR tizanidine OR diazepam OR benzodiazepine OR pain OR function OR skin hygiene OR botox OR botulinum toxin OR transcranial magnetic stimulation)로 하였고, Embase에서 Emtree 용어를 이용하여 (cerebrovascular disorder) AND (spasticity OR spasticity prevention OR spasticity treatment) AND (position OR exercise OR stretching OR splinting OR drug OR medication OR baclofen OR tizanidine OR diazepam OR benzodiazepine OR pain OR function OR skin hygiene OR botox OR botulinum toxin OR transcranial magnetic stimulation)으로 하였다. 검색기간은 1차 뇌졸중 재활치료를 위한 한국형 표준 진료 지침 이후 2009년 7월 1일부터 2016년 6월 30일 이전의 모든 문헌을 대상으로 하였다.

자세가 경직에 미치는 효과는 1차 진료 지침에서 인용되었던 2006년 연구, 19명을 대상으로 앙와위와 앉은 자세의 경직을 비교한 연구 이후 추가적인 연구가 없었다[277]. 관절운동 및 스트레칭이 경직에 미치는 효과는 2011년에 21명의 만성기 뇌졸중 환자에서 다이나믹 스트레칭 기구를 이용한 연구에서 대조군에 비해 의미 있게(p<0.001) 경직을 낮출 수 있음을 보고하였고[278], 2016년에 21명의 만성기 뇌졸중 환자에서 스트레칭 기구를 이용한 연구에서경직과 운동기능이 의미있게(p<0.05) 호전됨을 보고하였다[279]. 세 연구 모두 무작위 대조 시험 연구 디자인이었으나 샘플 수가 적어 일반화하기에는 한계가 있다. 경직과 구축에서 부목의 효과에 대한 연구에서는 2009년 경직에 동적 부목과 보튤리눔 독소 주사 요법을 같이 시행한 실험군과 보튤리눔 독소 주사 요법만을 시행한 대조군을 비교한 30명을 대상으로 한 무작위 대조 시험 연구에서 실험군에서 평균 능동적 관절운동범위가 33.5% 증가하여 대조군 18.7% 보다 의미 있게 증가되었고, 경직을 측정하는 MAS 점수에서 실험군 9.3%, 대조군 8.6%에서 비슷한 정도의 호전을 보임을 보고하였다[196]. 순차적 석고고정(serial casting)의 효과에 대한 연구에서는 2010년에 보고된 한 개의 무작위 대조 시험 연구에서 10명의 족관절 경직을 보이는 뇌졸중 환자에서 보튤리눔 독소 와 함께 순차적 석고고정을 시행하였을 때 대조군에 비해 족관절 배굴의 각도가 증가하고 경직이 감소되었다[280]. 2014년 Kinnear등의 체계적 고찰에서는 보튤리눔 독소 주사요법 후에 부목, 석고고정, 스트레칭의 근육 신장치료에 대한 6개의 무작위 대조 시험을 분석하였고 그 결과 근육 신장 치료가 경직에 유의한 효과를 보인다고 보고하였다[281]. 이 연구들은 보튤리눔 독소 와 같이 시행한 연구만 있어 독립적인 효과보다는 보튤리눔 독소 와 병행 사용이 근거가 있어 이를 권고 사항에 명시하였다. 관절구축 예방을 위한 연구로 2008년 Robinson 등의 연구에서는 30명의 보행이 불가능한 환자들을 대상으로 야간에 발목 부목을 시행한 군과 하루 30분씩 경사침대로 기립을 시행한 군을 비교하였을 때 수동적 족관절 배굴 각도가 차이를 보이지 않아 발목 부목이 족관절 구축을 예방하는 효과를 보였다고 보고하였다[282]. 그러나 치료 효과를 증명한 연구가 많지 않고, 치료 효과에 대한 근거는 현재까지는 부족하다.

경직 약물 연구는 1차 진료 지침에서 인용된 2001년 uncontrolled open-label 연구에서 47명의 중등도의 경직 즉 통증, 관절강직 또는 일상생활동작 수행에 장애가 있는 뇌졸중 환자에서 티자니딘이 16주 사용에서 상지 MAS 점수를 의미있게 감소(p<0.001) 시켰음을 보고한 이래 아주 제한적으로 진행되어 직접적으로 효과를 확인한 추가적인 연구는 없었다. 티자니딘(Tizanidine), 바클로펜(Baclofen)과 다이아제팜(Diazepam)의 효과를 뇌졸중과 다발성경화 환자에서 효과를 비교 메타 분석한 연구에서는 세 약물 모두 경직을 동일한 효과로 줄였으나 티자니딘에서 가장 효과를 보였음을 보고 하였고[283], 발병 6개월 이상 만성 뇌졸중 환자의 약물효과에 대한 체계적 고찰에서는 티자니딘, tolperisone과 바클로펜 모두 하지 경직을 감소시키는데 효과가 있음을 보고 하였다[284]. 뇌졸중 환자에서 바클로펜 사용에 대한 연구는 1차 진료 지침 이후 추가로 보고된 연구는 없어 기존의 지침을 그대로 사용하는 것이 무방할 것이다.

뇌졸중 환자에서 벤조다이아제핀 계통의 약물의 효과에 대한 직접적인 연구는 1984년 ketazolam을 사용하였을 때의 효과를 본 연구가 있었고 다이아제팜과 미다졸람을 사용한 연구가 있으며[285], 진정을 포함한 이전의 뇌졸중 증상의 재발현 증상까지 보고하고 있어 사용을 제한에 대한 근거를 제공한다.

보튤리눔 독소 주사가 근경직 및 관절운동범위에 미치는 영향에 대한 연구는 2009년 이후에도 4개의 체계적 고찰과 10개의 무작위 대조 시험들에서 동일하게 의미 있게 호전시키는 결과를 보고하고 있다[280, 286, 287, 288, 289, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 296, 297, 298]. Shaw 등이 333명의 상지 경직을 가지는 환자를 대상으로 시행한 무작위 대조군 연구에서는 보튤리눔 독소 주사를 시행한 군이 대조군에 비해 경직의 감소뿐 아니라 옷입기와 손위생과 같은 동작 수행을 위한 상지의 자세가 개선됨을 보고하였다[292]. 보튤리눔 독소 주사와 기능의 호전과의 관계에 대한 연구에서는 2010년 한 개의 체계적 고찰에서 약간의 보행속도를 증가시킴을 보고하였다(Hedge’s g=0.193 ± 0.081; 95% CI, 0.033 to 0.353; p<0.018)[288]. Tok 등은 뻐정다리보행(stiff knee gait)을 보이는 만성 뇌졸중 환자 15명에게 대퇴직근에 보튤리눔 독소 주사를 시행하였을 때 대조군에 비하여 보행 유각기에서 슬관절 굴곡을 의미있게(p<0.05) 개선시킴을 보고하였다[299]. 보튤리눔 독소 주사의 상지 기능에 미치는 효과를 메타분석한 연구에서는 상지 근육에 보튤리눔 독소 주사 후 Disability Assessment Scale(DAS)로 측정한 상지 기능에 정도는 적지만 유의한 효과가 있음을 보고하였으나, 그 효과는 상지의 실제 기능적 사용보다는 근육 신장에 대한 저항 감소의 기여도가 높았다[300]. 2011년 상지에서 Action Research Arm 검사를 일차 종결점으로 하여 상지의 기능 호전을 보튤리눔 독소 주사 후 측정하였을 때 의미 있는 상지의 기능 호전이 없었음을 보고하였고[292], 2014년에는 273명의 환자를 대상으로 상지와 하지 보튤리눔 독소 주사와 대조군을 비교하였을 때 자발적인 기능적 목표에 도달한 환자의 비율은 군간 차이가 없음을 보고하였다[301]. 따라서 보튤리눔 독소 주사의 근경직 및 통증에 미치는 영향은 근거가 충분하나, 상지의 기능 호전에 대한 효과는 아직까지 근거가 부족하다.

뇌졸중 환자의 경직 조절을 위한 반복 경두개자기자극 치료는 환측 일차운동영역에 고빈도 반복 경두개자기자극 방법[302]과 건측 일차운동영역에 저빈도 반복 경두개자기자극 방법을 적용하는 방법[303]이 제시되고 있다. 이러한 반복 경두개자기자극의 경직 조절에 대해 2014년 Gunduz 등[304]은 6편의 저빈도 반복 경두개자기자극 치료 연구 6편과 고빈도 반복 경두개자기자극 치료 연구 1평을 체계적 분석하였을 때, 자극 치료 전후의 유의한 경직 감소 및 대조군에 비해 유의한 경직 감소를 보고하였다. 또한, 2014년 Barros Galvao 등[305], 2015년 Kim 등[306]은 무작위 대조군 연구를 통해 반복 경두개자기자극 후 유의한 경직의 감소를 보고하였다. 하지만, 반복 경두개자기자극 방법 및 함께 시행되는 재활치료의 방법이 연구마다 다르게 적용되고 있어, 효과에 대한 명확한 결론을 내리기 어렵다. 따라서 반복 경두개자기자극 치료를 적용하기 위해서는 금기사항, 부작용 등을 숙지한 경험이 많은 전문의에 의해 선택적인 환자에서 시행되어야 할 것으로 판단된다.

– 권고사항 –

2-1-42. 경직의 예방 및 치료를 위해 적절한 자세, 관절운동, 스트레칭 등이 추천된다. (권고수준 C, 근거수준 2+)

2-1-43. 구축의 치료를 위해 보튤리눔 독소 주사요법과 함께 부목, 순차적 석고고정(serial casting)이 권고된다. (권고수준 B, 근거수준 2++)

2-1-44. 족관절 구축을 예방하기 위해 밤이나 서기 동작시 부목이 추천된다. (권고수준 C, 근거수준 2+)

2-1-45. 통증 및 기능 저하를 초래하는 경직의 치료로 티자니딘, 바클로펜의 경구투여가 권고된다. (권고수준 B, 근거수준 2++)

2-1-46. 뇌졸중 회복기에 다이아제팜 또는 기타 벤조다이아제핀의 사용은 기능의 회복에 부정적 영향을 고려하여 경구투여를 권고하지 않는다. (권고수준 B, 근거수준 2++)

2-1-47. 경직이 있는 환자에서 경직의 감소, 관절운동범위 증가, 상지의 자세 개선, 보행기능 개선을 위해 보튤리눔 독소 주사가 강력히 권고된다. (권고수준 A, 근거수준 1++)

2-1-48. 반복 경두개자기자극은 금기사항, 부작용 등을 숙지한 경험이 많은 전문의에 의해 선택적인 환자에서 뇌졸중 후 경직 조절을 위해 권고된다. (권고수준 B, 근거수준 2+)

2-1-바. 균형 및 운동실조(Balance and Ataxia)

뇌졸중에 의한 다양한 감각 및 운동기능의 장애는, 씻거나 옷을 입는 등 일상 생활을 위한 자세를 조절하고 앉거나 걷는 동안 균형을 유지하는 것을 어렵게 만들어, 안전한 이동과 독립적 생활에 위험이 된다. 실조는 자세유지나 운동을 위한 조화로운 근육활동의 조절장애이며, 주로 소뇌 및 뇌간-소뇌의 신경연결손상에 의한다. 마비의 정도와 별개로 실조는 뇌졸중 환자의 이동 및 일상생활에서의 독립성에 부정적인 영향을 끼친다. 뇌졸중 후 균형장애와 실조에 의한 낙상이나 넘어짐은 드물지 않으며, 이후 추가적인 낙상에 대한 불안감이나 낙상으로 인한 골절 등의 합병증은 재활 및 최적의 회복을 방해하여 뇌졸중 환자의 삶의 질과 이동 및 생활의 독립성을 떨어뜨린다. 따라서 뇌졸중 환자의 재활과정에서의 균형과 실조에 대한 적절한 평가와 훈련이 필요하며, 이에 대하여 근거에 기반한 진료지침이 필요하다.

문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여 (“Postural Balance”[MeSH] OR “Ataxia”[MeSH])로 하였고, Embase에서 Emtree 용어를 이용하여 (body equilibrium OR ataxia)로 검색하였다. 검색 결과 무작위 대조 시험 6편과 체계적 고찰 및 메타분석 6편이 최종 채택되었다.

최근 발표된 미국의 임상진료지침에서는 뇌졸중 환자에서 균형 및 낙상 위험에 대한 평가를시행하고, 문제가 있는 경우 균형훈련프로그램 시행 및 균형 향상에 도움이 되는 보행보조도구나 보조기의 처방과 착용을 권고하고 있으며, 이때 표준화된 균형평가도구의 사용이 도움이 될 수 있으며, 자세 훈련과 과제지향적 치료가 실조 환자의 재활에서 고려될 수 있다고 하였다[18]. 캐나다의 임상진료지침에서도 균형장애가 있는 뇌졸중 환자는 반드시 균형훈련을 받아야 하며, 체간훈련/앉은자세 균형 훈련, 과제지향적 훈련, 힘판을 사용한 생체되먹이 치료 등이 추천되며, 균형평가와 훈련시 환자의 능동정 균형능력과 반응적 균형능력을 모두 고려하는 것이 좋겠다고 하였다[17].

최근 발표된 다수의 연구에서도 뇌졸중 이후 상당수의 환자들이 낙상과 이로 인한 손상을 경험하며, 균형이 저하되거나 균형에 대한 불안감이 있는 등 낙상의 위험이 있는 환자에서 다양한 균형훈련이 뇌졸중 환자의 균형회복 및 균형에 대한 환자의 확신의 정도를 향상 시키는 데에 도움이 된다고 밝히고 있다[91, 307, 308, 309, 310, 311, 312, 313].

또한 다양한 보행 및 균형평가들이 뇌졸중 환자의 균형을 평가하고, 낙상의 위험도를 미리 예상하는 데에 도움이 된다[314]. 2012년 Tilson 등[315]은 LEAPS study에 참여한 408명의 뇌졸중 환자에 대한 연구를 통해, 버그균형척도를 활용하여 42 이하인 경우 이러한 낙상손상을 예측할 수 있다고 하였으며, 2013년 Nystrom 등[316]도 68명의 뇌졸중 환자를 대상으로 한 전향적 관찰연구를 통해 21%의 환자가 낙상을 경험하였으며, Predict FIRST score와 Modified Motor Assessment Scale을 활용하여 낙상을 예상할 수 있다고 하였다. 또한 Mansfiled 등[309, 317]은 2013년 136명을 대상으로 한 후향적 연구와, 2015년 172명을 대상으로 한 전향적 코호트 연구에서 발판을 이용한 반응적 균형검사 결과가 낙상과 연관성이 있음을 확인하였다.

균형능력의 향상 위한 훈련으로는 메타분석을 포함한 다수의 연구에서 앉고, 서고, 걷는 등의 과제지향적 훈련이 효과적이었다[311, 318, 319, 320]. 2013년 Cabanas-Valdes 등[321]은 체계적 고찰을 통해 아급성 및 만성 뇌졸중 환자에서 체간훈련/앉은자세균형훈련 대한 재활이 도움이 될 수 있음을 확인하였으며, 2015년 Wang 등[322]은 메타분석을 통해 이중과제훈련이 뇌졸중 환자에서 버그균형척도와 신체중심의 동요 영역 등 균형기능의 향상에 단기적인 효과가 있음을 확인하였다. 2013년 Tyson 등[323]은 메타분석을 통해 뇌졸중 환자에서 AFO가 균형과 보행에 효과적임을 보고하였고, 2013년 Rao 등[324]과 2014년 Maciaszek 등[325]은 힘판을 사용한 생체되먹이 방법을 활용한 균형의 향상을 보고하였다.

– 권고사항 –

2-1-49. 뇌졸중 환자에서 균형 및 낙상위험에 대한 평가를 통해 균형이 감소되거나 균형에 대한 확신이 낮은 경우와 낙상의 위험이 있는 경우는 균형훈련을 강력히 권고한다. (권고수준 A, 근거수준 1++)

2-1-50. 균형 평가와 훈련시 환자의 능동적 균형능력과 반응적 균형능력이 모두 포함되어야 한다. (권고수준 B, 근거수준 2++)

2-1-51. 뇌졸중 후 균형을 향상시키기 위해 적절하다면 보조기의 처방을 권고한다. (권고수준 A, 근거수준 1+)

2-1-52. 효과적인 균형훈련 방법으로 체간 훈련/앉은 자세 균형 훈련, 과제지향적 훈련, 힘판을 사용한 생체되먹이 등을 권고한다. (권고수준 B, 근거수준 1+)

2-2-가. 감각 특이적 훈련 (Sensory-specific Training)

감각 저하는 뇌졸중 후 빈번하게 동반되는 증상이다. 병변의 반대측 상지는 가장 빈번하게 침범되며, 뇌졸중 환자의 약 80% 이상에서 동반된다고 알려져 있다. 또한, 그 중 40% 이상에서 만성적으로 진행한다고 알려져 있다. 이러한 감각 저하는 손상의 위험을 증가시키며, 기능의 저하를 가져오며, 독립적 일상 생활의 방해요소가 된다고 알려져 있다. 수동 혹은 능동 감각 자극이나, 경피적 전기 자극 치료와 같은 전기 자극을 이용한 감각 훈련은 이러한 감각 저하에 대한 치료로 널리 이용되어 왔다.

2012년 국내 임상진료 지침[16]에서는 감각장애가 있는 경우 감각 특이적 훈련의 시행을 권고하였으나, 국외의 임상진료 지침에서 감각 장애 치료에 대하여는 최근 권고된 바 없다.

문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여 (Cerebrovascular Disorders[MeSH]) AND (sensory impairment or sensory loss)로 하였고, Embase에서 Emtree 용어를 이용하여 (cerebrovascular disorder) AND (sensory impairment or sensory loss)으로 하였다.

2010년 Cochrane Review[326]에서 13개의 연구 467명의 자료를 분석한 결과, 감각 저하에 대한 치료는 현재까지 효과가 불분명하다고 보고하였다. 그러나, 그 중 거울 치료는 가벼운 촉각, 압각 및 온도 감각을 인식하는 데 도움을 주며, 온도 자극은 감각 회복의 속도를 빠르게 하며, 공기압 압박 치료(Pneumatic compression)은 촉각 및 운동 감각(Kinesthetic sensation)을 호전시킨다고 보고하였다. 그러나, 치료 효과를 증명한 연구가 아직은 충분하지 않으므로, 감각 자극 치료에 대한 효과를 판단하기에는 추가적인 연구가 필요하다.

– 권고사항 –

2-2-1. 감각장애가 있는 뇌졸중 환자에서는 감각기능에 특이적인 훈련이 추천된다. (권고수준 C, 근거 등급 2+)

2-3-가. 삼킴 장애의 침상 선별 검사(Bed-side Screening of Dysphagia)

뇌졸중 이후에 발생한 삼킴 곤란은 매우 잘 알려진 증상으로 발생 빈도에 대하여는 29%에서 많게는 81%까지 알려져 있다[327]. 또한 삼킴 곤란은 흡인성 폐렴을 포함한 호흡기계의 합병증과 매우 관련이 있으며 그 외에 탈수, 영양실조 나아가, 뇌졸중으로 인한 사망과 장기적인 예후와도 관련이 있다[328]. 따라서 조기에 뇌졸중으로 인한 삼킴 곤란의 유무를 알고 적절한 치료를 함으로서 합병증을 예방하고 나아가 병원 재원기간의 감소 그리고 그에 따른 개인적 그리고 사회경제적인 비용을 감소시킬 수 있다고 알려져 있다[327].

삼킴장애의 평가에 대한 문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여(cerebrovascular disorders) AND (Dysphagia OR Deglutition)로 하였고, Embase에서는 Emtree를 이용하여 (cerebrovascular disease) AND (Dysphagia OR swallowing disorder OR deglitition)로 하였다. 검색된 논문의 초록과 원문의 내용을 검토하여 삼킴장애, 선별검사 및 평가와 관련된 연구를 채택하여 분석하였다.

침상 선별 검사에 대하여 체계적으로 분석한 연구에 의하면, 표준화된 침상 선별 검사를 시행할 경우 비디오 투시 삼킴검사 등과 비교한 기도 흡인에 대한 민감도는 45% 에서 100%, 특이도는 29% 에서 86%를 보였다[329]. 비슷한 결과로 35개의 검사프로토콜 가운데 질평가 후 4개의 침상선별 프로토콜을 평가한 결과 정형화된 평가 도구와 비교하였을 때 민감도는 87% 이상, 음성예측도는 91%로 보고되었다[330]. 정형화된 프로토콜에 의한 선별 검사(formal dysphagia screening protocol)가 폐렴의 발생률에 미치는 효과를 15개의 뇌졸중 급성기 치료 병원에서 전향적으로 관찰한 연구에 의하면, 정형화된 프로토콜에 의하여 선별 검사를 시행하는 병원과 그렇지 않은 병원간에 선별 검사가 시행되는 비율은 78%, 57%의 유의한 차이를 보였고 폐렴 발생률은 2.4%, 5.4%를 각각 보여 교차율(OR)은 0.11(CI, 0.03 to 0.48)을 보였다. 뇌졸중 중증도를 대변하는 NIHSS 점수를 보정하였을 때에도 교차율은 0.10 (CI, 0.03 to 0.45)을 보여 정형화된 프로토콜에 의한 선별 검사는 폐렴 발생률을 3배 감소시키는 것으로 확인 되었다[331]. 이들 연구들은 실제로 침상 선별검사가 삼킴 장애의 발견 및 합병증의 예방에 중요한 역할을 한다는 것을 보여주고 있다.

침상선별 검사의 구성 내용에 대하여 35개의 검사프로토콜 가운데 질평가 후 선별한 4개의 침상선별 프로토콜의 내용을 보면 환자의 의식상태, 환자의 조음 및 발성, 얼굴, 혀, 연구개 등의 비대칭이나 근육 약화 등의 구강 및 인두의 기능평가, 그리고 물삼킴검사가 주요한 내용으로 포함되어 있다[330]. 808개 문헌을 질평가 후 16개 연구를 분석한 연구에서 인구학적 변수, 병력, 기능적 평가, 구강기능평가와 직접 삼킴검사 등의 선별 검사의 항목과 장비를 이용한 검사를 통해 비교한 결과, 항목 가운데 직접삼킴 검사 특히 물삼킴 검사가 가장 민감도와 특이도가 모두 높은 것으로 나타났다. 그리고 하나의 항목 보다는 여러 항목을 합한 것들이 타당도(validity)가 높았다[332].

뇌졸중 후 삼킴장애에 대한 침상선별 검사에 대한 평가와 관련해서 2015년판 캐나다 임상진료 지침에서는 뇌졸중 환자에서 의식이 회복되고, 경구를 통해 음식이나 물 그리고 약물섭취 전에 숙련된 전문가에 의해 선별검사를 실시하여야 한다고 권고하고 있다[17]. 2016년 미국에서 출판된 임상진료 지침에서도 급성기 뇌졸중 환자에게서 조기에 선별검사를 실시하도록 권고하고 있다[18]. 2010년판 호주 임상진료 지침에서는 모든 뇌졸중 환자에서 경구를 통해 음식이나 물 그리고 약물섭취 전에 선별검사를 실시하여야 하며, 삼킴 장애선별에 훈련된 인력과 유용하다고 알려진 도구를 선별에 사용하여야 한다고 권고하고 있다[12]. 스코틀랜드의 임상진료 지침에서도 음식물이나 물 투여 전에 훈련 받은 인력에 의한 침상선별검사를 시행할 것을 권고하고 있으며, 침상 선별검사에 물삼킴검사를 포함할 것을 권고하고 있으며그 외에 환자의 임상적인 병력과 흡연, 호흡기 질환여부, 의식 상태, 자세조절 여부, 구강 분비물의 조절여부 등을 관찰하도록 하고 있다[88].

– 권고사항 –

2-3-1. 모든 급성기 뇌졸중 환자에 대해서 훈련된 전문가에 의해 표준화된 침상 선별 검사가 시행되어야 한다. (권고수준 B, 근거수준 2++)

2-3-2. 표준화된 침상 선별 검사는 환자의 의식상태, 삼킴 곤란의 증상과 위험 인자에 대한 문진, 이학적 검사, 물 삼킴 검사(water swallow test) 등의 내용을 포함해야 한다. (권고수준 B, 근거수준 1+)

2-3-나. 삼킴 장애에 대한 평가(Assessment of Dysphagia)

뇌졸중 환자의 삼킴 장애를 평가하기 위해 침상 선별검사나 정형화된 평가 도구를 사용한 임상적 평가도 유용하지만, 음식물의 성상에 따른 차이나 구강기, 인두기, 식두기에서 일어나는 일련의 연하과정을 직접 관찰할 수 없다는 점에서 여러가지 장비를 이용한 평가 방법들이 개발되었다. 더군다나 기도 흡인이 있는 뇌졸중 환자의 1/3 내지 1/2 정도가 무증상 흡인(silent aspiration)을 보이므로 침상 연하 검사 만으로는 삼킴 곤란을 평가하는데 많은 제한이 있다. 현재까지 가장 널리 이용되고 있는 방법은 비디오 투시 삼킴검사 (videofluroscopic swallowing assessment)와 내시경적 삼킴 검사 (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing)이다. 이들 기구 검사에 대한 기존의 임상 지침과 문헌검색을 통하여 고찰하였다.

삼킴 장애의 평가에 대한 문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서MeSH 용어를 이용하여(cerebrovascular disorders OR stroke) AND (Dysphagia OR Deglutition)로 하였고, Embase에서는 Emtree를 이용하여 (cerebrovascular disease) AND (Dysphagia OR swallowing disorder OR deglutition)로 하였다. 검색된 논문의 초록과 원문의 내용을 검토하여 삼킴장애와 관련된 기구 검사와 관련된 연구를 채택하여 분석하였다.

선별된 24 개의 연구를 체계적으로 분석한 결과에 의하면, 물 삼킴 검사(water swallow test) 만을 이용한 선별 검사(screening test)는 최대 및 최저 발생률을 보이는 연구를 제외하면 뇌졸중 환자에서 37%–45%의 삼킴 곤란 발생률을 보이며, 정형화된 침상 임상 평가(structured clinical assessment)를 통해서는 51%–55%의 발생률을 보고하는 반면, 비디오 투시 삼킴 검사(videofluoroscopic swallow study)는 64%에서 78%의 높은 삼킴 곤란 발생률을 보였다. 비디오 투시 삼킴검사를 이용한 검사는 무증상 흡인을 비롯하여 선별검사에서 볼 수 없는 생역학적 정보를 제공하므로 더 좋은 검사이다[327]. 이런 경향은 새로 발병한 뇌졸중 환자 55명을 비디오 투시 삼킴 검사를 통한 흡인여부와 폐렴의 발생 등을 평가한 연구에서도 38%의 환자에서 흡인을 보이며 흡인을 보였던 환자의 반이상(67%)에서 무증상 흡인을 보여 침상 선별 검사만으로는 흡인 및 폐렴의 위험도를 예측하기는 부족한 것으로 보고 되었다[333]. 1,808개의 발표된 문헌을 조사하여 침상 선별검사 및 비디오 투시 삼킴 검사 여부와 폐렴의 발생 여부를 고찰한 결과 이를 직접적으로 비교한 연구는 없었으며, 일련의 증례 코호트 연구에서 비디오 투시 삼킴검사와 폐렴의 발생 예측에 대해서는 임상평가 보다는 투시검사를 시행한 군이 폐렴 발생이 좀 더 낮았으나 통계적으로는 유의한 결과를 보이지는 못하였다[334]. 한편 비디오 투시 삼킴검사와 내시경 삼킴검사를 이용하여 폐렴의 발생율을 비교한 결과 두 검사간에 의미 있는 차이를 보이지는 않은 것으로 알려지고 있으며 환자의 상태나 임상적 상황에 따라 선택할 수 있으며 상호보완적이라고 하였다[335].

삼킴장애의 기구나 장비를 이용한 검사에 대하여 캐나다 임상진료 지침에서는 뇌졸중 환자에서 침상선별검사레 근거하여 인두기 삼킴장애가 의심되거나 기도보호작용이 좋지 않은 경우 비디오투시삼킴검사나 내시경삼킴검사 검사를 실시하여야 한다고 권고하고 있다[17]. 미국에서 출판된 임상진료 지침에서도 흡인의 여부를 판별하고 삼킴장애의 생리적인 이유를 알고자 할 때 기구검사를 실시하도록 권고하고 있다[18]. 2010년판 호주 임상진료 지침에서 선별검사에서 문제를 보인 환자의 경우 전문가에게 의뢰하여 비디오투시삼킴검사나 내시경삼킴검사 등의 기구 검사를 포함한 포괄적인 평가를 하여야 한다고 하였고 재활과정에 호전이나 악화 여부를 추적하는 데도 이용할 수 있다고 하였다[12]. 삼킴장애 기구 검사에 대하여 스코틀랜드에서 발표된 진료지침에서는 비디오투시삼킴검사와 내시경삼킴검사 모두 유용한 검사이며 임상가가 환자의 상태에 따라 적절한 검사를 선택할 수 있다고 하였다[88].

– 권고사항 –

2-3-3. 선별 검사에서 삼킴 곤란이 의심되는 뇌졸중 환자나 삼킴 곤란 고위험군 환자(예 뇌간병변, 가성연수마비, 다발성 경색 등)는 비디오 투시 삼킴 검사나 광섬유 내시경 삼킴 검사를 시행해야 한다. (권고수준 B, 근거수준 2++)

2-3-다. 삼킴 장애의 치료(Treatment of Dysphagia)

뇌졸중 환자에서 삼킴 장애는 조기 발견과 더불어 적절한 치료가 그만큼 중요하다. 삼킴 장애의 치료는 합병증을 예방하거나 삼킴기능의 저하를 보상 혹은 삼킴기능을 향상시킬 목적으로 시행한다. 그 내용으로는 흔히 뇌졸중 환자의 삼킴 장애 치료에 사용되는 식이변형과 자세 조절, 보상기법과 운동 및 촉진 기법 등이 있다. 뇌졸중 환자의 삼킴 곤란에 대한 치료가 어떤 식으로 제공되어야 하는지를 고찰하였으며, 다만 이들 치료가 개별적으로 시행하는 경우보다는 프로그램의 형태로 이루어지며, 각각의 효과를 무작위 배정법으로 비교한 문헌은 드물고 대상군의 수가 작거나 삼킴 장애의 원인이 다양하거나 치료시기, 대조군의 문제 등으로 근거를 논하기가 어려운 관계로 이들이 포함된 삼킴 장애 치료 프로그램으로 포함하여 고찰하였다. 더불어 흡인성 폐렴은 뇌졸중 환자를 포함하여 장기 요양시설에 수용된 환자의 가장 큰 사망 원인이기도 하다. 구강 및 인두내의 병적 세균의 집락 형성, 그리고 구인두에서의 삼킴장애 및 위식도의 운동장애가 발병과 밀접한 관련이 있다고 알려져 있다. 이에 뇌졸중 환자에 대하여 구강 위생 처치와 폐렴의 발생 여부나 예방 여부에 대하여 알아보고자 하였다. 그리고 비교적 최근에 삼킴 곤란의 치료에 적용되고 있는 신경근 전기 자극(neuromuscular electrical stimulation)의 치료적 근거를 함께 확인하였다.

삼킴 장애의 치료에 대한 문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서MeSH 용어를 이용하여(cerebrovascular disorders OR stroke) AND (Dysphagia OR Deglutition)로 하였고, Embase에서는 Emtree를 이용하여 (cerebrovascular disease) AND (Dysphagia OR swallowing disorder OR deglutition)로 하였다. 검색된 논문의 초록과 원문의 내용을 검토하여 삼킴장애와 관련된 치료와 관련된 연구를 채택하여 분석하였다.

삼킴 장애를 가지고 있는 급성기 뇌졸중 환자를 대상으로 하여 시행한 삼킴 장애에 대한 치료 강도를 달리하는 무작위 대조 시험에서 식이에 대한 지도와 안전한 삼킴에 대한 교육 위주로 일반적인 치료를 제공하는 군(usual care)과 적절한 식이 변형, 식이 자세의 교육, 비디오 연하 검사와 임상 소견에 따라 환자에 따른 특이적인(specific) 치료를 적극적으로 제공하여 주는 표준 저강도 치료군(standard low-intensity therapy), 여기에 삼킴 운동 치료가 추가되는 표준 고강도 치료군(standard high-intensity therapy)으로 나누어 6개월 후 병전의 정상 식이로 회복되는 비율과 삼킴 곤란과 관련된 합병증의 발생률을 비교하였다. 표준 치료(standard therapy)군에서 병전 연하 기능으로 회복되는 비율은 46% (high intesity군 48% vs low intensity군 43%)로 일반치료(usual therapy)군 32% 보다 높았으며, 삼킴 곤란과 관련된 합병증의 발생은 각각 46%, 63%로 일반치료(usual therapy)군에서 유의하게 더 높았다[336]. 이 연구를 포함하여 삼킴 장애 치료 즉 음식물의 성상을 변형한 식이 (texture modified diet), 일반적인 삼킴장애 치료 (general dysphagia therapy programme), 장관 급식(enteral feeding) 등의 치료와 관련된 15개의 RCT연구들을 분석한 문헌에서 식이 변형, 식이 자세의 교육, 각종 검사 및 임상소견에 따른 치료 및 삼킴 운동 치료를 적극적으로 제공하여 주는 삼킴 장애 치료 프로그램이 급성기 뇌졸중 환자의 폐렴의 위험도를 낮추는 것으로 나타났다[337].

뇌졸중 후 삼킴 장애의 치료와 관련해서 캐나다 임상진료 지침에서는 삼킴장애 환자에 대하여 혀저항운동과 호흡조절, 노력삼킴법 등의 운동법과 보상기법, 식이조절, 구강위생 관리 등이 포함된 치료법을 실시하여야 한다고 권고하고 있다[17]. 2016년 미국에서 출판된 임상진료 지침에서도 삼킴장애 환자에 대하여 운동법과 연하기법 등을 포함하여 실시하도록 강력히 권고하고 있다[18]. 2010년판 호주 임상진료 지침에서는 모든 뇌졸중 환자에서 포괄적인 평가에서 발견된 개별적인 문제에 근거하여 자세변경, 치료기법 또는 안전한 삼킴을 위해 음식물이나 수분의 형태변경 등의 보상기법이 제공되어야 하며, 삼킴장애의 회복을 위하여 특정 근육들을 목표로 하는 치료, 온도-촉각 자극법(thermo-tactile stimulation), 경험있는 치료진에 의한 전기자극 등을 제공할 수 있다고 하였다[12]. 스코틀랜드의 임상진료 지침에서도 자세변경, 치료기법 또는 식이 형태변경 등의 보상기법의 정보가 제공되어야 하며, 환자들은 이들 보상기법과 식이 변경 이외에도 회복을 돕기 위한 운동 등이 포함된 구인두 재활치료 프로그램(oropharyngeal swallowing rehabilitation program)을 제공받아야 한다고 권고하였다[88].

뇌졸중 환자에 대한 전기자극 치료와 관련하여 삼킴장애 환자를 대상으로 다양한 형태의 전기자극치료가 시도되었으며, 자극 부위나 자극 강도 그리고 자극의 목적이 모두 다르며 따라서 상당히 이질적이라고 할 수 있다. 크게 전기자극의 목적에 따라 근육강화나 근육 재교육 목적과 삼킴기능에 관계하는 신경 경로 가운데 감각 경로의 자극을 통해 삼킴 반응의 유도와 조절을 증진시킬 목적 즉 감각 역치에 해당하는 자극으로 시행된다.

삼킴장애 환자를 대상으로 시도되고 있는 전기 자극 치료에 있어서 뇌졸중 삼킴 곤란 환자만을 대상으로는 메타 분석이나 RCT를 포함하여 뇌졸중에 국한하지 않고 삼킴기능("Deglutition Disorders"[MeSH] OR "Deglutition"[MeSH])을 키워드로 하여 검색하여 전기자극치료와 관련된 문헌을 중심으로 고찰하였다.

신경근 전기 자극이 삼킴기능에 미치는 영향을 메타 분석한 2007년 Giselle 등[338]의 연구를 살펴보았을 때, 전기 자극 치료가 삼킴기능을 20% 정도 향상시키는 결과를 보여 신경근 전기 자극의 삼킴 곤란에 대한 치료 적용에 있어서 긍정적인 효과를 보이는 것으로 평가하였다. 하지만 분석에 포함된 7개의 연구에는 RCT가 포함되어 있지 않았고 최종 분석된 연구의 수도 5개만 사용되었고, 최종 효과 분석에 포함된 5개의 연구에는 증례 보고(case series)도 포함되었다. 대상 환자도 뇌졸중 환자에 국한되어 있지 않아 비록 삼킴 장애의 치료에 신경근 전기자극이 효과가 있을 수 있으나 뇌졸중 환자의 삼킴 곤란 치료에서 신경근 전기 자극의 치료 근거를 강력하게는 보여주지는 못하였다. 2009년도에 신경근 전기 자극 치료에 대한 체계적 고찰[339]에서 고전적인 삼킴장애 치료와 비교한 결과 신경근 전기자극치료가 긍정적인 효과가 있는 것으로 보고하였으나, 이 연구 또한 고찰한 각 연구들의 질적 수준이 높지 않아 치료의 근거를 높이는 데는 한계가 있었다. 한편 감각 경로 자극 수준의 전기자극치료의 경우 주로 목의 표면, faucial pillar 그리고 인두를 자극하는 연구들의 경우 대뇌피질의 활성화, 대뇌피질의 흥분도, 전기자극후의 topographic representation의 확대 등을 보고하였으나 연구의 결과가 임상적 효과가 있는 쪽과 없는 쪽이 혼재되어있어 결론 내리기는 어려우며 자극 부위가 다양하여 자극부위와 강도 등을 설정한 추가적인 연구가 필요하다고 하였다. 2016년 뇌졸중 환자에서 발생한 삼킴장애 환자를 대상으로한 메타 분석[340]에서 신경근 전기자극이 삼킴장애 치료와 더불어 시행한 결과 삼킴장애만 단독으로 치료한 결과와 비교하여 통계적으로 우월한 치료 효과를 보여주었다고 보고하였다.

뇌졸중 후 삼킴장애에 대한 신경근전기자극치료에 대하여 미국에서 출판된 임상진료 지침[18] 에서는 현재로는 아직 근거가 부족하므로 추천되지 않는다고 하였다. 호주 임상진료 지침[12]에서는 삼킴장애의 회복을 위하여 문헌상에 보고된 척도와 연구 또는 질이 보장된 환경하에서 경험있는 치료진에 의한 전기자극 치료를 제공할 수 있다고 하였다. 스코틀랜드의 임상진료 지침[88]에서는 신경근골격 전기자극치료가 아직 수행된 연구의 수준이 낮고 그 결과가 상충되므로 자극 척도를 신중하게 선정하고 좀더 안전성이나 효과를 증명할 연구가 필요하다고 하였다.

뇌졸중 환자에 대하여 구강 위생이 폐렴의 발생 여부나 예방 여부에 대하여, 대부분의 구강 위생과 폐렴과의 발생 여부를 연구한 문헌이 뇌졸중에 국한되지는 않았고 대개 뇌졸중을 포함하여 요양시설에 입소한 노인 환자 그리고 병원내 입원한 노인 환자 등을 대상으로 연구가 되어 노인 연령층의 입원하거나 요양시설 입소환자를 대상으로 한 연구들을 살펴보았다.

728개의 문헌 가운데 선정된 19개의 연구들을 대상으로 분석한 결과 구강위생과 폐렴 발생간에 적어도 fair (II-2, grade B recommendation) 이상의 근거를 가진 연관성이 있었으며, 구강위생의 향상과 전문적인 구강처치가 요양시설에 거주하는 고위험군의 노인 환자들의 호흡기 질환의 발생이나 진행을 감소시킨다는 강력한 증거(I, grade A recommendation)가 있었다[341]. Sjögren 등의 연구[342]에서도 선정된 15개의 문헌을 중심으로 systemic review를 실시한 연구를 살펴보면 연구에 포함된 4개의 무작위 배정 연구에서 구강위생 처치가 폐렴 및 기타 호흡기 감염에 예방 효과가 있으며 절대 위험감소율은 6.6% 에서 11.7% 였으며, 이 연구에서 추정되기로는 폐렴에 걸려 사망하는 환자 10명 중 1명이 구강 위생 처치를 통해 예방될 수 있다고 추정하였다.

뇌졸중 환자의 구강위생 처치와 관련해서 2015년판 캐나다 임상진료 지침[17]에서는 철저한 구강 및 치아관리를 포함한 구강위생과 교육이 필요하다고 권고하고 있다. 2016년 미국에서 출판된 임상진료 지침[18]에서도 흡인성폐렴을 예방하기 위해서는 구강위생 관리를 시행하도록 권고하고 있다. 2010년판 호주 임상진료 지침[12]에서는 삼킴장애를 가진 뇌졸중 환자는 좋은 구강 및 치아 위생상태를 유지하도록 도와주거나 교육할 것을 추천하고 있다. 스코틀랜드의 임상진료 지침[88]에서는 삼킴장애 환자 특히 비위관이나 경피적 위루관을 가진 환자의 경우 구강 건강을 유지하고 환자의 편함을 위하여 좋은 구강위생상태를 유지하여야 한다고 하였다.

뇌졸중 후 삼킴 장애에 대한 고빈도 반복 경두개자기자극를 적용하여 삼킴기능 향상에 대한 연구가 보고되고 있다. 메타 분석 1편, 무작위 대조군 연구 3편을 최종 선택하여 문헌 고찰을 하였다. 삼킴 장애를 보이는 급성 뇌졸중 환자에서 5일간의 누적 고빈도(3 Hz) 반복 경두개자기자극 치료 직후 의미있는 삼킴기능 향상을 보고하고 있으며, 이러한 삼킴기능 향상은 치료 종료 후 2개월까지 유지됨이 보고되고 있다[343, 344]. 또한 최근 연구에서는 2016년 Du 등[345] 은 누적 고빈도(3Hz) 및 저빈도(1Hz) 반복 경두개자기자극 치료시 삼킴기능의 호전 및 1개월까지 유지됨을 보고하였다. 이러한 연구들을 바탕으로 2016년 Pisengna 등[346]이 보고한 메타 분석에서는 경두개자기자극치료가 뇌졸중 후 삼킴장애에 효과적인 것으로 권고하고 있다. 하지만, 관련 연구가 적고, 연구들마다 대상군의 동질성이 떨어지고, 평가방식이 다양하며 대상 환자수가 적어 보다 명확한 결론을 위해서는 다기관에서 많은 대상 환자를 통한 무작위 대조 시험이 필요하여 보다 많은 연구가 필요할 것으로 판단된다.

– 권고사항 –

2-3-4. 급성기 삼킴 곤란 환자에서 삼킴기능 회복과 합병증 예방을 위하여 개별화된 적절한 식이 변형, 자세 교정, 보상 기법 및 삼킴 기법 등이 포함된 적극적인 치료 프로그램 제공이 강력히 권고된다. (권고수준 A, 근거수준 1+)

2-3-5. 삼킴 곤란 환자에서 삼킴기능의 회복을 위하여 신경근 전기 자극 치료가 시행되어야 한다. (권고수준 B, 근거수준 2++)

2-3-6. 비위관 및 위루관 식이 환자를 포함하여 모든 삼킴 곤란 환자는 감염 등의 합병증을 예방하기 위하여 구강 위생을 관리해야 한다. (권고수준 B, 근거수준 1+)

2-3-7. 반복 경두개자기자극은 금기사항, 부작용 등을 숙지한 경험이 많은 전문의에 의해 선택적인 환자에서 뇌졸중 후 삼킴 향상을 위해 권고된다. (권고수준 B, 근거수준 2+)

2-3-라. 뇌졸중 환자에서의 영양 평가 및 장관 식이 (Nutritional Assessment and Enteral Feeding)

뇌졸중 환자에서 삼킴 곤란 등으로 인하여 재활과정에서 탈수증, 영양 실조(malnutrition)등의 위험도가 높으며, 발병 시기에 따라 다르지만 약 8%에서 34%의 환자들이 영양결핍에 해당하며 6개월 시점에서 22%의 환자들이 저체중에 해당하는 것으로 보고된 바 있다[347]. 따라서 체계적인 모니터링을 통하여 적절한 치료를 하는 것이 매우 중요하다. 영양평가와 그 효과에 대한 문헌 검색을 통하여 고찰하였다. 그리고 의식 상태나 인지기능의 저하, 삼킴 곤란, 우울증이 있는 뇌졸중 환자는 구강 식이가 불가능하거나 구강 식이를 하더라도 충분한 양의 영양과 수분 섭취가 불가능하여 장관 식이가 고려되나, 장관 식이의 시기나 방식에 대해서는 아직까지도 논란이 많다. 이에 대한 최근의 문헌 고찰을 통하여 권고 사항과 이에 대한 근거수준을 확인하였다.

영양 평가 및 장관 식이에 대한 문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서MeSH 용어를 이용하여(cerebrovascular disorders OR stroke) AND (Dysphagia OR Deglutition)로 하였고, Embase에서는 Emtree를 이용하여 (cerebrovascular disease) AND (Dysphagia OR swallowing disorder OR deglutition)로 하였다. 검색된 논문의 초록과 원문의 내용을 검토하여 뇌졸중 환자의 영양평가와 관련된 연구와 장관급식과 관련된 연구를 채택하여 분석하였다.

급성기 뇌졸중 병동에 입원한 환자를 대상으로 입원 48시간이내에 영양 평가도구(the scored patient generated subjective global assessment)를 통한 연구에서 입원시점에 19.2%의 환자가 영양결핍 상태에 있었으며 이들 환자가 나머지 환자에 비하여 재원일수가 13일 대 7일로 의미있게 길었고 합병증의 발생비율이 50%로 비영양결핍 환자의 14%에 비하여 월등하게 높았다. 이는 입원 당시의 영양결핍이 환자의 합병증이나 예후와 밀접하게 관련이 있으며 따라서 이에 대한 자세한 평가가 필요하다고 할 수 있다[348]. 급성기 뇌졸중 환자를 대상으로 한 다기관 연구에서도 9%의 환자가 영양결핍 상태에 해당하였으며, 초기 영양평가에서 영양결핍상태의 환자가 나이, 병전의 기능 상태, 뇌졸중의 중증도 등을 모두 고려하더라도 단독적으로 사망률(OR, 1.82; 95% CI, 1.34 to 2.47)이나 합병증의 발생빈도가 높았다[348]. 따라서 급성기 영양평가가 환자의 예후와 밀접한 관련이 있고 추적하여 영양섭취의 적정성이나 수분섭취상태를 감시하기 위하여 영양평가는 매우 필요하다고 할 수 있겠다.

뇌졸중 환자의 영양평가와 관련해서 2015년판 캐나다 임상진료 지침[17]에서는 입원 48시간이내에 적절한 선별검사도구를 이용하여 영양결핍 여부를 선별하도록 추천하고 있다(권고수준 C). 호주의 임상진료 지침[12]에서도 모든 뇌졸중 환자를 대상으로 영양결핍의 여부에 대해 선별검사를 시행할 것을 권고하고 있다(권고수준 B). 스코틀랜드의 임상진료 지침[88]에서도 입원 후 48시간내에 평가하도록 권고하고 있으며 환자의 회복 상태에 따라 정기적으로 재평가하도록 추천하고 있다(권고수준 D).

뇌졸중 삼킴 곤란 환자에서 장관급식과 관련하여 초기에 장관 급식을 시작하는 것이 더 좋은 결과를 보이는 지와 위루관 식이가 비위관 식이보다 더 우월한지에 대한 무작위 대조 시험이 2005년에 보고되었다. 초기에 장관 식이를 빨리 시행하는 것은 통계적으로 유의하지는 않았지만 사망률을 5.8% 감소시키며(CI, −0.8 to 12.5; p=0.09), 좋지 않은 경과(poor outcome; 사망하거나 기능이 감소하는 Modified Rankin Score 4점 이하인 경우)의 가능성을 1.2% 감소시키는 경향성을 보였다(CI, −4.2 to 6.6; p=0.7). 위루관 식이는 비위관 식이에 비해 사망률을 1.0%(CI, −10.0 to 11.9; p=0.9) 증가시키지만 통계적으로 유의하지 않았으며, 좋지 않은 경과의 가능성을 7.8% (CI, 0.0 to 15.5; p=0.05) 증가시켰다[349]. Hamidon 등이 삼킴 곤란을 가지고 있는 급성기 뇌졸중 환자를 대상으로 한 무작위 대조 시험[350]에 의하면, 4주간 위루관 식이를 하였던 군이 비위관 식이(nasogastric tube feeding)를 하였던 군보다 4 주 후 평가한 알부민 수치가 유의하게 높았다. 각각의 장관 식이에 대한 치료 성공률에 있어서도 비위관 식이는 50%의 환자가 실패하였으나, 위루관 식이 군은 모두 성공하였다. 하지만 대상수가 총 22명 (비위관 식이 12명, 위루관 식이 10명)으로 너무 적고, 삼킴 곤란 평가에 있어서도 임상적인 평가 만을 시행하였던 제한 점을 가지고 있다. 뇌졸중으로 인한 삼킴 장애 환자에서 장관 식이와 구강 식이를 비교한 연구[351]에서는 비록 적은 환자수(총 13명)이기는 하지만, 장관 식이 군에서는 필요로 하는 수분량이 투여되었지만, 식이 변형(thickened-fluid dysphagia diets)에 의한 구강 식이 군에서는 수분 섭취량이 부족하였다. Norton 등[352]은 삼킴 곤란을 가진 뇌졸중 환자 30명을 두 군으로 나누어, 6주 후 사망률(mortality), 관식이 양, 영양 상태, 치료 실패율, 입원 기간을 두 군 간에 비교하였다. 비위관 식이 군의 사망률은 57%로 위루관 식이군 16%보다 유의하게 높았으며, 관식이 양, 영양 상태, 치료 실패율, 6주까지의 퇴원 환자수에서 모두 의미 있게 우월한 결과를 보였다. 가장 최근에 이들 비위관과 경피적 위루관을 비교한 무작위 대조 시험을 모아서 review한 연구[353]에 의하면 시술과정이나 반복적인 위치변경, 치료의 중단등을 포함한 치료 실패는 비위관군에서 158례 중 63례로 위루관을 시행한 군 156례 가운데 10례로 더 높았으며, 두군간의 합병증의 비율은 차이가 없었다.

뇌졸중 삼킴 곤란 환자에서 장관급식과 관련하여 2016년 미국에서 출판된 임상진료 지침[18]에서는 장관급식이 필요한 경우 7일 이내에 장관급식을 시작하도록 권고하며, 비위관을 통한 급식은 2–3주정도의 단기간 사용하도록 권고하고 있다. 2010년판 호주 임상진료 지침[12]에서는 삼킴 장애가 기능적으로 회복되지 않은 뇌졸중 환자에서 첫 한달은 비위관을 통한 장관급식이 좀더 선호되는 방법이라고 권고하였다. 스코틀랜드의 지침[88]에서는 입원 초기 1주일이내에 영양요구량과 수분섭취량을 채우지 못하는 환자는 장관 급식을 고려하고, 그 결정은 환자와 보호자, 가족 그리고 직종간의 상호협조적인 의사소통을 통하여 결정할 것을 권고하고 있다. 그리고 4주 이상 장기간 장관 식이를 필요로 할 경우에는 비위관 식이보다는 위루관 식이를 권고하고 있다.

– 권고사항 –

2-3-8. 모든 뇌졸중 환자는 발병 급성기에 영양결핍의 여부와 영양 상태에 대한 선별검사를 시행해야 한다. (권고수준 B, 근거수준 2+)

2-3-9. 뇌졸중 환자에서 구강 식이로는 충분한 양의 영양과 수분 섭취가 불가능할 경우나 안전하지 못하다고 판단될 경우 장관 급식을 시행해야 한다. (권고수준 B, 근거수준 2+)

2-3-10. 단기간(4주 미만)의 장관 식이가 필요한 환자는 비위관 식이를 시행해야 하며, 장기간의 장관 식이가 필요한 뇌졸중 환자에서는 비위관 식이보다는 경피적 내시경 위조루술을 통한 장관 식이를 고려하여야 한다. (권고수준 B, 근거수준 1+)

2-4-가. 배뇨 및 배변 평가(Assessment of Bladder and Bowel Function)

뇌졸중 후 방광 기능의 기능 장애는 40%–60% 정도로 흔히 나타나는 증상으로 뇌졸중 후 1년이 경과하여서도 15%의 환자에서 기능 장애를 가진다[354]. 또한 수면 장애, 일상 활동 장애, 삶의 질 저하, 신체적 불편함, 사회 활동 제한과 같은 문제를 유발함으로써 뇌졸중에 따른 기능적 독립성을 저하시키는 중요한 인자의 하나이며, 뇌졸중에 따른 예후를 예측할 수 있는 강력한 척도이다. 그러므로 뇌졸중 후 급성기부터 적극적으로 포괄적인 배뇨 및 배변 기능의 평가는 중요하며, 이러한 평가를 기초로 한 뇌졸중 초기의 적극적인 방광 및 장 재활 프로그램은 초기 2주 이내에 배뇨 및 배변 장애에 따른 문제점을 대부분 감소시키는 것으로 알려졌다. 이와 같은 치료에 호전을 보이지 않는 환자들에서 뇌졸중에 따른 이차적인 문제에 의한 배뇨 및 배변 장애가 아닌 경우에는 여러 가지 정밀한 검사를 통하여 다른 기질적인 문제가 있는지 확인하는 것이 필요하다.

뇌졸중 후 배뇨평가에 대한 외국의 최근 임상지침을 살펴 보면 미국, 캐나다, 호주, 스코틀랜드에서 빈뇨, 소변량, 잔뇨량 등이 포함된 구체화된 방광 기능 평가를 권고하였고 이를 위해 휴대용 초음파 장비가 필요하다고 하였으나 요류역동 검사(urodynamic study)에 대한 근거는 부족하다고 하였다[12, 13, 14, 88].

문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여 (Cerebrovascular Disorders[MeSH]) AND (Urinary Disorder[MeSH] OR Incontinence[MeSH])로 하였고, Embase에서는 Emtree 용어를 이용하여 (cerebrovascular disease) AND (voiding OR urinary OR incontinence)로 하였다.

방광 기능 평가에 대해 2005년에 수행된 체계적 고찰[355]에서 뇌졸중 초기 요실금에 대한 체계화된 평가와 관리는 퇴원 시 요실금 환자의 수를 줄인다고 하였고(1/21 vs. 10/13; RR, 0.06; 95% CI, 0.01 to 0.43), 다른 연구 결과에서 배뇨 관리 전문 간호사에 의해 요실금의 평가와 관리가 이루어진 경우 배뇨 장애를 호소하는 환자의 수가 감소한다고 하였다(48/49 vs. 38/54; RR, 0.77; 95% CI, 0.59 to 0.99). 또한 기능적 독립성 평가(functional independence measure)를 이용하여 재활 프로그램이 관리되는 경우가 고식적인 재활 치료 프로그램을 수행하는 것에 비해 요실금을 감소시킨다고 하였다[355]. 그러나 최근 수행된 체계적 고찰[356]에서는 systemic voiding program 이 통상적인 방법과 비교하여 효과적이지 않다는 결과가 나타났다(intervention vs. usual care: OR, 1.02; 95% CI, 0.54 to 1.93; supported implementation vs. usual care: OR, 1.06; 95% CI, 0.54 to 2.09). 단, 급박뇨 등 특별한 형태의 요실금에는 유효하였다(intervention: OR, 1.58; 95% CI, 0.83 to 2.99; supported implementation: OR, 1.73; 95% CI, 0.88 to 3.43).

배뇨 및 배변 관리 및 평가에 대한 2006년 Gordon과 Weller의 분석 연구[357]에서 배뇨 및 배변관리를 4가지 단계, 즉 인식, 초기 평가, 치료, 분석 단계로 나누고 이 중에서 초기 평가가 입원 24시간 내에 이루어져 불필요한 도뇨관의 유치를 방지하고 정상적인 배뇨 및 배변을 증진하는 프로그램이 이루어져야 한다고 하였다. 배뇨 후 방광에 남아 있는 잔뇨의 양을 평가하는 것이 방광 기능의 평가에 중요한 요소인데, 도뇨관을 이용한 잔뇨량 검사보다 초음파를 이용한 실시간 방광의 요량 평가 방법이 요로 감염의 기회 감소, 비침습성, 환자의 프라이버시 유지, 빠르고 정확한 장점, 타당성과 신뢰도가 높은 점 등과 같은 많은 장점이 있다고 하였다[358]. 요류역동 검사의 유용성 평가에 대한 체계적인 연구는 없으므로 다른 검사법보다 우선적으로 권고하기에는 불충분한 근거를 가지고 있다[14]. 그렇지만 남자환자에서 경험적으로 항콜린제를 투여할 경우나 예상기간보다 회복이 느린 경우에는 요로역동 검사를 통하여 평가하는 것이 중요할 수 있다[359].

– 권고사항 –

2-4-1. 뇌졸중 후 배뇨 장애를 개선시키기 위하여 급성기에 훈련된 전문가에 의한 체계적이고 포괄적인 방광기능 평가 및 관리가 시행되어야 한다. (권고수준 B, 근거수준 1+)

2-4-2. 뇌졸중 후 배뇨 장애가 있는 경우 방광 기능 평가는 요로역동 검사, 방광 스캐너 또는 카테터를 이용한 요저류 평가 등이 시행되어야 한다. (권고수준 B, 근거수준 2+)

2-4-3. 배뇨 및 배변 기능의 적극적인 치료 후에도 배뇨 배변 조절 장애가 지속적일 경우, 요로역동학적 검사나 기타 항문과 직장의 생리학적 검사를 통한 원인을 찾는 것이 시행되어야 한다. (권고수준 B, 근거수준 2+)

2-4-나. 배뇨 훈련(Bladder Management)

뇌졸중 후 요실금과 같은 방광 기능의 기능 장애에 치료를 함에도 불구하고 뇌졸중 후 6개월이 경과되어도 20%, 1년이 경과되어도 15% 이상에서 방광 기능의 장애가 남아 있으며[354], 나이가 많을수록, 뇌졸중의 정도가 심할수록, 당뇨병이 같이 있는 경우, 다른 장애를 동반한 경우에 요실금의 위험도는 증가한다. 따라서 배뇨 문제의 관리는 뇌졸중 환자의 재활 치료의 기초적인 요소로 모든 재활 병동 또는 재활 치료 팀에는 배뇨 장애를 관리할 수 있는 평가 및 치료 프로그램이 있어야 한다.

뇌졸중 후 급성기에 지속적 도뇨관의 사용은 수액 요법과 같은 치료를 촉진하고 과도한 요저류를 방지할 수 있으며 피부의 짓무름과 같은 문제점을 감소시키는 등의 많은 장점을 지닌다. 그러나 지속적 도뇨관의 사용은 다른 어떤 방법으로도 관리할 수 없는 요실금을 보이는 환자에 국한되어 사용되어야 한다. 48시간 이상의 지속적 도뇨관의 사용은 요로 감염의 위험을 높이므로 가능한 빨리 지속적 도뇨관의 제거를 권유하고 있다. 또한 요로 감염의 위험도를 낮추기 위한 도뇨관의 재질 및 도뇨관에 관리에 대한 많은 연구에서 silver alloy 표면처리 된 도뇨관이 요로 감염의 위험성을 낮출 수 있다는 보고와 함께 이의 사용을 장려하고 있다. 이 외에도 요실금과 같은 방광 기능 장애에 대해 주기적 배뇨법, 골반 기저 근육 강화 바이오피드백 배뇨 훈련, 전기 자극치료 프로그램, 약물 치료를 통한 배뇨 장애 개선 등의 다양한 배뇨 훈련 프로그램이 있으며 행동 치료도 시도해 볼 수 있다.

뇌졸중 후 배뇨 훈련에 대한 외국의 최근 임상지침을 살펴 보면 미국, 캐나다의 경우 유치 도뇨관은 요로 감염을 줄이기 위하여 48시간 내에 제거할 것을 권고하였으며 만일 필요할 경우는 silver alloy 표면처리 된 도뇨관 이용을 권고하였다[13, 14]. 미국, 캐나다, 호주에서 주기적인 타인에 의한 배뇨(prompted voiding)를 권고하고 있으며, 스코틀랜드에서는 근거수준은 낮지만 행동 치료를 시도해 볼 수 있다고 하였다[12, 13, 14, 88]. 또한 호주에서는 급박뇨의 경우 항콜린제를 시도해 볼 수 있으며, 요실금이 지속될 경우 사회 생활을 위해서 기저귀도 사용해 볼 수 있다고 하였다[12].

문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여 (Cerebrovascular Disorders[MeSH]) AND (Urinary Disorder[MeSH] OR Incontinence[MeSH])로 하였고, Embase에서는 Emtree 용어를 이용하여 (cerebrovascular disease) AND (voiding OR urinary OR incontinence)로 하였다.

2014년에 보고된 체계적 분석연구[356]에 따르면 systemic voiding program이 뇌줄중 후 요실금 감소에 도움이 안 되나 급박뇨와 스트레스 요실금에는 효과가 있을 수 있다고 하였다. 여러 연구에 의하면 뇌졸중 후 배뇨 장애가 있는 환자에서 주기적인 타인에 의한 배뇨(prompted voiding)는 유용한 방법이나, 골반 기저 근육 강화 바이오피드백 배뇨 훈련이나 행동 치료가 요실금의 치료와 예방 효과에 대해서는 근거수준이 높지 않다[354, 358, 360, 361]. 그러나 골반 기저 근육 강화 바이오피드백 배뇨 훈련 후 6개월간의 추적 관찰 연구에서 대조군에 비해 요실금에 따른 문제점이 감소된다고 하였으며, 동일한 연구자의 12주간의 무작위 대조군 연구에서 대조군에 비해 배뇨 장애와 관련된 여러 가지 지표의 의미 있는 호전을 보고하였다[362, 363].

전기 자극 치료 프로그램에 대한 연구에서 전기 자극 치료가 항콜린제 약물치료와 동등한 효과를 보인다고 하였으나 대상자수가 50명 이하로 작고 예후 예측 기준치를 제시하지 않아 최종적을 질이 낮아 받아들이기에 어려움이 있다[364].

많은 연구에서 지속적 도뇨관의 사용은 세균뇨와 요로 감염의 위험성을 확실히 높이는데, 평균적으로 1.8주 이상 도뇨관을 유지할 경우 새로운 세균뇨가 발생되는 것으로 나타났다[365, 366, 367]. 또한 48시간 이상 지속적 도뇨관을 유지한 경우에 8.5%에서 요로 감염이 발생되었으며, 대장균에 의한 감염이 가장 많았다[368]. 또한 장기간의 지속적 도뇨관의 유지는 사망율을 높이며, 세균뇨, 증상을 가지는 요로 감염 및 신장염, 요도 협착 및 손상 등과 같은 이차적인 합병증의 발생율이 높인다고 하였다[369].

2006년에 보고된 체계적 고찰[370]에 의하면 잘 고안된 연구 중 silver alloy 표면처리 된 도뇨관을 사용하는 경우 1995년 이전의 연구에서는 요로 감염의 위험도(OR)가 0.24에서 0.45로 나타났고 1995년 이후의 연구에서는 OR값이 0.53에서 0.94로 나타나서 대조군에 비해 의미있는 장점이 있다고 하였다. 한편 nitrofurazone 표면처리 된 도뇨관을 사용하는 경우의 연구는 1995년 이후에 보고되었는데, 대조군에 비해 요로 감염의 위험도(OR)가 0.08에서 0.68로 나타났다[370]. 이와 같이 뇌졸중의 급성기와 같이 지속적 도뇨관의 사용이 단기간 또는 장기간 필요한 경우 silver alloy 또는 nitrofurazone 표면처리 된 도뇨관을 사용하는 것을 권장하고 있다.

간헐적 됴뇨는 잔뇨량을 기준으로 시행되어야 하고 급박뇨의 경우에 항콜린제 사용을 시도해 볼 수 있으며, 요실금이 계속될 경우 사회 생활을 위해 기저귀를 이용하는 것이 도움이 된다[12].

– 권고사항 –

2-4-4. 배뇨장애가 있는 환자에서 다양한 배뇨훈련 프로그램의 적용이 시행되어야 한다. (권고수준 B, 근거수준 2+)

2-4-5. 요로감염의 위험성을 줄이기 위하여 48시간 내에 지속적 도뇨관의 제거해야 한다. 또한 지속적 도뇨관의 48시간 이상 유지해야만 하는 경우에도 가능한 빨리 제거해야 한다. (근거수준 B, 근거수준 2+)

2-4-6. 뇌졸중 후 급성기에 지속적 도뇨관의 사용이 필요한 경우 silver alloy 표면처리 된 도뇨관의 사용이 시행되어야 한다. (권고수준 B, 근거수준 1++)

2-4-7. 간헐적 됴뇨는 잔뇨량을 기준으로 시행되어야 한다. (권고수준 B, 근거수준 2++)

2-4-8. 급박뇨의 경우에 항콜린제 사용을 시도해 볼 수 있으며 요실금이 계속될 경우 사회생활을 위해 기저귀를 이용할 수 있다. (권고수준 B, 근거수준 2++)

2-4-다. 배변 훈련(Bowel Managements)

뇌졸중 후 배변 장애는 급성기에 50% 정도에서 나타나나 급성기 치료 후 퇴원하는 시점에는 10%–20% 정도로 감소된 경향을 가진다. 그러나 배뇨 장애와 같이 배변 장애 자체만으로도 환자의 삶의 질을 낮추고 사회적 활동을 제한하는 큰 장애 요인이 된다. 그러므로 배변 장애가 있을 경우 적극적인 평가와 이에 따른 배변 훈련 프로그램의 사용이 권장되고 있으며, 적절한 약물 치료의 병행 요법이 효과적임이 보고되고 있다.

뇌졸중 환자의 배변 훈련 대한 외국의 최근 임상지침을 살펴 보면 호주, 미국, 캐나다, 스코틀랜드 임상지침에서 배변장애가 있는 경우 배변 훈련 프로그램을 시행할 것을 강력히 권고하고 있다[13, 14, 88]. 스코틀랜드 임상지침[88]에서는 변비 환자의 경우 직장 검사를 반드시 시행하며, 배변을 위해 식사 후 가급적 화장실에서 배변을 할 수 있도록 유도해야 한다고 권하고 있다.

문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여(Cerebrovascular Disorders[MeSH]) AND (Constipation[MeSH] OR Fecal incontinence[MeSH])로 하였고, Embase에서는 Emtree 용어를 이용하여 (cerebrovascular disease) AND (constipation OR fecal incontinence)로 하였다.

2004년에 보고된 무작위 대조군 연구[371]에서 배변 장애가 있는 뇌졸중 환자에서 훈련된 간호사에 의한 주별 평가를 통한 환자 및 보호자 교육, 교육 책자 제공, 환자의 주치의에게 진단 및 치료프로그램 권유가 이루어진 경우 일반적인 관리를 한 경우에 비해 배변 장애로 인한 문제점의 발생이 적었다.

뇌졸중과 같은 중추 신경계 질환에 따른 배변 장애를 가진 환자에서 체계적인 문헌 고찰에 따르면 다음과 같다. 변실금의 관리에서 훈련된 간호사의 관리가 환자 자신의 관리보다 치료에 효과적이다. 이중 맹검 무작위 조절 연구에서 병전에 습관과 같이 매일 아침 배변 훈련 프로그램을 적용한 경우가 저녁 배변 훈련 프로그램보다 효과적이었으며, 좌약의 지속적 사용과 간헐적 사용에 따른 효과의 차이는 없었다고 하였다[371]. 배변 연화제나 하제에 대한 연구 중, cisapride와 위약간의 비교 연구에서 대장 통과 시간, 구강-항문 통과 시간의 차이가 없었으나, 변의 물기 정도에서는 차이가 없다는 결과와 cisapride를 사용한 군에서 호전된 결과를 보였다는 결과가 보고되었다. 파킨슨 환자와 같은 뇌병변 환자에서 수행된 psyllium과 위약 간의 연구에서 8주 간의 psyllium 사용은 주 간 장운동 횟수(WMD, −2.20; 95% CI, −3.00 to −1.40), 변의 무게(WMD, −480.0; 95% CI, −935.29 to −24.71), 대장 통과시간(WMD, −7.00; 95% CI, −24.67 to 10.67)에서 효과적임이 보고되었다. 좌약에 대한 비교 연구는 polyethylene glycol-based(PGB) bisacodyl 좌약과 hydrogenated vegetable oil-based(HVB) bisacodyl 좌약 간의 비교 연구에서 PGB 좌약이 HVB 좌약에 비해 효과가 나타나는 시간이 짧았으며(43분 대 74.5분, p<0.01), 좌약 삽입 후 첫 방귀의 발생 시간이 짧았다(15분 대 36분, p<0.026). 이와 같이 일부의 약물은 배변 장애의 관리에 효과적으로 사용할 수 있는 것으로 보고되었다[372]. 그리고 변실금이 계속되면 적절한 사회 생활을 위해 보조 기구 착용을 고려한다.

– 권고사항 –

2-4-9. 배변장애가 있는 경우 배변 훈련 프로그램을 시행하는 것이 강력히 권고된다. (권고수준 A, 근거수준 1+)

2-4-10. 배변장애가 있는 경우 적절한 약제 사용은 효과가 있다. (권고수준 B, 근거수준 1+)

2-5-가. 의사 소통 장애의 평가(Assessment of Communication Disorders)

뇌졸중 후 발생하는 신경인성 의사 소통 장애(neurogenic communication disorder)는 실어증과 말 운동장애(motor speech disorder)로 구분할 수 있으며, 말 운동 장애는 말 실행증(apraxia of speech)와 조음 장애(dysarthria)로 구성되어 있다. 실어증은 뇌손상 후 언어 장애가 발생하는 것을 말하며, 뇌졸중 후 심각한 실어증이 발생하는 빈도는 21-38% 정도로 보고되고 있다[373, 374]. 이에 비해 말 운동 장애는 언어기능에는 이상이 없으나 말을 산출하는데 문제가 있는 것을 일컫는다. 1995년 Duffy 등[375]이 3,417명의 Mayo clinic 환자를 대상으로 조사한 바에 따르면 조음장애는 46.3%, 말 실행증은 4.6% 정도에서 발생하는 것으로 알려져 있다.

실어증과 말 운동 장애는 뇌졸중 초기에는 의사와 환자, 환자와 보호자 사이에 의사소통 장애를 초래하여 환자를 정확하게 평가하고 치료하며 간호하는데 많은 어려움을 발생시킨다. 실어증과 말 운동 장애는 발병 후 시간이 경과함에 따라 초기에 자연 회복되는 경우도 있지만 많은 수의 환자에서 심각한 의사소통 장애를 후유증으로 남겨 일상 생활과 사회로 복귀하는데 큰 어려움을 준다. 그러므로 우성 반구에 뇌졸중이 발생하였거나 뇌졸중 후 의사소통에 문제가 있는 것으로 의심되는 환자에게는 표준화된 검사를 이용해 언어 관련분야의 전문가가 적절한 평가를 시행하여 언어 장애의 유형을 분류하고, 중증도를 평가하여 향후 치료 계획을 세워야 한다.

뇌졸중 후 일반적인 의사소통에 대한 평가와 관련해서 2016년판 미국 임상진료 지침에서는 뇌졸중 환자에서 의사소통 평가는 인터뷰, 대화, 관찰, 표준화된 검사, 또는 표준화되지 않은 항목들로 구성되어 있고 이것들을 통해 말하기, 언어, 인지-의사소통, 화용론(pragmatics), 읽기, 쓰기를 평가하도록 강력하게 권고하고 있다[18]. 또한 개개인의 의사소통의 강점과 약점, 그리고 도움이 되는 대체 전략에 대해서 평가할 것을 강력하게 권고하고 있다. 그리고 환자를 대면해서 평가할 수 없는 경우에는 원격재활(telerehabilitation)을 이용할 수도 있다고 권고하고 있다[18]. 그리고 삶의 질을 포함한 ICF(International Classification of Functioning, Disability and Health) 구조를 사용하여 개개인의 독특한 특성을 고려해야 할 수도 있다고 기술하고 있다[18].

2015년판 캐나다 임상진료 지침[17]에서는 모든 뇌졸중 환자에서 간단하고, 신뢰도와 타당도가 입증된 선별 검사를 이용해 의사 소통 장애를 평가하고, 의사 소통 장애가 의심되는 환자에게는 전문가가 표준화된 심층 검사를 시행하는 것이 바람직하다고 권고하고 있다. 이 때 검사의 영역은 이해하기, 말하기, 읽기, 쓰기, 제스처, 공학 기술(technology) 사용 유무, 화용론, 대화를 포함하여야 한다.

말 운동 장애와 관련해서 2016년판 미국 임상진료 지침[18]에서는 개별화된 치료가 도움이 되는되는 것으로 권고하고 있다. 2010년 호주의 임상진료 지침[88]에서는 환자의 말이 명료하지 않은 경우 말 산출 장애의 특성과 원인을 결정하기 위해 평가를 시행하도록 권고하고 있다. 말 실행증에 대해서는 2010년 미국과 호주의 임상진료 지침에서 말 실행증을 포함한 실행증에 대해 체계화되고 포괄적인 검사 방법을 이용해서 평가를 시행할 것을 권고하고 있으며, 조음 장애가 있는 경우 언어 치료 전문가에게 평가와 치료를 위해 의뢰하도록 권고하고 있다[18, 88].

의사 소통 장애의 평가에 대한 문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여 (Cerebrovascular disorders[MeSH]) AND (Communication disorders[MeSH] OR Apraxias[MeSH])로 하였고, Embase에서는 Emtree 용어를 이용하여 (cerebrovascular disease) AND (speech disorder OR language disability OR communication disorder OR apraxia)로 하였다. 검색된 논문의 초록과 원문의 내용을 검토하여 실어증, 말 실행증, 조음장애 등 의사소통장애의 진단 및 평가와 관련된 연구를 채택하여 분석하였다.

의사 소통 장애의 평가와 관련해서 최근 문헌 검색에서는 앞서 기술한 2016년판 미국 임상진료 지침과 2015년 캐나다 임상진료 지침을 제외하고는 근거 자료를 찾을 수 없었다[17, 18]. 의사 소통 장애를 정확히 진단하고 평가하는 일은 효과적인 치료의 시작점이 되기 때문에 너무나 중요하고 미국과 캐나다의 최신 임상진료 지침에서도 의사 소통 장애의 평가에 대해서 강력히 권고하고 있으나 의사 소통 장애의 평가와 관련된 최신 연구는 부족한 상태이다.

– 권고사항 –

2-5-1. 뇌졸중 환자에게는 의사 소통 장애에 대한 표준화된 선별 검사를 시행해야 하고, 의사 소통 장애가 의심되는 환자에게는 전문가가 포괄적이고 체계적인 평가를 시행해야 한다. (권고수준 B, 근거수준 2++)

2-5-2. 말 실행증과 조음 장애가 의심되는 환자에게는 전문가의 적절한 평가가 고려되어야 한다. (권고수준 D, 근거수준 4)

2-5-나. 의사 소통 장애의 치료(Treatment of Communication Disorders)

실어증의 회복에는 개인적 요인, 신경학적 요인과 더불어 언어 치료 등의 치료 관련 요소가 관여하는 것으로 알려져 있다. 실어증 환자에서 초기에 적절한 평가를 시행한 후 강도 높은 언어 치료를 시행한 경우 언어 치료를 시행하지 않거나 적은 시간 치료를 한 경우 보다 더 많은 호전을 보이는 것으로 알려져 있다[376]. 실어증을 치료할 때에는 손상된 언어 회복을 위한 치료와 더불어 기능적 의사 소통을 증진시키기 위한 보상적인 접근이 필요하다. 이와 함께 콜린계 약물 등을 포함한 다양한 약물을 언어 치료와 함께 사용하는 경우 긍정적인 효과가 있는 것으로 보고되고 있다[377, 378]. 말 운동 장애인 말 실행증과 조음 장애 역시 심각한 의사 소통 장애를 초래할 수 있기 때문에 이에 대해서 전문가에게 적절한 치료를 받아야 한다. 또한 의사소통 능력이 저하된 환자의 가족들에게 적절한 교육을 제공하고 치료에 함께 참여하도록 유도함으로써 상호 의사 소통 능력을 증진시키고 심리적인 부담을 완화시키는 것이 중요하다.

의사 소통 장애의 치료와 관련해서 2016년판 미국 임상진료 지침[18]은 실어증과 말 운동 장애, 그리고 인지-의사소통 장애의 치료를 구분해서 기술하고 있다. 실어증의 치료와 관련하여서는 실어증 환자를 위한 언어 치료를 강력히 권고하고 그 치료 과정에 환자의 의사소통 대상자를 포함하는 것에 대해서도 강력히 권고한다[18]. 강도 높은 치료가 권고되나 적정 양, 시기, 집중도, 치료 분포, 또는 치료 지속시간에 대해서는 아직 정해진 바가 없다[18]. 컴퓨터 기반 언어치료를 언어치료사를 통해서 보조적으로 적용하는 것을 고려해 볼 수 있고 다양한 치료 방법들이 도움이 되나 무엇이 가장 효과적인지는 알려져 있지 않다[18]. 또한 그룹치료와 약물치료가 도움이 된다[18]. 말 운동장애의 치료에 관해서는 환자 맞춤형 치료와 보완 대체 의사소통 기구의 사용을 강력히 권장하고 있다[18]. 환자를 대면하여 치료할 수 없는 경우에는 원격재활을 이용할 수도 있고 환경 개선과 사회 참여가 도움이 될 수도 있다[18]. 인지-의사소통 장애의 치료에 관하여서는 환자 맞춤형 치료를 권장한다[18].

2015년판 캐나다 임상진료 지침[17]은 의사소통 장애의 치료와 관련하여 실어증 환자에게 조기에 강도 높은 치료를 시행할 것을 권고한다. 대화 치료(conversational treatment)와 억제 유발 언어 치료(constraint induced languagetherapy) 그리고 그룹 치료를 권고한다[17]. 환자의 의사소통 대상자(communication partner) 치료를 강력히 권고한다[17].

실어증 및 말 운동장애인 말 실행증과 조음 장애의 치료와 관련하여 문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여 (Cerebrovascular Disorders[MeSH]) AND (Communication Disorders[MeSH] OR Aphasia[MeSH] OR Language Disorder[MeSH] OR Apraxias[MeSH])로 하였다. Embase에서는 Emtree 용어를 이용하여 (cerebrovascular disease) AND (speech disorder OR language disability OR communication disorder OR apraxia)로 하였다. 검색된 논문의 초록과 원문의 내용을 검토하여 실어증, 말 실행증과 조음 장애의 치료와 관련된 연구를 채택하여 분석하였다.

뇌졸중 후 실어증에서 언어치료는 최근 2016년 Cochrane Review [379]에서 27편의 무작위 대조군 연구의 1,620명을 분석한 결과를 보면, 치료를 시행하지 않았을 때와 비교해서 기능적인 의사소통, 읽기, 쓰기, 표현 언어에 효과가 있는 것으로 나타났다. 그렇지만 9편의 무작위 대조군 연구의 447명을 분석한 결과를 보면, 언어치료와 사회지지 자극(social support and stimulation) 간에 기능적인 의사소통에 차이가 없는 것으로 나타났다[379].

최근 뇌졸중 후 실어증이 발생한 환자에게 조기에 전문화된 언어치료를 시행하는 것이 언어기능의 회복에 도움이 된다는 연구들이 많이 발표되고 있다[380, 381, 382, 383]. 반면 조기에 언어치료를 시행하였을 때 주의력 통제만 시행한 것과 비교해서 언어회복에 차이가 없다는 연구도 있다[384].

최근 2016년 Cochrane Review [379]에서 38편의 무작위 대조군 연구의 1,242명을 분석한 결과를 보면, 고강도(high intensity), 고용량(high dose), 장기간(over a long period)의 언어치료가 저강도, 저용량, 단기간의 치료에 비해서 기능적인 의사소통에 이득이 있는 것으로 나타났으나 고강도, 고용량, 장기간 치료군에서 중도 탈락자가 많아 모든 사람에게 적용하기에는 무리가 있는 것으로 나타났다. 언어 치료를 통해 더 많은 회복을 기대하기 위해서는 충분한 강도로 더 많은 시간을 치료해야 하는 것이 중요하다[376, 383, 385].

Pulvermuller 등[386]이 개발한 억제 유발 언어 치료(constraint induced languagetherapy)는 의사소통 능력을 향상시키기 위한 고강도의 언어 치료(30시간/2주)로 만성 실어증 환자, 아급성기 환자, 그리고 급성기 환자 모두에서 효과적인 치료 방법으로 발표되고 있다[387, 388, 389, 390, 391, 392].

이와 함께 그룹 치료나 가족 또는 자원자를 교육시켜 치료를 시행하는 것도 도움이 된다[17, 18, 393, 394, 395, 396].

실어증에서 약물 치료는 아세틸콜린 분해효소 억제제(acetylcholinesterase inhibitor, AChEI)인 도네페질(donepezil)과 갈란타민(galantamine)이 무작위 대조군 연구에서 만성 실어증 환자의 언어 평가 결과를 의미 있게 호전시키는 것으로 보고되었다.[377, 397] 메만틴(memantine)은 무작위 대조군 연구에서 만성 실어증 환자를 대상으로 억제 유발 언어 치료와 병행하였을 때 위에 비해 효과가 있는 것으로 알려졌다[398]. 2001년도 Cochrane Review [399] 에서 피라세탐(piracetam)이 효과가 있는 것으로 보고 되었지만 일상적으로 사용하지는 않도록 권고하였고, 2011년 무작위 대조군 연구[400]에서는 허혈성 뇌졸중에서 장기간 사용하는 것이 언어기능 향상에 도움이 되지 않는 것으로 발표되었다. 약물의 용량과 투여 시기에 관련한 추가적인 연구가 필요하고 약물의 일상적인 사용에는 주의가 필요하며 약물치료는 개별적으로 시행되어야 한다[18].

최근 컴퓨터 기반 언어 치료가 언어기능 회복에 도움이 된다는 연구들이 발표되고 있다[401, 402, 403].

말 실행증의 치료에 대해서는 2005년도 West 등[404]의 Cochrane Review에서 분석대상에 포함시킬 수 있는 무작위 대조군 연구가 없어 결론을 내릴 수 없다고 하였다. 2012년 Whiteside 등의 말 실행증 치료에 대한 연구에서는 44명의 환자를 대상으로 컴퓨터를 이용해 단어를 산출할 때 에러를 감소시키기 위한 치료 방법이 말의 정확도와 유창성을 증가시켰다고 하였다[405]. 2016년 연구[402]에서는 컴퓨터 기반 언어 치료가 말 실행증에 도움이 되는 것으로 발표되었다. 그 외에도 스크립트를 이용한 치료[406], 생체 되먹임 치료[407] 등이 말 실행증의 치료에 효과가 있는 것으로 보고되었다.

조음 장애의 치료에 대해서는 2005년 Cochrane Review [408]와 2007년 체계적 고찰 [409]에서 치료의 방법과 효과에 대해 결론을 내리기에 연구가 부족하다고 하였고, 외상성 뇌손상 등의 다른 뇌질환에서 발생한 조음 장애에 대해서도 치료의 근거가 부족하다고 보고하였다[410]. 최근에는 조음 장애에 고강도의 치료가 효과가 있다는 여러 연구들이 발표되고 있다[411, 412, 413, 414].

우측 대뇌반구 손상 후 발생한 인지-의사소통 장애에 대해서는 2016년판 미국 임상진료 지침[18]에서 개별화된(individually tailored) 언어-인지기능 평가와 치료를 권고한다. 2013년에 발표된 체계적 고찰[415]에서는 우측 대뇌반구 손상환자에게 언어치료를 시행하는 것이 어느 정도 긍정적인 결과를 보이나 더욱 많은 연구가 필요하다고 제시하고 있다.

뇌졸중 후 언어기능에 있어 반구간 상호 비대칭을 조절할 수 있는 방법으로 건측 상동 영역에 저빈도 반복 경두개자기자극를 적용하여 언어기능 향상에 대한 연구가 보고되고 있다. 언어 장애를 보이는 아급성 및 만성 뇌졸중 환자에서 10일간의 누적 저빈도 반복 경두개자기자극 치료 후 의미있는 언어기능 향상을 보고하고 있다[416, 417, 418]. 또한 2015년에 Rubi-Fessen 등[419]은 아급성 뇌졸중 환자에서 우측 inferior frontal area 에 저빈도 반복 경두개자기자극시 의미있는 언어기능의 향상을 보고하였다. 하지만, 대상 환자수가 적어 보다 명확한 결론을 위해서는 다기관에서 많은 대상 환자를 통한 무작위 대조 시험이 필요하여 보다 많은 연구가 필요할 것으로 판단된다.

– 권고사항 –

2-5-3. 뇌졸중 후 실어증이 발생한 환자에게 언어와 의사소통 기능의 회복을 위하여 전문화된 언어 치료를 시행하는 것이 강력히 권고된다. (권고수준 A, 근거수준 1++)

2-5-4. 뇌졸중 후 실어증이 발생한 환자에게 언어와 의사소통 기능의 회복을 위하여 조기에 언어 치료를 시행하는 것이 권고된다. (권고수준 B, 근거수준 1+)

2-5-5. 실어증의 회복을 위해서 언어 치료는 충분히 높은 강도로 시행하기를 강력히 권고하며(권고수준 A, 근거수준1++), 언어 치료의 강도(시간)는 일주일에 최소한 2시간 이상이 되어야 한다. (권고수준 B, 근거수준 2++)

2-5-6. 그 외 개별적인 실어증의 치료와 관련하여 권고수준 및 근거수준은 아래와 같다.

(1) 실어증에서 억제 유발 언어 치료 (권고수준 B, 근거수준 1+)

(2) 가족이나 자원자의 교육을 통한 치료 (권고수준 A, 1++)

(3) 그룹 치료 (권고수준 B, 근거수준 1+)

(4) 만성 실어증 환자를 위한 보조적 약물치료로 아세틸콜린 분해효소 억제제(AChEI)인 도네페질(donepezil)과 갈란타민(galantamine)(권고수준 B, 근거수준 1+)이 효과가 있고 메만틴(memantine)(권고수준 B, 근거수준 1+)도 효과가 있다. 피라세탐(piracetam)은 효과가 있지만, 일상적인 사용에는 주의가 필요하다. (권고수준 B, 근거수준 1+)

(5) 컴퓨터 기반 언어치료 (권고수준C, 근거수준2+)

2-5-7. 말 실행증과 조음 장애 환자는 효율적인 의사소통을 위해 전문가에게 적절한 치료를 받는 것이 추천된다. (권고수준 C, 근거수준 2+)

2-5-8. 우측 대뇌반구 손상 후 발생한 인지-의사소통 장애 환자에게는 개별화된 언어-인지 평가와치료를 시행하는 것이 권고된다. (권고수준 B, 근거수준 1+)

2-5-9. 반복 경두개자기자극은 금기사항, 부작용 등을 숙지한 경험이 많은 전문의에 의해 선택적인 환자에서 뇌졸중 후 언어기능 향상을 위해 권고된다. (권고수준 B, 근거수준 2+)

2-6-가. 인지 평가 및 치료(Cognitive Assessment and Treatment)

뇌졸중 후 인지기능 손상의 빈도는 10%–82%로 보고되며, 인지기능 손상의 정의, 뇌졸중 후 기간, 환자군 특성에 따라 빈도의 차이가 난다. 인지기능 손상 정도에 따라 뇌졸중 환자의 학습 능력이 결정되고 재활 과정의 성공 여부는 이에 영향을 받는다. 인지 평가의 결과에 따라 손상된 영역의 회복 또는 보상 기법 획득에 치료 목표를 설정하고, 이에 맞는 적절한 재활 치료가 제공되어야 좋은 재활 결과를 얻을 수 있을 것이다. 또한, 환자의 인지 상태에 대해 의사나 치료자 뿐만 아니라 전체 재활 팀 구성원 및 환자 가족 및 보호자도 정확한 정보를 공유하고 있어야 한다. 인지 재활 과정에 가족 및 보호자의 참여는 환자 상태의 정확한 평가를 위해서도 중요하고, 치료에 대한 적극적 참여와 앞으로의 계획 설정을 위해서도 필수적이다.

뇌졸중 인지 재활에 대한 외국의 최근 임상지침을 살펴 보면 호주, 미국, 캐나다, 스코틀랜드 임상지침에서 뇌졸중 급성기에 인지 평가를 실시할 것을 권고하고 있다[12, 13, 14, 17, 18, 88]. 특정 인지 평가 도구를 권고하지는 않았지만 호주, 미국, 캐나다, 스코틀랜드 임상지침에서 침상에서 평가할 수 있는 간단하고, 뇌졸중 이후 인지기능의 특이한 변화를 선별할 수 있는 검사 도구를 사용할 것을 권고하고 있으며 선별 검사에서 인지기능 장애가 있는 것으로 판단되는 환자에 대해서는 신경 심리 전문가에 의한 보다 심층적인 검사를 진행할 것을 제안하였다[12, 13, 14, 17, 18, 88]. 미국과 캐나다의 임상지침에서는 기억장애가 있는 환자를 위해 보상 기법을 가르칠 것을 권고하고 있다[13, 14, 17, 18].

문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여 (Cerebrovascular Disorders[MeSH]) AND (Cognition[MeSH] OR Memory[MeSH] OR Thinking[MeSH] OR Attention[MeSH] OR Executive[MeSH])로 하였고, Embase에서 Emtree 용어를 이용하여 (cerebrovascular disease) AND (cognition OR memory OR attention OR executive function)로 하였다.

급성기 뇌졸중 환자의 인지기능 선별 검사의 유효성에 대한 Dong 등[420]의 연구를 보면 300명의 뇌졸중 발생 2주 이내 급성기 환자를 대상으로 한 인지기능 선별검사(MMSE, Montreal cognitive assessment)와 3–6개월 후에 시행한 자세한 심층적 인지기능 검사 사이의 수신자 조작 특성 곡선(ROC) 분석을 통하여 선별력을 평가하였다. 결과는 MMSE, MoCA 모두 유의한 선별력을 가지는 것으로 확인되었다(ROC=0.85, 0.83). Koski [421]는 30개의 문헌을 체계적으로 분석하여 뇌졸중 초기의 MoCA 검사가 추후 환자의 인지기능, 기능, 재활치료 결과를 예측하는데 있어 유용한 검사임을 밝힌 바 있다.

급성기 뇌졸중 환자의 인지기능 평가의 유용성에 대해 비교한 Nys 등[422]의 연구를 보면 168명의 뇌졸중 발생 3주 이내 급성기 및 아급성기 뇌졸중 환자를 대상으로 내과적 평가와 인지기능 평가를 하여 어느 평가가 7개월 후의 일상 생활 동작 수행 능력을 예견하는데 도움이 되는지 조사하였다. 결과는 내과적 평가와 인지기능 평가를 병행하였을 때가 둘 중 어느 하나만을 시행했을 때보다 의미있게 7개월 후의 일상 생활 동작 수행 능력을 예측할 수 있었다(p<0.05). 급성기 뇌졸중 환자의 인지기능 평가의 유용성에 대해 비교한 Wagle 등[423]의 연구를 보면 163명의 뇌졸중 발생 3주 이내 급성기 및 아급성기 뇌졸중 환자를 대상으로 인지기능 평가를 시행하고 13개월 후의 일상 생활 동작 수행 능력(mRS, Modifed Rankin Scale)과의 상관성을 조사하였다. 결과는 선형적인 상관성을 확인할 수 있었다(ß=-0.248, p=0.001).

Barker 등[424]은 집중 장애를 보이는 78명의 뇌졸중 환자를 대상으로 집중력 훈련과 뇌졸중 후 일반적으로 받은 교육을 받은 그룹으로 무작위로 구분하여 6개월 이후의 집중력과 일상 생활 동작 수행 능력(mRS)의 차이를 비교하였다. 결과는 집중력 훈련을 받은 그룹에서 일상적인 교육을 받은 그룹에 비하여 집중력 및 일상 생활 동작 수행 능력의 향상이 유의하게 나타남을 확인하였다(p<0.05). Cicerone 등[425]은 외상성 뇌손상 및 뇌졸중 환자를 대상으로 한 6개의 연구를 메타 분석하였다. 시각적 보상 기법이나 컴퓨터 등의 도구를 이용한 외적 보상 기법을 통하여 기억 기능이 향상됨을 증명하였다. Aben 등[426]은 153명의 급성기 뇌졸중 환자를 대상으로 새로운 자가기억력 학습법 훈련의 유용성을 무작위 대조군 연구를 통하여 밝혔는데, 6개월, 12개월의 평가에서 기억력, 삶의질 평가가 유효하게 향상됨을 확인하였다. 최근 발표된 메타 분석에서는 개별화된 인지치료가 각각의 인지영역에서 단기간의 효과에서는 의미있는 결과를 보이나 장기간의 효과에 대해서는 좀 더 높은 질의 연구가 필요하다고 결론짓고 있다[427, 428].

Visser 등[429]은 166명의 뇌졸중 환자를 대상으로 한 무작위 대조군 연구에서 문제해결능력 향상을 위한 포괄적인 인지치료를 시행하였을 때 대조군에 비하여 과제지향적인 대처에서 향상을 보일 수 있음을 보고하였다. Cicerone 등[425]은 외상성 뇌손상 환자를 대상으로 한 19개의 연구를 메타 분석하여 지각(awareness)장애, 기억 장애, 무시 장애를 보이는 환자들에게 메타 인지 치료를 통하여 실행 기능이 향상됨을 증명하였다. Malec [430]은 뇌손상 환자에게 포괄적 인지 치료를 하여 1년 후 일상 생활의 독립 정도와 직업의 복귀가 향상됨을 관찰하였다. Cicerone 등[425]은 외상성 뇌손상 환자를 대상으로 한 14개의 연구를 메타 분석하여 포괄적인 인지 치료를 통하여 일상 생활의 자립도 향상 및 사회로의 복귀 가능성이 높아짐을 확인하였다. 그러나, 이러한 인지 치료 효과를 증명한 연구들이 급성기 뇌졸중 환자만을 대상으로 한 연구가 없는 것이 권고수준을 제시하는데 제한점이다.

– 권고사항 –

2-6-1. 모든 급성기 뇌졸중 환자에서 인지기능 선별검사가 시행되어야 한다. (권고수준 B, 근거수준 1+)

2-6-2. 선별검사에서 인지기능에 문제가 있는 것으로 확인된 환자에서 포괄적이고 심층적인 인지기능 평가가 시행되어야 한다. (권고수준 B, 근거수준 2++)

2-6-3. 뇌졸중 후 인지기능의 장애가 있는 환자에서 개별화된 인지치료를 해야 한다.

1)주의력 장애에 대한 주의력훈련(치료)을 해야 한다. (권고수준 B, 근거수준 1+)

2)기억력 장애에 대한 보상적 기억훈련(치료)이 강력히 권고된다. (권고수준 A, 근거수준 1+)

3)실행기능 장애에 대한 훈련(치료)을 해야 한다. (권고수준 B, 근거수준 1+)

2-6-4. 뇌졸중 후 직업복귀와 사회적 독립성 향상을 위한 포괄적 인지치료를 해야 한다. (권고수준 B, 근거수준 1+)

2-6-나. 약물을 이용한 인지 재활 (Pharmacotherapy in Cognitive Rehabilitation)

뇌졸중 후에 발생하는 인지기능을 저하를 호전시키기 위한 다양한 약물이 시도되었다. 그 중 비교적 효과가 검증된 약물은 알쯔하이머 치매의 치료제로 사용되는 아세틸콜린 분해효소 억제제와 NMDA 수용체 길항제인 메만틴(memantine)이다. 이들의 효과는 인지기능의 소폭 상승이 비교적 일관성있게 관찰되나 일상 생활 동작이나 행동 기능의 호전에 미치는 효과는 뚜렷하지 않다[431, 432, 433, 434, 435]. 알쯔하이머 환자와 같은 정도의 호전이 보이지 않는 결과에 대해 혈관성 치매로 인한 인지 장애는 알쯔하이머 치매에 비해 병변의 범위와 정도가 매우 다양하므로 인지 장애의 양상과 정도도 다양하고 따라서 약물의 작용도 다양하기 때문에 인지와 행동에 미치는 영향이 변화가 크다. 또한 대부분의 연구에 사용된 평가 수단이 알쯔하이이머 환자를 대상으로 사용되던 것이기 때문에 혈관성 치매의 평가에는 제한이 있을 가능성이 있다. 앞으로 병변의 세분화와 최적의 평가 수단을 통한 연구 결과가 필요하다. 또한, 초기에 사용하는 경우에 인지 저하의 발생을 줄이거나 또는 향상을 유도하는지에 대한 연구가 필요하며 최근에 시도되는 도네페질(donepezil)의 조기 투여 연구에 주목할 필요가 있다[436].

문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여 (Cerebrovascular Disorders[MeSH]) AND (Cognition[MeSH] OR Memory[MeSH] OR Thinking[MeSH] OR Attention[MeSH] OR Executive[MeSH]) AND (Drug Therapy[MeSH] 로 하였고, Embase에서 Emtree 용어를 이용하여 (cerebrovascular disease) AND (cognition OR memory OR attention OR executive function) AND (drug therapy)로 하였다.

뇌졸중으로 인한 인지 장애의 약물 치료에 대한 외국의 최근 임상지침을 살펴 보면 미국과 캐나다의 임상지침에서 혈관성 치매환자에게 있어서 도네페질과 갈란타민(galantamine) 같은 아세틸콜린 분해효소 억제제 및 메만틴 등의 NMDA 수용체 길항제의 사용을 권고하고 있다[13, 14, 17, 18].

인지 치료와 병행했을 때의 효과나 약제의 복합사용, 또는 비침습적 뇌자극 치료와 같은 최신 치료와의 병행에 대한 연구는 거의 없다. 따라서 이러한 약물들은 뇌졸중에서 일상적으로 사용하는 것은 근거가 적으며 소폭이지만 인지 향상 효과는 일관적으로 관찰되므로 임상적인 판단을 통해 적응증이 되는 경우에 사용함이 바람직하다. Methyl phenidate와 Amantadine과 같은 도파민 항진제의 사용은 외상성 뇌손상에서 시도되어 인지의 향상과 행동 호전을 보고하고 있다. 이러한 약물들이 혈관성 치매로 인한 인지 장애에 효과가 있을 가능성을 있으나 이에 대한 연구 결과는 보고되어 있지 않다[437]. 2007년의 메타 분석[432]에서 경도와 중등도 혈관성 치매 환자를 대상으로 한 아세틸콜린 분해효소 억제제(donepezil, rivastigmine, galantamine)와 Menmantine의 사용은 소폭의 인지기능 호전을 보이나 일상 생활 동작의 향상과 인지의 전반적 향상 및 행동 기능의 호전은 뚜렷하지 않았다. 이후의 3건의 체계적 분석에서도 동일한 결과를 보였다[431, 433, 435]. 도네페질을 혈관성 치매환자에 투여한 인지기능의 호전은 있으나 기능 호전은 불확실함을 확인할 수 있었다[434].

– 권고사항 –

2-6-5. 경도 및 중등도 혈관성 인지 장애 환자에서 인지기능 향상에 대해 아세틸콜린 분해효소 억제제의 투여는 효과가 있다. (권고수준 B, 근거수준 1+)

2-6-6. 중등도 및 중증 혈관성 인지 장애 환자에서 인지기능의 향상에 대해 메만틴 투여는 효과가 있다. (권고수준 B, 근거수준 1+)

2-7. 뇌졸중에서 시공간 무시의 평가 및 치료 (Assessment and Treatment of Visuospatial Neglect in Stroke)

시공간 무시는 자신과 자신을 둘러싼 환경의 절반에서 들어오는 자극을 보고, 듣고, 움직임을 감지할 수 있는 능력의 감소를 초래하는 지각 장애이다. 시공간 무시는 식사하기, 독서하기, 옷 입기 등의 다양한 일상 생활 동작 수행 능력에 영향을 미친다[438]. 뇌졸중 환자에서 시공간 무시의 발생률은 많게는 90%, 적게는 8%까지 다양하게 보고되었다[439, 440].

뇌병변의 반대측에 대한 무시는 우측 대뇌반구 뇌졸중에서 더 흔히 발생한다[441]. 시공간 무시는 이동성, 퇴원 목적지, 재원 기간, 식사 준비, 자기 관리 기술의 독립성에 부정적인 영향을 미침으로써 재활의 예후를 결정한다[442, 443, 444]. 기능에 미치는 영향을 고려해서 뇌졸중 환자에서 시공간 무시가 의심되면 이를 적극적으로 평가하는 것이 필요하다. 시공간 무시의 진단에 다양한 임상 평가 도구와 가상 현실 기반 소프트웨어를 이용한 방법들이 사용되고 있다[445].

뇌졸중 발생 후 2주 이내에 시각 무시 환자의 43%에서 상당한 호전을 보이며 자연 회복되고, 9%에서는 완전 회복에 이른다. 3개월까지는 63%의 환자에서 완전 회복에 이른다[440]. 그러나, 대부분의 환자에서는 불완전 회복을 보이게 된다. 시공간 무시의 치료로 다양한 방법들이 알려져 있다. 시각 탐색 훈련, 프리즘 적용, 팔다리 활성화 등의 고식적 치료법 외에 최근 들어 가상 현실, 비침습적 뇌자극, 약물치료 등의 치료적 효과가 보고되고 있다[445].

2010년 스코틀랜드의 임상지침[88]에서는 시공간 무시가 있는 환자를 평가하고, 보상전략을 가르쳐주도록 권고하였다. 2010년 호주의 권고안에 의하면 무시나 공간 인지 장애가 의심되거나 실제로 관찰된 환자에서 검증된 평가 도구들을 이용하여 완전한 평가를 시행하도록 권고하였다[12]. 또한, 시공간 무시에 대한 다양한 치료 방법들을 제시하였고, 시각 탐색훈련, 프리즘 적용, 안대 사용을 기술하였다[12]. 2010년 미국의 임상지침에서도 일측 공간 무시가 있는 환자를 위한 인지 재활로 신호 보내기(cueing), 탐색 훈련(scanning), 팔다리 활성화(limb activation), 보조 도구(aids)와 환경 적응 훈련(environmental adaptation) 등을 권고하였다[14].

문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여(Cerebrovascular Disorders[MeSH]) AND (Neglect[MeSH] OR Perceptual Disorders[MeSH]) AND (Diagnosis[MeSH] OR Evaluation[MeSH] OR Assessment[MeSH] OR Therapy[MeSH] OR Intervention[MeSH] OR Rehabilitation[MeSH])로 하였고, Embase에서 Emtree 용어를 이용하여 (cerebrovascular disease) AND (neglect OR perceptual disorders) AND (diagnosis OR evaluation OR assessment OR therapy OR intervention OR rehabilitation)로 하였다.

시공간 무시의 진단과 관련하여 2009년 이후의 문헌 검색 결과 5개의 환자-대조군 비교연구가 보고되었다. Rengachary 등[446]은 시공간 무시 환자에서 각각 급성기와 만성기에 9개의 고식적 임상 평가 도구와 전산화 반응시간 검사(Posner reaction time)를 시행하여 결과를 비교하였다. 전산화 반응시간 검사가 감지하기 힘드나 임상적으로 적절한 좌측 무시를 선별하는데 사용될 수 있다고 하였다. 특히, 만성기에 고식적 임상평가 도구로는 발견하기 힘든 경우에도 사용해 볼 수 있겠다. Seki 등[447]은 좌측 시공간 무시 환자에서 인간의 얼굴을 그리게 한 후 눈과 코의 치우침 정도를 구하였고, 눈의 좌측 편향이 좌측 시공간 무시를 의미한다고 하였다. Eschenbeck 등[448]은 표준화된 일상 생활 동작 수행에 근거한 유효한 시공간 무시 검사 배터리를 개발하였다. 최근 들어 시공간 무시의 진단에서 가상 현실을 이용한 진단 프로그램의 유용성이 보고되고 있다[449, 450].

시공간 무시의 치료와 관련하여 2008년 이후의 문헌 검색 결과 1개의 메타 분석과 12개의 무작위 대조군 연구가 보고되었다. Rohling 등[451]은 2000년과 2005년 Cicerone 등의 체계적 고찰을 다시 메타 분석하여, 뇌졸중 환자에서 시공간무시에 대한 시공간 훈련이 치료 효과가 있다는 충분한 근거를 제시하였다.

시각운동 상상훈련(Visuomotor imagery)은 아급성 시공간 무시 환자들에서 실현 가능성이 높았다. 정상측 상지의 움직임에 대한 상상 훈련을 통해 환측 상지의 감각 향상뿐만 아니라, 시공간 무시의 중증도도 유의하게 감소하였다[452]. 시각 운동 상상 훈련은 비침습적이고 비용이 많이 들지 않아 유망한 치료의 하나로 고려할 수 있다. 상지 활성화 훈련(Arm activation training)은 고식적 시각 탐색 훈련과 유사한 치료적 효과를 나타냈다[453]. 뇌졸중 초급성기에 침상에만 제한되어 있는 시공간 무시 환자에서도 상지 활성화 훈련은 적용 가능하겠다. 가상 현실 기반 기술은 시공간 무시에 대한 효과적인 평가와 치료 기술 개발에 기여할 수 있을 것으로 생각된다. 운동 추적 기술을 이용한 환자-컴퓨터 상호작용 인터페이스를 적용한 무작위 대조군 연구에서 기존의 컴퓨터 보조 인지 재활에 상응하는 치료적 효과를 보여, 뇌졸중 후 시공간 무시 환자에서 적용 가능한 치료의 하나로 고려할 수 있겠다[454]. 좌측 수부에 체성감각 전기 자극을 적용한 무작위 대조군 연구에서 시각 탐색 훈련과 좌측 수부 체성감각 전기자극을 병행한 군에서 시각 탐색 훈련만 시행한 군에 비해 더 효과적이었다[455]. Ertekin 등[456]은 지도, 감독을 받은 운동군과 가정 운동군으로 분류하여 12주간의 물리 치료의 효과를 비교한 전향적 무작위 대조군 연구에서, 균형과 이동에 초점을 맞춘 구조화된, 집중적, 단계적 물리 치료 프로그램은 군에 상관없이 시공간 무시의 치료에 효과적일 것이라는 결과를 보고하였다. Osawa 등[457]은 가족 구성원의 참여가 이동뿐만 아니라, 시공간 무시도 호전시켰다고 하였고, 급성 뇌졸중 재활에서의 중요성을 제언하였다. 급성 뇌졸중 환자에서 작업치료 직전에 5분간 좌측 상부 경추 주위근육에 진동 자극을 가함으로써 시공간 무시의 호전이 관찰되었다[458].

약물 치료의 효과에 대한 1건의 개방 표지 준비조사에서는 하루 6mg의 Rivastigmine을 8주간 사용한 군에서 치료 프로그램이 끝난 후에 시행한 기능 평가 중 글자 지우기, Wundt-Jastrow 항목에서 유의한 호전을 보였다. 그러나, 이러한 추가 효과(add-on effect)는 1개월이 지난 추적 검사에서는 관찰되지 않았다[459].

뇌졸중 후 편측 무시가 생기는 원인 중 양측 두정엽의 반구간 상호 균형(interhemispheric balance)이 비대칭 해지면서 발생한다고 보고된 이후, 반구간 상호 비대칭을 조절할 수 있는 방법으로 건측 두정엽에 저빈도 반복 경두개자기자극를 적용하여 편측 무시 향상에 대한 연구가 보고되고 있다. 뇌졸중에서 반복 경두개자기자극의 편측 무시 향상에 대한 연구로 2009년 Song 등[460]과 2010년 Lim 등[461]이 뇌졸중 환자에서 10일간의 누적 저빈도 반복 경두개자기자극 치료 후 의미있는 편측 무시 향상을 보고하였다. 또한 2012년 Koch 등[462]은 뇌졸중 환자에서 최근 보고된 Theta burst 자극 방법을 통해 10일간의 누적 continuous Theta burst stimulation 후 의미있는 편측 무시 향상을 보고하였다. 이러한 연구 결과를 바탕으로 2012년 Mylius 등[463]의 체계적 고찰에 따르면 뇌졸중 후 편측 무시에 대하여 정상측 두정엽에 반복적 경두개 자극은 효과적인 것으로 보고하고 있다. 이러한 연구를 바탕으로 2012년 국내 임상진료 지침[16], 2016년 미국 임상진료 지침[18], 2015년 캐나다 임상진료 지침[17] 에서 반복 경두개자기자극치료는 뇌졸중 후 편측 무시에 적용을 권고하고 있다. 기타 이후의 연구에서는 자극 방법의 차이에 따른 효과에 관하여는 2015년 Wei 등[464]은 theta burst 자극 방법이 저빈도 및 고빈도 자극방법에 비해 효과적이라고 보고하였다. 자극 기간에 대하여는 2015년 Kim 등[465] 저빈도의 단일 자극에 비해 10회의 반복적 자극이 효과적이라고 보고하고 있다. 하지만, 전반적인 연구의 대상 환자수가 적으며 장기 효과에 대한 연구가 부족하여 보다 명확한 결론을 위해서는 많은 대상 환자를 통한 무작위 대조 시험 및 장기적인 효과까지 비교분석한 연구가 필요할 것으로 판단된다.

– 권고사항 –

2-7-1. 뇌졸중 환자에서 시공간 무시가 임상적으로 의심되면, 표준화된 평가를 시행해야 한다. (권고수준 B, 근거수준 2++)

2-7-2. 뇌졸중 후 시공간 무시가 있는 환자는 다음과 같은 다양한 방법으로 치료를 시행할 것을 권고한다

1) 시각 탐색 훈련(visual scanning), 프리즘 적응 훈련 (prism adaptation), 거울상 치료(Mirror therapy), 안대, 시각운동 상상훈련(visuomotor imagery), 생체되먹임 훈련(biofeedback training), 무시 측의 팔다리 활성화(limb activation), 환경 적응훈련(environmental adaptation), 환경적 단서의 제공(environmental cues), 환자와 가족의 교육 (권고수준 B, 근거수준 1+)

2) 금기사항, 부작용 등을 숙지한 경험이 많은 전문의에 의해 선택적인 환자에서 반복 경두개자기자극 (권고수준 B, 근거수준 1+)

3) 말초 전기자극, 가족 참여치료, 진동 자극(vibration) (권고수준 D, 근거수준 3)

2-8-가. 우울증의 평가(Assessment of Depression)

문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여 (cerebrovascular disorders[MeSH]) AND (depression[MeSH]) AND (assessment[MeSH] OR screening[MeSH])으로 하였고, Embase에서 Emtree 용어를 이용하여 (cerebrovascular disease) AND (depression AND (psychologic test OR screening test))으로 하였다.

Williams 등[473]은 뇌졸중 발생 후 1–2개월에 모든 뇌졸중 환자에서 선별검사를 시행한 후 항우울제를 투여하고 치료를 지속적으로 추적 관찰하였을 때 일반적인 교육과 항우울제를 투여한 경우에 비해 우울 반응과 완치율이 의미있게 높았고, 우울 정도 또한 6주, 12주 추적 관찰 시 의미 있게 감소함을 보고하였다. 또한 Kouwenhoven 등[474]은 문헌고찰을 통해 급성기 뇌졸중 환자에서 우울증에 대한 선별검사는 중요하며 조기에 우울증을 보인 환자에서 일상생활동작 수행 정도 등에서 좋지 않은 예후를 보였다고 보고하였다. Aben [475]은 뇌졸중 환자 202명을 대상으로 스스로 작성한 벡우울척도(Beck Depression Inventory)가 60%의 특이성과 80~90%의 민감성을 갖는다고 보고하였고 검사자가 작성한 해밀턴 우울평가척도(Hamilton Depression Rating Scale)는 민감성 78.1%, 특이성 74.6%를 보였다. Visser-Meily 등[476]은 문헌고찰을 통해 전문가의 정서적 지지 및 동료의 사회적 지지 등의 4가지 유형의 가족 보조 방법을 비교하였고 가족들의 삶의 질 평가를 통해 우울 반응의 향상이 나타나는 것으로 보고하고 있다. 이러한 문헌들과 외국 임상지침들을 분석해 볼 때 뇌졸중 후 우울증을 선별검사를 통해 조기에 발견하여 치료를 하도록 권고하는 충분한 근거가 있음을 확인할 수 있었다.

– 권고사항 –

2-8-1. 뇌졸중 후 조기에 적절한 우울증 선별 검사가 필요하고, 치료와 병행하여 지속적인 추후 관리를 강력히 권고한다. (권고수준 A, 근거수준 1+)

2-8-2. 뇌졸중 환자는 입원과 퇴원시 뿐만 아니라 퇴원 후에도 주기적으로 우울증에 대한 선별 검사를 실시하여야 한다. (권고수준 A, 근거수준 1+)

2-8-3 뇌졸중 환자의 가족의 우울증에 대한 선별 검사와 평가가 추천된다(퇴원 후 내용). (권고수준 C, 근거수준 2+)

2-8-나. 기분 장애의 치료(Treatment of Mood Disorder)

2-8-다. 우울증의 예방(Prevention of Depression)

문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여 (cerebrovascular disorders[MeSH]) AND (depression[MeSH] AND prevention[MeSH])으로 하였고, Embase에서 Emtree 용어를 이용하여 (cerebrovascular disease) AND (depression AND prevention)으로 하였다.

2005년 Hackett이 stroke에 발표한 연구와 2008년 Cochrane Review에 의하면 뇌졸중 후 우울증을 예방하기 위해 약물을 사용하는 것은 그 효과가 명확하지 않으며 심리치료는 기분 장애와 우울증의 발생을 낮춘다고 하였다[493, 494]. 스코틀랜드, 호주, 미국의 임상진료 지침에서 이를 근거로 하여 최근까지 뇌졸중 후 우울증을 예방하기 위해 일상적으로 약물을 투여하는 것은 추천되지 않았다[12, 14, 88].

2007년 Chen 등[495]은 703명 환자의 메타분석을 통해 예방적인 약물사용은 새롭게 발생되는 뇌졸중 후 우울증의 발생률을 낮춘다고 하였고, 2008년 Robinson 등[496]은 다기관 무작위 이중 맹검 연구를 통해 escitalopram이나 문제해결 방식의 심리치료를 받는 군이 위약군에 비해 뇌졸중 후 우울중의 발생이 낮다고 하였다. 2009년 Mitchell 등[488]은 간단한 심리사회-행동학적 개입이 뇌졸중 후 12개월에서 우울증의 발생이 낮았다고 보고하였다. 2010년 Yi 등[497]은 385명의 환자를 대상으로 한 메타 분석에서 fluoxetine이 뇌졸중 후 우울증의 발생을 낮추는데 효과가 있으며 증상의 정도는 감소시키지 못한다고 하였다. 2011년 Tsai 등[498]은 92명의 환자를 12개월간 추적 관찰한 무작위 이중 맹검 대조군 연구에서 milnacipran 사용이 뇌졸중 후 우울증의 발생을 예방한다고 하였다. 2012년 Salter 등[499]은 776명의 메타분석을 통해 뇌졸중 후 초기에 항우울제의 사용이 우울증의 발생을 감소시킨다고 보고하였다. 뇌졸중 후 우울증을 예방하기 위한 항우울제의 사용에 대해서는 상반되는 의견의 연구들이 보고 되고 있으나 최근에 발표되는 메타분석 논문이나 무작위 이중 맹검 연구에서는 뇌졸중이 발생한 환자에게 조기에 항우울제를 사용하면 뇌졸중 후 우울증의 발생을 감소시킨다고 보고하고 있다[500]. 캐나다, 스코틀랜드, 호주에서 발표된 외국의 최근 임상진료 지침에서는 2008년 Cochrane Review [494]를 인용하여 뇌졸중 후 우울증을 예방하기 위한 일상적인 약물치료는 권장하지 않는다고 하였으나, 2008년 Cochrane Review에 인용된 논문들은 1980년에서 2006년 사이의 11개 논문에 포함된 591명을 대상으로 한 메타분석으로 최신지견을 반영하였다고 보기 어려웠다. 이에 최신지견을 반영하여 뇌졸중 후 우울증을 예방하기 위한 약물치료에 대한 지침을 권고하고자 한다.

– 권고사항 –

2-8-9. 뇌졸중 후 우울증을 예방하기 위한 심리적인 접근을 해야 한다. (권고수준 B, 근거수준 1+)

2-9-가. 흡인성 폐렴(Aspiration Pneumonia)

뇌졸중 후 합병증의 발생은 환자의 이환율과 사망률에 영향을 미치는 주요한 인자로 잘 알려져있다[501]. 또한, 뇌졸중은 면역 체계에 변화를 초래하여 뇌졸중 환자들이 감염에 취약하도록 하는 한 원인이 된다[502]. 특히 폐렴은 뇌졸중 이후 발생하는 감염성 질환 중 발생률이 가장 높아 뇌졸중 환자의 사망률을 증가시키고 기능회복을 저해 하는 것으로 알려져 있다[503, 504]. 이에 뇌졸중 후 발생하는 흡인성 폐렴의 예방 및 치료에 대한 임상진료 지침을 제공하고자 한다.

문헌 고찰을 위한 검색식은 (Cerebrovascular Disorders[MeSH]) AND (Pneumonia[MeSH] OR Aspiration Pneumonia[MeSH])로 하였다. Embase에서 Emtree 용어를 이용하여 (cerebrovascular disease) AND (pneumonia OR aspiration pneumonia OR aspiration)으로 하였다. 검색 결과 체계적 고찰 1편과 메타 분석 1편, 무작위 대조 시험 6편을 채택하였다.

2010년 Caldeira 등[505]은 체계적 고찰에서 37개 문헌을 분석하여 Angiotensin Converting Enzyme inhibitor (ACE inhibitor) 및 Angiotensin receptor blockers (ARB) 투약과 폐렴의 위험도와의 관련성을 조사하였다. 연구 결과에 의하면 ACE inhibitors는 비동양인보다 동양인에서 유의하게 폐렴의 위험도를 낮추었다(OR, 0.82; 95% CI, 0.67 to 1.00; p<0.001). 뇌졸중 환자에서는 ACE inhibitor의 투여군은 대조군 및 ARB사용군에 비해 폐렴 이환율이 54%가 낮았다(OR, 0.46; 95% CI, 0.34 to 0.62; I²=0%). 또한, ACE inhibitor와 ARB를 투여한 환자군에서 폐렴으로 인한 사망률이 낮았다고 보고하였다. 2012년 Shinohara 등[506]은 표본수가 100명 이상인 뇌졸중 환자군을 대상으로 연구를 시행한 5개 문헌을 메타 분석한 결과, 뇌졸중 환자에서 ACE inhibitors의 투여가 폐렴의 예방에 효과가 있으며(RR range: 0.32 to 0.81), Calcium channel blocker보다 큰 효과를 보임을 제시하였다 (RR of 0.37; 95% CI, 0.25 to 0.55; p<0.001).

뇌졸중 후 감염을 예방하기 위한 항생제 치료에 대해서, Westendrop등[507] 은 2550명을 대상으로 시행한 무작위 대조군 연구에서, 급성기 뇌졸중에서 예방적 ceftriaxone의 투약이 발병 3개월 후에 기능회복, 입원기간 및 사망률과 관계가 없음을 보고하였다. 또한, 폐렴의 발생률에 있어서도 ceftriaxone 투여군과 대조군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다고 보고하였다. Karla 등[508]도 연하곤란이 있는 급성기 뇌졸중 환자 1224명을 대상으로 시행한 무작위 대조군 연구에서 예방적 항생제의 사용이 뇌졸중 후 폐렴의 발생에 영향을 미치지 않는다고 보고하였다.

Cuesy[509] 등은 뇌졸중 후 매 2시간 간격의 체위변경과 6시간 간격의 전 사지 관절 운동을 보호자가 시행한 군(n=111)과 시행하지 않은 대조군(n=112)으로 나누어 1년간 폐렴 발생률을 추적 관찰하였다. 실험군에서는 1년간 14명의 폐렴환자가 발생한 것에 비하여 대조군에서는 30명의 폐렴환자가 발생하여, 잦은 체위변경이 폐렴 예방에 효과가 있음을 증명하였다.

– 권고사항 –

2-9-1. 급성 및 만성 뇌졸중 환자에서 안지오텐신 전환효소 억제제의 사용이 폐렴예방 및 사망률 감소에 효과가 있다. (권고수준 A, 근거수준 1++)

2-9-2. 뇌졸중 환자에서 폐렴예방을 위한 예방적 항생제의 투여는 추천되지 않는다. (권고수준 A, 근거수준 1++)

2-9-3. 뇌졸중 환자에서 폐렴예방을 위해 두 시간 이내마다 체위변경을 해야 한다. (권고수준 B, 근거수준 2++)

2-9-4. 급성 뇌졸중 환자에서 흡인성 폐렴의 예방을 위해서 연하장애 치료를 해야 한다. (권고수준 B, 근거수준 1+)

2-9-나. 욕창(Pressure Ulcer)

욕창은 거동이 불편한 모든 질환에서 나타나는 흔하고 심각한 문제이다. 일반적으로 욕창에 대한 위험도를 평가하고, 피부 관리를 포함한 예방이 중요하다고 할 수 있다. 본 진료 지침에서는 뇌졸중 후 발생할 수 있는 욕창의 평가 및 예방에 대하여 고찰하였다.

뇌졸중 환자에서 욕창의 예방 및 관리에 대한 외국의 최근 임상진료 지침을 보면 미국, 캐나다, 호주, 스코틀랜드 등에서 뇌졸중 환자는 욕창예방을 위한 피부 이상의 유무 및 욕창 발생 위험 요소에 대해 진료 지침을 통한 주기적인 평가를 시행하고 욕창 발생 시 치료에 대한 진료 지침이 제공되어야 한다고 권고하고 있다[12, 14, 88].

욕창의 평가에 대한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여 (Cerebrovascular Disorders[MeSH]) AND (Ulcer[MeSH] OR Pressure Ulcer[MeSH] OR Skin Ulcer[MeSH]) AND (Risk Assessment[MeSH] OR Evaluation[MeSH] or Measures[MeSH])로 하였고, Embase에서 Emtree 용어를 이용하여 (cerebrovascular disease) AND (Ulcer OR Skin Ulcer) AND (Risk Assessment OR Evaluation OR Measurement) 로 하였다. 욕창의 예방에 대한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여 (Cerebrovascular Disorders[MeSH]) AND (Ulcer[MeSH] OR Pressure Ulcer[MeSH] OR Skin Ulcer[MeSH]) AND (Prevention[MeSH])으로 하였고, Embase에서 Emtree 용어를 이용하여 (cerebrovascular disease) AND (ulcer OR skin ulcer) AND (prevention)으로 하였다.

Landi 등[510]이 355명의 뇌졸중 환자를 대상으로 재가 재활 프로그램을 시행한 후 1년간 추적조사를 시행한 결과, 욕창의 발생이 환자의 기능적인 저하와 연관되어 있다고 보고하였다. 하지만 뇌졸중 후 욕창 예방에 대한 무작위 대조군 연구, 메타 분석 및 체계적 고찰이 없는 실정이다. Reddy 등[511]은 59개의 무작위 대조군 연구를 분석한 체계적 고찰을 통해 욕창의 예방을 위해서는 적절한 진료 지침이 제공되어야 한다고 하였다. 마찰을 없애고, 압력을 최소화하며, 적절한 지지 장치를 제공하고, 지나친 습기를 제거하고, 적절한 영양과 수분 공급을 유지하여 욕창을 예방하도록 하고 있다. 아울러 최소한 2시간에 한 번씩 체위 변경을 하고, 위생을 잘 관리하고, 필요 시 특수 매트리스와 휠체어 방석 등을 사용하는 것도 여기에 포함된다[512].

– 권고사항 –

2-9-5. 뇌졸중 환자에서 욕창 예방을 위한 피부 이상 유무 및 욕창 발생 위험 요소에 대한 주기적 평가를 고려한다. (권고수준 D, 근거수준 4)

2-9-6. 뇌졸중 환자에서 욕창 예방, 욕창 발생 위험요소의 평가 및 치료에 대해 진료 지침 제공을 고려한다. (권고수준 D, 근거수준 4)

2-9-다. 낙상과 골절 (Fall and Fracture)

뇌졸중 환자는 평형 기능 및 몸통 조절 능력의 저하, 이동 능력의 저하, 하지 위약 등으로 인해 낙상의 위험이 매우 높으며, 이로 인해 골절이 일어날 수 있다. 골절이 일어난 경우에는 재활치료에 많은 지장을 주게 되므로, 이에 대한 예방이 중요하다.

문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여 (Cerebrovascular Disorders[MeSH]) AND (Accidental Falls[MeSH] OR Fractures, Bone[MeSH] OR Osteoporosis[MeSH])로 하였고, Embase 에서 Emtree 용어를 이용하여 (cerebrovascular disease) AND (falling OR fracture OR osteoporosis)로 하였다. 검색결과 무작위 대조군 연구 1편과 체계적 고찰 2편이 최종 채택되었다.

캐나다와 미국의 최근 진료 지침은 뇌졸중 환자에 대한 낙상 위험 평가 및 낙상 예방 프로그램을 권고하고 있으며, 환자와 가족, 간병인에게 낙상 위험 및 예방책에 대한 정보제공을 권고하고 있다.

Carda 등[513]의 문헌 고찰에 따르면 보행 장애가 있는 뇌졸중 환자는 마비측 하지의 골밀도 평가를 시행해야 하고, 필요한 경우 조기에 bisphosphonate, vitamin D, Ca 등의 약제를 시작해야 하며, 현재로서는 Risedronate가 뇌졸중 환자에서 골밀도 감소를 예방할 뿐 아니라 대퇴부 골절을 예방할 수 있는 유일한 약제라고 하였다. 또한 Batchelor 등[514]은 문헌 고찰에서 여성 뇌졸중 환자에게 Vitamin D를 공급하는 것이 낙상을 감소시키는 효과가 있다고 보고하였다. 뇌졸중과 파킨슨병이 발생한 노인을 대상으로 한 Zhang 등[515]의 메타 분석은 bisphosphonate가 고관절 골절의 위험을 유의하게 감소시킨다고 보고하였다.

뇌졸중 환자에게 시행한 운동요법의 낙상 예방 효과를 본 2개의 무작위 대조군 연구 결과, 각각 10개월, 12개월간의 낙상 예방을 위한 뇌졸중 환자 대상 운동요법을 시행하였을 때, 운동요법 이후 명백한 낙상 예방 효과는 관찰되지 않았다[516, 517]. Venheyden 등[518]은 체계적 고찰연구에서 아급성기 및 만성기 뇌졸중 환자를 대상으로 한 운동요법의 낙상 예방효과는 근거가 부족하다고 보고하였다. 또한, Borschmann 등[519]의 문헌 고찰에서는 운동요법은 마비측 하지의 골밀도를 유의하게 증가시키나 골절 위험의 감소로 이어지지는 않는다고 하였다. 하지만, 뇌졸중 환자를 포함하여 재활병동 입원 중인 3,606명의 환자를 대상으로 한 최근의 대규모 무작위 대조 시험에서 의료진에 대한 훈련과 피드백을 동반한 개별적인 환자 교육 프로그램은 낙상 발생 및 낙상으로 인한 손상을 감소시켰다고 보고한 바 있다[520].

– 권고사항 –

2-9-7. 뇌졸중 환자를 대상으로 조기에 종합적이고 유용한 도구를 이용하여 낙상 위험도 평가를 시행하는 것이 추천된다. (권고수준 C, 근거수준 2+)

2-9-8. 뇌졸중 후 낙상 및 골절의 예방을 위하여 조기 재활이 강력히 권고된다. (권고수준 A, 근거수준 1++)

2-9-9. 뇌졸중 환자에서 골절 예방을 위해 다음과 같은 약물치료는 효과가 있다.

(1) Vitamin D (권고수준 B, 근거수준 1+)

(2) Biphosphonate 제제(Risedronate 등) (권고수준 B, 근거수준 1+)

(3) 칼슘제 (권고수준 B, 근거수준 1+)

2-9-10. 낙상 위험이 있는 뇌졸중 환자에게는 낙상 예방을 위한 프로그램이 개별적으로 제공되어야 한다. (권고수준 B, 근거수준 2++)

2-9-11. 환자와 가족, 간병인은 낙상 위험 증가에 대해 알고 있어야 하며 낙상 위험을 줄이기 위한 예방책에 대한 정보가 주어져야 한다. (권고수준 GPP)

2-9-라. 뇌졸중 후 통증(Post-stroke Pain)

뇌졸중 후 통증은 뇌졸중 이후 뇌의 병변과 연관해서 발생하는 통증을 의미한다. 보고에 따라 다양하지만, 뇌졸중 환자의 5%–35%에서 발생하는 것으로 알려져 있다. 뇌졸중 후 통증은 환자의 기능 회복 및 삶의 질에 영향을 미치므로 이에 대한 예방, 조기 진단, 치료가 매우 중요하다.

문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여 (Cerebrovascular Disorders[MeSH]) AND (Pain[MeSH] OR Complex Regional Pain Syndromes[MeSH] OR Neuralgia[MeSH] OR Shoulder[MeSH] OR Shoulder Pain[MeSH])로 하였고, Embase에서 Emtree 용어를 이용하여 (cerebrovascular disease) AND (pain OR complex regional pain syndrome OR neuralgia OR shoulder OR shoulder pain)으로 하였다.

Koyuncu 등의 무작위 대조군 연구는 마비측 극상와근과 후삼각근에 기능적 전기 자극을 4주간 총 20회 시행하였다. 기능적 전기 자극을 적용한 경우 대조군에 비하여 시각 사상 척도로 측정한 어깨 통증을 예방하거나 치료하는 효과를 밝히지는 못하였다[227]. Hartwig 등[187]은 마비측 상지의 근력이 근력 등급 2 이하인 뇌졸중 환자에게 일 10시간 기능적 보조기를 총 28일 동안 착용하게 하였을 때, 마비측 상지에 복합성 동통 증후군의 발생을 유의한 수준으로 억제할 수 있다고 하였다. 여러 문헌 고찰 연구(Siniscalchi 등, Klit 등, Kumar 등) 및 Kim 등의 무작위 배정 시험에서 삼환계 항우울제, 항전간제, 마취제 등이 뇌졸중 후 중추성 통증에 효과가 있는 것으로 추천된다[521, 522, 523, 524]. 이에 다양한 뇌졸중 재활 가이드라인에서 뇌졸중 후 중추성 통증에 대한 치료로서 이러한 약제를 권고하고 있다. 그러나 반대로 이러한 약제가 뇌졸중 후 중추성 통증에 유의한 효과가 없다는 체계적 고찰 결과도 최근 발표되어 참고할 필요는 있다[525]. 아울러 뇌졸중 후 중추성 통증 환자를 대상으로 한 Jungehulsing 등의 무작위 배정 시험에서는 항전간제인 Levetiracetam을 8주간 투약하였을 때 위약에 비해 통증의 호전이 없었고 부작용의 빈도는 유의하게 높아, 뇌졸중 후 중추성 통증에 대하여 Levetiracetam은 효과가 없음을 보고하였다[526]. Hosomi 등은 체계적 고찰에서 운동피질 전기자극, 심부뇌자극, 비침습적 경두개 자기 자극, 척수자극 등과 같은 비약물적치료도 유용한 치료의 하나로 사용될 수 있다고 제시하면서, 통증의 기전 규명과 비약물적치료의 기술적 개선을 통해 치료의 실용성과 효율성을 높일 필요가 있다고 하였다[527].

Nadler와 Pauls가 수행한 체계적 고찰에서는 어깨 보조기가 마비측 어깨 통증을 예방하는 효과를 기대할 수 있다고 하였다[528]. 한편 Adey-Wakeling 등은 마비측 어깨 통증 환자를 대상으로 견갑상신경차단술(suprascapular nerve block)에 대한 무작위 배정 시험을 한 결과, 주사 후 1주째부터 유의한 통증 호전이 관찰되어 12주째까지 효과가 지속됨을 보고하였다[529]. Viana 등의 체계적 고찰에서는 관절강 내 스테로이드 주사와 전기 자극은 마비측 어깨 통증에 효과적이라고 하였으나, 보툴리눔 독소 주사의 효과는 아직은 분명하지 않다고 하였다[530].

뇌졸중 후 중추신경성 통증에 대한 고식적인 치료로 약물치료, 심리치료, 재활운동치료 등이 다양하게 시도되고 있으나 이에 대하여 뚜렷한 효과가 없을 경우 비침습적 뇌자극치료가 선택적으로 사용할 수 있도록 제안되고 있다. 뇌졸중 후 중추신경성 통증에 대한 반복 경두개자기자극 연구로 2001년 Lefaucher 등[531] 이 뇌졸중 후 중추신경성 통증환자에게 12일간의 일차운동영역에 고빈도 경두개자기자극 후 의미있는 통증 감소를 보고하였다. 이후 후속 연구로 전운동영역에 자극 시 고빈도 경두개자기자극시 저빈도 자기자극에 비해 통증감소가 큰 것으로 보고하였다[532]. 2005년 Khedr 등[533]은 고빈도 경두개자기자극을 일차운동영역에 5일간 시행 시 sham 자극군에 비하여 중추신경성 통증의 유의한 감소와 치료종료 후 2주간 효과가 유지됨을 보고하였다. 이러한 통증 감소의 기전에 대해 Ohn 등[534]은 반복적 고빈도 경두개 자기자극 후 유의미한 통증감소를 보인 대상군에 대하여 동측의 thalamocortical tract의 integrity의 정도가 통증감소와 관련이 있음을 제시하였고, functional MRI 상 동측의 secondary sensory cortex, putamen, insula, prefrontal cortex의 활성도 감소가 관련이 있음을 제시하였다. 이에 반하여 de Oliveira 등[535]은 premotor cortex/dorsolateral prefrontal cortex에 5일간의 고빈도 반복 경두개자기자극 시 sham 자극에 비해 통증감소의 효과가 없었다고 보고하고 있다. 이러한 연구들을 바탕으로 2016년 미국의 임상진료 지침[18]에서는 고식적인 약물치료 등으로 효과가 없는 중추신경성 통증 환자들에게 경두개자기자극을 시도해 볼 수 있다고 권고 하고 있으나 현재까지는 전반적인 연구대상환자가 적고, 동질성이 떨어지며 효과에 대해서도 일관성이 결여되어 향후 많은 연구가 필요할 것으로 판단된다.

– 권고사항 –

2-9-12. 뇌졸중 환자의 통증에 대해 정확한 평가가 필요하다. (권고수준 C, 근거수준 2+)

2-9-13. 뇌졸중 후 중추성 통증에 다음과 같은 약물치료는 효과가 있다.

(1) 삼환계 항우울제 (Amitriptyline 등) (권고수준 B, 근거수준 1+)

(2) 항전간제 (Gabapentin, Lamotrigine, Carbamazepine, Pregabalin 등) (권고수준 B, 근거수준 1+)

2-9-14. 뇌졸중 후 통증 조절을 위하여 약물치료 이외에도 행동인지치료, 생체되먹임, 마사지, 물리 치료와 같은 비약물적 치료가 추천된다. (권고수준 C, 근거수준 2+)

2-9-15. 난치성 뇌졸중 후 통증에 대해 척수자극, 심부뇌자극, 운동피질 전기자극 등의 신경자극치료가 추천된다. (권고수준 C, 근거수준 2+)

2-9-16. 뇌졸중 후 어깨 관절의 통증 예방을 위하여 마비측 어깨 관절의 지지와 적절한 자세 유지가 시행되어야 한다. (권고수준 B, 근거수준 2++)

2-9-17. 마비측 어깨 통증에 대해 물리치료, 약물치료, 관절강 내 스테로이드 주사, 견갑상신경차단술, 보툴리눔 독소 주사 등 치료법을 적용하는 것을 권고한다. (권고수준 C, 근거수준 2+)

2-9-18. 반복 경두개자기자극은 금기사항, 부작용 등을 숙지한 경험이 많은 전문의에 의해 선택적인 환자에서 뇌졸중 후 중추신경성 통증완화를 위해 고려되어야 한다. (권고수준 GPP)

2-9-마. 심부정맥 혈전증(Deep Vein Thrombosis)

뇌졸중 후 위약, 보행 불가, 고령, 탈수 등의 요인은 심부정맥 혈전증 및 폐색전증의 발생 위험을 증가시킨다. 뇌졸중으로 입원한 환자의 심부정맥 혈전증 및 폐색전증의 발생 위험은 20%에서 50%까지 이르는 것으로 보고되고 있다. 폐색전증은 사망에 이를 수 있는 매우 위중한 질환이므로 사전에 심부정맥 혈전증과 폐색전증을 예방하는 것이 반드시 필요하다.

문헌고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여 (Cerebrovascular Disorders[MeSH]) AND (Venous Thromboembolism[MeSH] OR Pulmonary Embolism[MeSH])로 하였고, Embase에서 Emtree 용어를 이용하여 (cerebrovascular disease) AND (venous thromboembolism OR deep vein thrombosis OR pulmonary embolism) 으로 하였다.

2012년에 출간된 American College of Chest Physicians의 Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 9판[536]에서는 이동이 제한된 급성 뇌경색 환자에게 저분자량 헤파린(헤파린보다 더 권장)이나 헤파린, 간헐적 공기 압박과 같은 심부정맥 혈전증 예방이 필요하다고 하였고, 압박 스타킹의 효과는 없다고 하였다. 이동 동작이 제한된 뇌출혈 환자에게 발병 후 2–4일 사이에 저분자량 헤파린이나 헤파린, 간헐적 공기 압박이 필요하다고 하였다. 이동에 제한이 있는 뇌경색, 뇌출혈 환자 모두 압박 스타킹은 도움이 되지 않아 권장하지 않는다고 하였다.

Yi 등[537]은 뇌경색 환자에서 발병 후 48시간 이내에 투여를 시작하여 초기 10일간 저분자량 헤파린 또는 아스피린을 투여한 군을 비교한 무작위 대조군 연구를 통하여, 아스피린에 비해 저분자량 헤파린이 유의하게 심부정맥혈전증과 조기 신경학적 악화를 모두 유의하게 감소시킴을 발표하였다. Masotti 등[538]의 체계적 고찰에서, 저분자량 헤파린이나 헤파린은 모두 뇌출혈 환자에서 심부정맥 혈전증 예방 효과를 보였고 안전함을 보고하였다.

대퇴부 길이 및 무릎 아래 길이의 압박 스타킹의 예방 효과를 연구한 무작위 대조 시험인 CLOTS Trials 1과 2의 결과, 압박스타킹은 뇌졸중 환자의 심부정맥혈전증 및 폐색전증 예방 효과가 없는 것으로 밝혀졌다[539]. 또한 간헐적 공기 압박의 효과를 연구한 CLOTS 3 trial의 추가 분석 결과는 이동이 불가능한 뇌졸중 환자에 적용하는 경우 심부정맥혈전증 및 폐색전증을 예방하고 생존율을 향상시키는 효과가 있다고 하였다[540].

– 권고사항 –

2-9-19. 뇌졸중 후 심부정맥 혈전증의 예방을 위해 조기 재활을 고려한다. (권고수준 GPP)

2-9-20. 뇌졸중 후 이동이 제한된 심부정맥 혈전증의 고위험군은 즉시 심부정맥 혈전증 예방을 강력히 권고한다. (권고수준 A, 근거수준 1++)

2-9-21. 심부정맥 혈전증 및 폐색전증의 예방을 위하여는 뇌졸중의 유형과 출혈 위험을 고려하여 저분자량 헤파린(low molecular weight heparin) 또는 헤파린과 같은 약제나 간헐적 공기 압박(intermittent pneumatic compression) 또는 하대정맥 필터(inferior vena cava filter) 등의 물리적인 방법 중 적절한 방법을 선택하도록 해야 한다. (권고수준 B, 근거수준 2++)

2-9-22. 압박 스타킹(compressive stocking) 단독요법의 심부정맥 혈전증과 폐색전증의 예방 효과는 뚜렷하지 않다. (권고수준 A, 근거수준 1+)

2-9-바. 관절 구축(Joint Contractures)

뇌졸중 후 위약 및 경직이 발생한 팔, 다리에 관절의 가동범위가 감소하기 쉽다. 관절 구축은 보행과 일상생활동작의 제한을 유발하고 통증의 원인이 되기도 한다. 일반적으로 관절 구축 예방을 위해 적절한 자세 유지, 지속적인 신장운동 등이 시행된다.

관절 구축 예방을 위한 문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여 (Cerebrovascular Disorders[MeSH]) AND (Patient Positioning[MeSH] OR Contracture[MeSH])로 하였고, Embase에서 Emtree 용어를 이용하여 (cerebrovascular disease) AND (patient positioning OR contracture) 로 하였다.

관절 구축 예방을 위해 여러 논문과 표준 진료 지침에서 제시하는 방법에는 적절한 자세 유지, 관절가동범위 운동, 신장운동, 보조기 사용 및 순차적 관절고정(serial casting)이 있다. 적절한 자세는 상지의 경우 견관절이 최대한 외회전된 상태에서 30분 이상 지속하는 것을 권고하였으며, 자가 혹은 보호자나 치료사에 의한 신장운동을 권고하였다[541, 542]. 상지 보조기 사용(resting hand splint)이나 순차적 관절고정의 관절 구축 예방 효과에 대하여는 아직 논란의 여지가 있다[198, 543, 544, 545]. 기능적으로 상지를 사용할 수 없는 수준의 위약이 있는 뇌졸중 환자 18명을 대상으로 한 무작위 대조 시험에서는 환측 손가락 굴곡근에 조기에 시행한 보툴리눔 독소 주사와 상지 보조기를 함께 사용한 경우, 보툴리눔 독소 주사를 시행하지 않은 경우에 비해 수부의 경직이 감소하였음을 보고하여 보툴리눔 독소 주사가 관절 구축을 예방할 가능성이 있음을 보고하기도 하였다[546].

– 권고사항 –

2-9-23. 뇌졸중 후 관절 구축 예방을 위해 올바른 자세유지가 추천된다. (권고수준 C, 근거수준 2+)

2-9-24. 상지 보조기의 일괄적인 사용은 권고되지 않으나, 필요한 경우에 사용하는 것이 관절 구축 예방에 도움이 될 수 있다. (권고수준 D, 근거수준 3)

4-1-가. 운동기능(Motor Function)

동물 실험이나 정상 성인을 대상으로 하여 경두개 직류전기 자극 후 운동신경로(corticospinal tract)의 활성도가 증가되며 이를 통하여 운동기능 향상을 가져올 수 있다는 연구 결과들이 꾸준히 발표되고 있다.

문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여 (tDCS OR transcranial direct current stimulation OR direct current stimulation OR brain polarization), AND (cerebrovascular accident OR cva OR intracranial hemorrhage OR ich OR cerebral infarction OR stroke) AND (motor OR functional performance OR movement)으로 하였다. 검색 결과 체계적 고찰 4편, 메타 분석 2편을 최종 선택하였다.

2012년 Bastani와 Jaberzadeh가 발표한 메타 분석[574]에 의하면, 2010년 10월까지 발표된 연구들에서는 치료적인 효과를 보고한 무작위 대조 시험이기 6편 있었으나 대상군 수가 작고 메타분석에서 차이를 발견할 수 없다고 하였다. 2010년 10월 이후 2012년 8월까지 약 5편의 연구가 추가로 발표되었다. 2010년 Kim 등[575]의 연구에서는 총 18명을 대상으로 경두개 직류 전기자극과 작업치료를 동시에 실시하여 효과가 있다고 하였으며, 2011년 Bolognini 등[576]의 연구에서는 14명의 환자에서 경두개 직류 전기자극과 건측 상지 운동 제한 치료법을 동시에 실시하여 운동기능의 호전을, 2011년 Nair 등[577]은 14명의 환자를 대상으로 작업치료와 경두개직류전류자극을 동시에 실시한 결과 대조군에 비하여 운동기능이 더 호전되었음을 발표하였다. 이에 반하여, 2012년 Rossi 등[578]은 급성기 뇌졸중환자 50명을 대상으로 한 연구에서 운동기능의 차이가 없다고 발표하였고, 2011년 Hesse 등[579]이 연구에서는 96명을 대상으로 로봇치료와 동시에 자극을 실하여 6주간 실시한 결과 차이가 없다고 보고하였다. 이후로 여러 무작위 대조 시험이 발표되면서 경두개 직류 전기자극의 운동기능 회복에 대한 근거들이 추가되면서 2015년 캐나다의 뇌졸중 진료지침[47]에서는 상지의 운동기능 회복에 경두개 직류 전기자극 치료가 높은 근거수준으로 권고되고 있다(권고수준 A). 하지만 2017년 1월까지 추가적인 검색을 통하여 6편의 체계적 고찰 문헌을 선정하여 추가적인 분석을 실시한 결과, 1편에서는 상지 기능 회복에 효과가 있다고 발표하였으나(overall effect size=0.59; p<0.0001)[580], 5편의 고찰 문헌에서는 경두개 직류전류자극이 뇌졸중 환자의 상지 운동기능 회복에 도움이 될 수 있으나 아직도 통상적인 치료로써 권고할 수 있는 충분한 근거가 부족하여 추가적인 연구가 필요하다고 하였다[581, 582, 583, 584, 585]. 또한 지금까지 많은 연구가 이루어지고 있지만 경두개 전기자극치료의 구체적인 방법의 차이, 즉, 자극의 극성 설정, 자극 부위, 자극 강도, 자극 시간, 자극 시 동시에 이루어지는 치료의 방법들에 차이가 많아 이에 대한 포괄적인 대규모 연구가 필요하다.

– 권고사항 –

4-1-1. 경두개 직류 전기자극은 금기사항, 부작용 등을 숙지한 경험이 많은 전문의에 의해 선택적인 환자에서 뇌졸중 후 운동기능 향상을 위해 고려되어야 한다. (권고수준 GPP)

4-1-나. 인지기능(Cognitive Function)

뇌졸중환자를 대상으로 인지기능 호전을 위한 직류전기자극치료는 주로 편측무시 및 작업기억력을 대상으로 연구된 결과들이 대부분이다. 특히, 편측무시 개선을 목적으로 병변측인 우측 두정엽부에 양극의 경두개 직류 전기자극을 실시하거나 또는 비병변측인 좌측 두정엽부에 음극의 경두개 직류 전기자극을 실시하여 뇌졸중으로 인해 초래된 양측 대뇌반구의 활성도를 회복함으로써 편측무시의 증상을 개선하려는 연구들이 이루어지고 있다.

문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여 (tDCS OR transcranial direct current stimulation OR direct current stimulation OR brain polarization), AND (cerebrovascular accident OR cva OR intracranial hemorrhage OR ich OR cerebral infarction OR stroke) AND (cognition OR memory OR attention OR perception)으로 하였다. 검색 결과 체계적 고찰 2편, 무작위 대조군 연구 3편을 최종 선택하였다.

2008년 Ko 등[586]은 15명의 뇌졸중환자를 대상으로 무작위 교차설계 연구에서 병변측 두정엽에 양극 경두개 직류 전기자극을 실시하여 편측무시 증상이 개선됨을 처음으로 보고하였고, 이어 2009년 Sparing 등[587]은 10명의 뇌졸중환자를 대상으로 병변측에 양극 경두개 직류 전기자극, 비병변측의 음극 경두개 직류 전기자극을 실시하여 대조군에 비해 양측 모두 효과가 있다고 보고하였다. 또한 2013년 Sunwoo 등[588]은 10명의 환자를 대상으로 4개의 전극을 이용하여 양극 및 음극 경두개 직류 전기자극을 동시에 실시하는 방법을 사용하여 편측 무시 개선효과를 보고하였다. 이상의 세 연구는 일회성 자극 전후의 효과를 분석한 것으로 이후 5회–15회 반복 자극 후 효과를 평가한 연구들이 발표되었다. 2015년 Làdavas 등[589]은 30명의 환자를 3군으로 나누어 양극 자극 또는 음극 자극과 프리즘치료를 동시에 10차례 실시한 후, 프리즘치료만 하는 군과 비교시에 양극 및 음극 경두개 직류 전기자극을 같이 실시하였던 환자에서 모두 효과가 있었다고 보고하였으며, 2016년 Yi 등[590]도 30명을 세군으로 나누어 경두개 직류전기 자극을 15회 실시한 후, 일주일째 시행한 평가에서 편측무시 현상이 개선되었음을 보고하였다. 한편 2015년 Smit 등[591]의 연구에서는 증증의 편측무시 증상을 보이는 환자를 대상으로 양극 및 음극 경두개 직류 전기 자극을 동시에 실시하는 방법으로 5차례 자극치료를 실시한 결과 효과가 없었다고 보고하였다. 편측무시에 대한 연구와 더불어 주의집중력 및 작업기억력 개선에 대한 몇몇 연구들이 발표되었다. 2009년 Jo 등[592]은 전반적인 인지기능이 저하된 10명의 뇌졸중 환자를 대상으로 좌측 배외측 전전두엽부에 양극 경두개 직류 전기자극을 실시한 무작위 교차설계 연구에서 일회의 자극 실시 후 언어성 작업기억력이 의미있게 호전됨을 보고하였다. 같은 해에 Kang 등[593]은 유사한 방법으로 같은 뇌영역에 자극을 실시하여 Go/No-Go test 가 의미있게 호전되었다고 발표하였다. 이 후로 2013년 Park 등[594]은 뇌졸중환자를 대상으로 시험군 6명, 대조군 5명으로 나누어 4개의 전극을 이용하여 좌측 및 우측 배외측 전전두엽에 동시에 양극성 직류 전기자극을 실시하면서 컴퓨터프로그램을 이용한 인지 재활 치료를 동시에 실시하는 방법으로 10회 치료를 시행한 후 경두개 직류전기 자극을 같이 한 환자군에서 인지재활만 실시한 군에 비하여 주의집중력 검사에서 의미있게 호전되는 결과를 발표하였다.

하지만 현재까지 뇌졸중 환자의 인지기능 호전에 대한 경두개 직류전기자극 치료의 효과에 대한 연구는 꾸준히 발표되고 있으나 아직은 수가 많이 부족한 편으로, 2편의 체계적 고찰[583, 595]이나, 2016년 미국의 뇌졸중치료지침[18]에서 모두 공통되게 치료적인 효과는 기대되지만 아직은 좀 더 많은 대구모 연구가 필요하다고 결론을 맺고 있다.

– 권고사항 –

4-1-2. 경두개 직류 전기자극은 금기사항, 부작용 등을 숙지한 경험이 많은 전문의에 의해 선택적인 환자에서 뇌졸중 후 인지기능 향상을 위해 고려되어야 한다. (권고수준 GPP)

4-1-다. 언어기능(Aphasia)

문헌 검색에 의하면, 2008년 Monti 등[596]이 처음으로 비유창성 실어증을 가진 만성기 뇌졸중환자 8명을 대상으로 무작위대조 교차설계를 통하여 비병변측(우측) 브로카 상동영역에 억제모드의 C-tDCS를 실시한 경우에 이름대기검사가 대조군 뿐 아니라 브로카영역의 A-tDCS군 보다 의미있게 좋아졌다는 발표가 있은 이후로 tDCS의 언어기능 호전에 대한 여러 연구들이 이루어지고 있다.

문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여 (tDCS OR transcranial direct current stimulation OR direct current stimulation OR brain polarization), AND (cerebrovascular accident OR cva OR intracranial hemorrhage OR ich OR cerebral infarction OR stroke) AND (aphasia OR language OR naming)으로 하였다. 검색 결과 체계적 고찰 3편, 메타 분석 1편을 최종 선택하였다.

현재까지 언어중추가 있는 병변측 대뇌반구에 양극 경두개 직류 전기자극을 실시하거나, 비병변측의 언어중추 상동영역에 음극 경두개 직류 전기 자극을 실시하거나 또는 두 영역에 양극 및 음극 자극을 동시에 실시하는 방법으로 언어기능에 효과가 있음을 발표하고 있다. 이에 따라 최근 몇 편의 체계적 고찰 문헌이 발표 되었다[251, 595, 597, 598]. 하지만, 이러한 문헌들에서는 공통되게 아직은 통상적인 치료로 권고되기에는 근거가 부족하다는 결론을 맺고 있다. 2015년 발표된 Cochrane Review에서도 2014년 11월까지 발표된 연구들의 메타분석을 통하여 아직은 어떠한 형태의 자극방법에서도 경두개 직류 전기 자극이 언어기능을 회복시킨다는 증거는 없다고 결론지었다[597]. 이러한 연구들을 바탕으로 2016년 미국의 뇌졸중환자 치료지침에서는 ‘경두개 직류 전기자극을 비롯한 뇌자극치료는 아직 연구단계이므로 언어기능 회복을 위한 통상적인 치료로 권고하지 않는다’ 라고 명시하고 있다. 이후 2016년과 2017년에 발표된 체계적 고찰 문헌에서도 ‘무작위 대조 시험들에서 경두개 직류 전기자극의 언어기능 향상에 대한 유효한 효과가 발표되고 있으나 아직은 추가적인 연구가 더 필요하다’고 결론을 맺고 있다[581, 595].

– 권고사항 –

4-1-3. 경두개 직류 전기자극은 금기사항, 부작용 등을 숙지한 경험이 많은 전문의에 의해 선택적인 환자에서 뇌졸중 후 언어기능 향상을 위해 고려되어야 한다. (권고수준 GPP)

4-1-라. 삼킴기능(Dysphagia)

2009년 Jeffersone 등[599] 의하여 처음으로 정상인의 인후부 운동을 담당하는 뇌의 일차운동영역을 찾아 tDCS를 실시하여 의미있는 변화를 유도하는 연구가 발표되었는데, 이를 발판으로 2011년 Kumar 등[600]이 뇌졸중 후 삼킴 이상을 호소하는 환자를 대상으로 비병변측 인후부 운동 영역에 A-tDCS를 실시하여 비병변측 인후부 근력의 운동기능의 향상을 유도함으로써 전반적인 삼킴기능이 의미있게 호전되었다는 임상연구 결과가 발표된 이래 여러 소규모의 RCT 연구가 발표되고있다.

문헌 고찰을 위한 검색식은 PubMed와 Cochrane Library에서 MeSH 용어를 이용하여 (tDCS OR transcranial direct current stimulation OR direct current stimulation OR brain polarization), AND (cerebrovascular accident OR cva OR intracranial hemorrhage OR ich OR cerebral infarction OR stroke) AND (swallow OR dysphagia)으로 하였다. 검색 결과 체계적 고찰 1편, 메타 분석 1편 및 무작위 대조 시험 1편을 최종 선택하였다.

이들 연구에서는 비병변측 또는 병변측 인후부 운동영역에 양극 경두개 직류 전기자극을 실시하거나 또는 양측의 인후부 운동영역에 동시에 양극 경두개 직류 전기자극을 실시함으로써 삼킴기능이 호전되었다는 결과들을 보고하고 있다. 이러한 연구들을 토대로 2015년 Doeltgen 등[601]은 당시까지 발표된 정상인 및 뇌졸중 환자를 대상으로 한 연구들은 경두개 직류 전기자극의 삼킴기능 향상에 대한 예비적인 근거(preliminary evidence)를 제시한다고 하였는데, 그 후 2016년 발표된 Pisegna 등[346]의 메타 분석에서는 2014년 6월까지 발표되었던 3편의 무작위 대조 시험을 분석하였는데 통계적으로는 의미가 없다고 결론 지었다. 이후 가장 최근 2017년 1월에 Ahn 등[602]이 발표 한 무작위 대조 시험에서는 삼킴기능에 이상을 보이는 만성기 뇌졸중환자를 대상으로 13명에서는 2개의 자극기를 통하여 양측 인후부 운동영역에 양극 경두개 직류 전기자극을 실시하고, 13명에서는 가자극을 실시하면서 고식적 삼킴 치료를 동시에 실시한 경우 2주동안 10번의 치료 후 양극 경두개 직류 전기자극 군에서 의미있게 DOSS score가 호전되는 결과를 보였다고 발표하였다.

– 권고사항 –

4-1-4. 경두개 직류 전기자극은 금기사항, 부작용 등을 숙지한 경험이 많은 전문의에 의해 선택적인 환자에서 뇌졸중 후 삼킴기능 향상을 위해 고려되어야 한다. (권고수준 GPP)