1. 引言

良性阵发性位置性眩晕(Benign Paroxysmal Positional Vertigo, BPPV)是指头位或体位变化从而引起的短暂性、可恢复的眩晕症状，往往具有自限性、反复性，通常可伴有特征性眼震，作为最常见的周围性前庭疾病，其在人群中的年发病率为约1.6%，且女性较男性多见，发病率约是男性的2~3倍，该病发病高峰多见于中年人 [1] [2] ，其症状可表现为头晕、姿势不稳以及恶心呕吐等。BPPV的病因多数是特发性的，但老龄化 [3] 、骨质疏松 [4] [5] 、高血压 [6] [7] 、维生素D缺乏、心血管疾病、糖尿病、高脂血症 [8] 等继发性因素也可引起。随着人们对该疾病的不断认识与研究，其发病率也逐渐增加 [9] 。由于BPPV的频繁复发，严重干扰患者的日常生活，对家庭及社会带来巨大影响，因此本文就良性阵发性位置性眩晕的治疗现状予以阐述，以便为患者提供更有效的治疗方案。

2. BPPV的发展历程及发病机制

BPPV最早可追溯到1897年，由Adler [10] 最先提出，1921年Barany [11] [12] 首先在文献中描述了位置性眩晕。1952年，Dix和Hallpike [11] [12] 对该病深入研究后，提出了“良性阵发性位置性眩晕(BPPV)”这一医学术语，并认为BPPV的发生与患者的体位变化有关。Schuknecht [13] 在1969年提出了嵴顶结石的理论，而Hall于1979年提出了半规管结石的理论 [14] ，Semont [15] 1988年提出管石解脱法，1992年，Epley提出了Epley复位法 [16] ，且该法已经在临床实践中得到了广泛的应用，这也是BPPV诊治的突破性进展。而国内开始对BPPV诊治的精细化是从1999年邢光前、卜行宽等提出的对后半规管的治疗，随着对该病的进一步认知，中华医学会耳鼻咽喉科分会于2006年在贵阳提出了良性阵发性位置性眩晕的临床指南，提高了临床医生对BPPV的认识。而后李进让于2007年设计了“李氏复位法”，使得对该病的治疗有了新突破。

当前国内外对BPPV的发生机制尚无统一定论，其中认可度较高的是壶腹嵴帽结石假说和半规管结石假说。壶腹嵴顶结石 [17] 学说：变性的耳石从椭圆囊斑处脱落并沉积于半规管的嵴顶，造成内淋巴与嵴顶处的密度差，导致后者与内淋巴液之间的平衡紊乱，以至于当头部处于某一特定位置时，可出现眩晕和特征性眼震。半规管结石病学说 [18] [19] ：有研究发现，耳石结构发生退化，耳石脱落于半规管壶腹处，破碎的耳石可自由漂浮在半规管的内淋巴液中，当头部发生运动时，这些碎片也随之游走并带动内淋巴液运动，可刺激前庭神经使患者出现眩晕和眼震。Parnes和McClure曾用外科手术行后半规管填塞，发现并记录了耳石颗粒在内淋巴液里移动的过程也支持这一假说。当保持头位静止不动时，内淋巴液也会流动停止，使壶腹嵴顶回归至中间位，位置性眩晕及眼震也随之消失。如果经常处于诱发体位，管内的结石就会分散，管中的往复运动就会减少，就可以降低眩晕、眼震的程度或发生率。以上两种假说都基于耳石学说，两者的区别在于耳石沉积的位置是黏附于嵴顶处还是漂浮在半规管内。

近年来，学者们对于BPPV的发生机制提出了多种观点，张素珍 [20] 指出，它可能与前庭功能的失衡有关，即健侧和患侧的神经冲动传递到大脑不对称时，就会引起BPPV的发生。而Gacek [21] 则认为，耳石脱落是一种正常的人体老化现象，而耳石器抑制机制的失衡则是BPPV的发病原因之一。刘教练 [22] 认为内耳的循环障碍也是耳石脱落原因之一，椎–基底动脉的末端分支或小脑前下动脉分支支配了内耳的血液循环，此血管属终末动脉，直径极细，若发生动脉粥样硬化后，其可致循环缺血从而引起内耳循环障碍。

3. BPPV的治疗

一般来说，BPPV治疗的首选方法是手法复位，这是一种患者普遍接受的治疗方法。自1992年Epley发明了后半规管的手法复位后，1996年Lempert与Tiel-Wilck发明了水平半规管的Barbecue手法复位法 [22] ，以及后来出现的Yacovino法。

随着对BPPV的不断认识，目前对其治疗方法包括手法复位、前庭康复训练、药物治疗、前庭功能诊疗系统、中医治疗、高压氧治疗以及外科手术治疗。

3.1. 手法复位

手法复位治疗是目前治疗BPPV的首选方法，且具有经济实惠、操作方便等优点 [23] 。

3.1.1. Epley耳石复位法和Semont管石解脱法

Dix-Hallpike试验阳性可诊断为后半规管BPPV (PC-BPPV)，其复位手法多使用Epley耳石复位法和Semont管石解脱法。Epley耳石复位法步骤为：患者坐于治疗上床，头朝患侧旋转45˚，然后快速后倒，使头悬于治疗床外，与水平面呈30˚，再转向健侧90˚，头部和身体再同时转向健侧90˚，再继续向健耳一侧转90˚，之后令患者坐起，头位于正中位，下颌向下倾30˚，上述各个位置各观察30 s左右，等待眼震消失后再到下一个位置。Semont管石解脱法步骤为：患者于床中间取坐位，头部向健侧耳方向转45°，迅速向患侧耳方向侧卧90˚，使后脑勺枕在治疗床上，停留1~2 min，观察患者眩晕及眼震症状，直至眼震消失，随后保持头与肩膀的45角不变，迅速向健侧耳方向侧卧180˚，使患者面朝下俯卧于治疗床上，再停留1~2 min，直至患者症状消失。大幅度和快速的头位变化是该法复位成功的关键。研究表明 [24] [25] ，与Epley复位法相比Semont管石解脱法短期疗效和复发率无明显差异性，但对于长期疗效来说，Epley复位法治疗效果更好，所以Semont管石解脱法也是一种替代治疗手法。

3.1.2. Barbecue法和Gufoni法

累及外半规管的耳石症称为水平半规管BPPV (LC-BPPV)，翻滚试验(Roll Test实验)试验阳性可诊断，其复位手法使用Barbecue法、Gufoni法。对于变位试验诱发水平向地性眼震的患者常首选Barbecue复位法 [26] 。而对于离地性眼震，可采用Gufoni法，治疗效果更好 [27] [28] 。Barbecue法复位步骤：患者呈仰平卧位，分别向健转体3次，每次旋转90˚，使患者呈患侧卧位。每次翻转后观察患者眼震30 s左右，直至眼震消失。若最后患耳朝下时产生向地性眼震，则复位不成功，可继续向患侧转90˚，回到仰卧位(即总共转360˚)，之后恢复至坐位。

3.1.3. Yacovino法

前半规管BPPV (AC-BPPV)发生较少，主要是由于前半规管的解剖位置在椭圆囊之上，耳石碎片一般不易进入前半规管。可通过Dix-Hallpike试验诱发出与后半规管BPPV相似的以眼球下极为标志向下扭转的眼震 [29] 。目前治疗AC-BPPV仍然参照后半规管BPPV的复位方法，但有效率极低 [30] 。在2009年Yacovino法 [31] 被首次提出后，就被用于AC-BPPV的复位。Yacovino法复位时首先患者坐于治疗床上，然后迅速卧，将头部伸出到检查床边缘外，并保持头向后过伸至30~40˚，之后将头抬起80~90˚使其与检查床平面呈40~50˚角，再坐起并保持头前倾30˚。每个体位变换均需等待眩晕和眼震消失后再停留30秒。

3.1.4. 多半规管BPPV

对多半规管BPPV进行手法复位治疗时，依次对受累半规管使用所对应的手法复位方法进行耳石复位治疗，优先对诱发眩晕及眼震更严重的半规管进行复位治疗，复位成功后再进行下一个受累半规管的复位治疗。

3.2. 药物治疗

临床研究指出，部分BPPV患者在手法复位成功后仍存在一定的头晕、恶心、站立不稳及视觉敏感等残余症状，而导致此种现象的原因可能是因为脱落的耳石再次回到椭圆囊后使椭圆囊斑的敏感性发生了改变，造成大脑对双侧前庭神经的冲动信号重新纠正 [32] 。若患者合并有复位后步态不稳、漂浮感、头晕及头闷胀感等后遗症状，可使用药物辅助治疗。其中甲磺酸倍他司汀片及银杏叶结合手法复位可显著减轻BPPV患者的临床症状，提高其平衡能力、改善血液流变学指标、缩短残余头晕症状的病程、减轻不适，加速患者的康复，有效降低他们的痛苦，通过缩短头晕的持续时间，缓解疼痛，加速患者的康复，有效降低他们的痛苦，为他们的日常生活带来极大的便利 [33] [34] 。目前国内外也有有不少研究证明了手法复位治疗联合药物可减少复位后的后遗症状并可降低复发率 [35] - [40] 。

研究表明 [41] [42] [43] ，维生素D缺乏是BPPV的发生的危险因素，BPPV患者血清维生素D水平低于健康人群且BPPV复发患者的维生素D水平低于未复发患者。有文献指出 [44] ，补充维生素D可以预防BPPV的复发。但补充维生素D是否可以预防BPPV复发的文献较少，需大量临床数据来支持。在发病率较高的中年人群中，可能由于年龄的增长而出现心脑血管疾病，而同型半胱氨酸的升高会损伤血管内皮，导致炎症介质被激活从而出现微循环障碍，导致BPPV的发生。有学者表明 [45] [46] ，通过补充维生素B12及叶酸可降低同型半胱氨酸水平，减少炎症反应对血管内皮的损伤。

3.3. 前庭康复训练

前庭康复训练是对眩晕患者进行的理疗方法，通过反复进行头、颈、躯体的运动训练，加快前庭功能的恢复，减轻患者症状，并帮助躯体重建良好的平衡状态 [47] 。最早提出的前庭康复锻炼法是Cawthorne-Cooksey锻炼，至今仍被广泛使用，其主要涉及眼、头部和躯体之间的协同运动 [48] [49] 。而Brandt-Daroff习服锻炼法则由一系列动作组成，常常用于治疗BPPV。Brandt-Daroff习服锻炼法能改善头晕、头昏等残余症状 [50] 。而此后发展的虚拟现实技术结合康复训练更具有吸引性，减少了以往康复训练的乏味性 [51] 。

3.4. 前庭功能诊疗系统(SRM-IV)

SRM-IV目前最先进的BPPV诊断复位设备，与手法复位相比，SRM-IV克服了各种体位变换的不利因素，尤其对于颈部活动受限、肥胖、躯体调节能力差的患者具有重要作用。多项研究表明 [52] [53] [54] ，应用SRM-IV前庭功能诊疗系统对BPPV患者进行复位可提高疗效，减少残余头晕症状，具有较高的临床应用价值。

3.5. 中医治疗

BPPV在中医中属于“眩晕”的范畴，很多学者 [55] [56] [57] [58] 认为加用中药治疗联合耳石复位治疗BPPV能够有效改善患者眩晕症状及病情，减少复发率，疗效明确，利于预后。同时一些针刺、穴位按压、灸法等中医治疗，也可改善病情，达到治疗疾病的目的 [59] [60] [61] 。

3.6. 高压氧治疗

高压氧治疗方案的基础为BPPV的内耳缺氧缺血等因素，其会导致半规管内淋巴液的成分改变，从而影响淋巴液的性质，刺激前庭引发眩晕症状。高压氧治疗能够快速使血液中的氧含量上升，提高动脉血的氧分压，刺激血管得扩张，加速血液流动。同时还可以增加血红细胞变形的能力，改善局部微循环，稳定半规管内淋巴液的性质，从而缓解临床症状 [62] [63] 。

3.7. 外科手术治疗

对于一些手法复位3次以上无效者、反复发作性患者，可考虑手术治疗。具体手术术式包括：后壶腹神经切断术、后半规管阻塞术。由于手术治疗的并发症较多，故临床中对于手术的应用并不常见。

4. 小结与展望

综上，BPPV由于体位变化而突然诱发短暂且强烈的眩晕，会给患者带来心身的伤害 [64] 。随着对该病的不断认识及诊治水平的提高，该病患病率呈上升趋势，而详细的病史采集、相关检查的完善是诊断BPPV的关键。目前为止，手法复位依旧是最易操作、治疗成本低的方法，虽然治疗方式出现了多样化，但临床中仍需不断的探索，以便为患者提供更有效及个体化的治疗方案。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献