3.1 骨性反牙合及牙性反牙合的乳切牙及恒切牙胚位置特征 在以往的许多研究中,认为乳牙反牙合是牙性-机能性反牙合,治疗较易,近期效果较好[10,15]。但是临床上也存在一些疑难,骨性Ⅲ类患者是在乳牙期就表现出严重的骨骼问题,具有面中1/3凹陷、下颌前突、下颌不能后退等临床特征[16-17],此类患者的治疗具有治疗难度大、下颌生长难以控制、治疗易复发等特点,因此对此类患者积极、早期、有效纠正上下颌骨的发育异常,是骨性乳牙反牙合早期治疗的关键。因此及早辨别出骨性Ⅲ类反牙合的早期迹象,并采用矫形治疗手段,对骨性Ⅲ类错牙合的治疗至关重要。
此次研究尝试分析乳牙期Ⅲ类错牙合的中骨骼特征,将乳牙反牙合分为2组,ANB≤0°的为骨性反牙合,采用前牵引矫治器治疗(前牵组);ANB>0°为牙性反牙合,采用改良牙合垫矫治器治疗(牙合垫组)。通过比较治疗前2组数据,分析骨性反 牙合和牙性反牙合中颌骨、乳切牙及恒切牙胚的位置特征,探求骨性乳牙反牙合的颅颌牙合结构特征。研究中,乳牙反牙合患者骨性反牙合及牙性反牙合的上下颌骨突度的差异不明显,SNA、SNB无显著性差异,但在上下颌骨的相对关系中,ANB、NA-PA差异均有显著性意义(t=-4.83,P < 0.001;t=-3.68,P < 0.01)。因此认为评判骨性Ⅲ类错牙合中上下颌骨的矢状关系比下颌突度更具有特异性差异。
此次研究将牙合垫组和前牵组的上下颌乳切牙角度进行比较,上颌乳前牙的角度D1-SN牙合垫组为85.66°,前牵组为98.00°,差异有非常显著性意义(P < 0.001);下颌乳前牙的角度L1-MP牙合垫组为81.41°,前牵组为81.64°,差异无显著性意义(P > 0.05)。说明牙性反牙合和骨性反牙合的主要差异体现在上颌乳前牙。牙性乳牙反牙合中,上颌乳前牙表现为舌倾;而骨性乳牙反牙合中乳前牙出现明显的唇倾代偿。分析骨性反牙合中上颌切牙更唇倾的原因,是在上下颌骨明显骨骼畸形,下颌不能后退的前牙出现的明显代偿反应。KWON等[18]将乳前牙反牙合患者分为真性Ⅲ类错牙合(骨性)和假性Ⅲ类错牙合(牙性),发现真性乳牙反牙合中,上颌切牙倾斜度(U1-NA)显著性增大,这与BACCETTI等[19]研究及此次研究结果一致。因此认为临床上可以将乳切牙的唇倾代偿,作为骨性Ⅲ类错牙合在乳牙期的早期临床特征之一。
此次研究中对前牵组与牙合垫组上颌恒切牙胚的位置角度比较,分析上颌恒切牙胚的唇倾度。牙合垫组G1-SN 92.91°,G1-NA 12.28°,均小于前牵组G1-SN 101.36°(P < 0.01), G1-NA 21.14°(P < 0.05)。说明骨性乳牙反牙合中上颌恒切牙胚更为唇倾。在坐标轴中,分析上颌恒切牙胚的位置,发现其切缘水平向位置无差异。牙合垫组G1i-X 55.28 mm与前牵组55.56 mm 比较差异无显著性意义。其牙乳头水平向位置, 牙合垫组G1a-X 57.19 mm大于前牵组53.13 mm (P < 0.05)。说明牙性反牙合和骨性反牙合的恒切牙胚的最前端位置基本无差别,牙乳头的位置差异是造成恒切牙胚唇倾度不同的主要原因,而骨性乳牙反牙合中牙乳头的位置更偏后的原因机制尚待进一步研究分析。因此认为上颌恒切牙胚唇倾,上颌牙乳头的位置偏后,也是骨性Ⅲ类错牙合的早期临床特征之一。
总之,此次试验认为与牙性乳牙反牙合的相比较,骨性乳牙反牙合的颅颌牙合结构,具有上下颌骨的矢状关系差异明显、上颌乳前牙唇倾及恒切牙胚唇倾等特征。
3.2 改良牙合垫矫治器和前牵引矫治器对乳前牙反牙合治疗前后的恒切牙胚角度及位置改变 国内外有关乳牙反牙合的生长发育的纵向研究发现,正常牙合儿童的头影测量特征与Ⅲ类错牙合儿童的颅面形态存在显著差异,可在乳牙期早期通过头影测量分析进行识别[20-21]。发现Ⅲ类患者在乳牙期,上颌复合体就相对于颅底处于后缩位,并且这一位置在整个发育阶段保持相对稳定。然而到目前为止,尚无关于恒切牙胚在正常牙合生长发育的纵向研究。
TOLLARO等[22]评估功能性矫治器对Ⅲ类错牙合畸形儿童颅面骨骼的影响,将30例功能性矫治器治疗的Ⅲ类错牙合畸形儿童作为试验组,30例未治疗的Ⅲ类错牙合畸形儿童作为对照组,进行了纵向头影测量研究。分别在乳牙期和替牙期对早期功能性矫治引起的颅面改变进行远期观察,发现前牙反牙合的纠正更有利的上颌生长。所以前牵引矫治比牙合垫矫治更有利于建立替牙后前牙理想牙合关系,更加有利于反牙合矫治后前牙正常覆牙合覆盖关系的维持,对Ⅲ类错牙合矫治后的远期效果更有利。
而在矫治器对恒牙胚的生长发育影响的研究中,均发现恒牙胚在乳牙反牙合解除后发生向前下方移动。冷军等[23]采取固定矫治装置(上颌乳牙贴托槽并配合面罩前牵引);孙嫱等[24]采用临床上常用的活动矫治器(包括下颌联冠斜面导板矫治器,上颌牙合垫舌簧活动矫治器,导弓矫治器)矫治乳前牙反牙合,发现乳前牙反牙合的解除过程中,恒牙胚发生了向前向下方移动。蒋琳等[25]功能调节器(FR3)矫治乳前牙反牙合分析其对恒切颌影响,发现上恒切牙胚向前发育,下恒切牙胚位置后移。
但是以往研究并未对活动矫治装置与固定矫治装置对恒牙胚影响进行比较。此次研究乳前牙反牙合患者,分别采用了改良牙合垫矫治器和前牵引矫治器进行矫治,通过头影测量比较分析恒切牙胚的突距改变,发现前牵组突度较牙合垫组改变更多(G1-NAmm分别增加了2.52 mm和0.94 mm。恒牙胚唇倾度改变无差异,G1-NA牙合垫组和前牵组分别增加了3.59°和3.29°,G1-SN分别增加了4.19°和7.50°。因此认为前牵引矫治较改良牙合垫矫治器对上颌恒牙胚整体前移作用更明显。
通过建立坐标系比较分析恒切牙胚的位置改变,发现前牵组恒牙胚的切缘及根尖的X轴距、Y轴距均有显著性变化。在水平方向上,前牵组恒牙胚切缘位置(G1i-X)较牙合垫组向前多移动6.23 mm(P < 0.001);前牵组恒牙胚牙乳头位置(G1a-X)较牙合垫组向前多移动3.37 mm(P < 0.05);在垂直方向上,前牵组恒牙胚切缘位置(G1i-Y)较牙合垫组向下多移动5.27 mm (P < 0.01);前牵组恒牙胚牙乳头位置(G1a-Y)较牙合垫组向下多移动3.39 mm(P < 0.05)。由此可见,前牵引矫治器对恒切牙胚位置前下方位移绝对距离大于牙合垫矫治器。说明2种矫治方式均有利于进一步改善恒切牙胚位置,但前牵引矫治后恒牙胚的向下向前方移动更明显,更有利于替牙过程中预防再度出现反牙合。
前牵矫治器相较于牙合垫矫治器,更能促进恒切牙胚的前下方移动,同时上颌恒牙胚的整体前移作用更明显。
3.3 改良牙合垫矫治器和前牵引矫治器对乳前牙反牙合治疗前后恒切牙胚角度及位置改变的影响机制 国内外有关恒牙胚移动的原理及影响因素,尚无明确定论。一些研究认为恒牙胚移动受乳牙移动影响,如金作林等[26]用狗建立动物模型,观察正畸移动乳牙对恒牙胚影响,发现乳牙移动对其继承恒牙的萌出具有同向诱导作用。也有一些研究认为恒牙胚移动受牙胚周围骨改建的影响。如李菲菲等[27]对6只替牙期犬双侧下颌体部行牵张成骨术,发现恒牙胚周围骨改建方式的改变,影响恒牙胚的移动方向和移动方式。蒋琳等[25]功能调节器(FR3)矫治乳前牙反牙合,并对矫治后恒切牙萌出情况进行追踪,认为上颌颌骨的向前发育是乳切牙及萌出的恒切牙进一步近中调位的主要原因。张娜等[28]通过免疫组化方法观察TRAF6在犬乳恒牙替换过程中的表达分布,探讨其在牙齿替换过程中作用的研究中证实,在乳恒牙替换中,乳牙根中出现吸收陷窝及恒牙胚萌出方向顶端出现吸收陷窝,牙胚周围的牙槽组织对此过程起到调节作用。
在此次试验中,通过分析改良牙合垫矫治器和前牵引矫治器治疗前后的乳前牙与恒切牙胚角度及位置改变,发现在头影测量研究中,牙合垫组和前牵组在治疗后,乳牙突度及恒牙胚突度均有所增加;在坐标系统分析,2组在治疗后,乳牙位置及恒牙胚位置均发生前下方移动。所以研究认为不同矫治方法治疗后,乳前牙位置及角度变化与恒牙胚变化的一致性,推测是由于恒牙胚移动受乳牙移动影响。
此次试验通过对2组乳前牙与恒切牙位置及角度治疗前后改变量的比较分析,从头影测量分析看,乳前牙的突度改变牙合垫组大于前牵组;对于恒牙胚突度改变前牵组大于牙合垫组。从坐标轴位置分析来看,乳前牙位置改变2组差异无显著性意义,恒切牙胚的位置的向前向下移动,前牵组较牙合垫组更明显。通过比较,发现前牵引矫治器和牙合垫矫治器对乳前牙与恒切牙的影响有所不同,牙合垫矫治器对乳牙的影响更大,前牵矫治器对恒牙胚影响更大。分析此次研究中前牵引矫治对恒切牙胚的影响更明显的原因,可能是由于牙合垫矫治器为活动矫治器属于机械矫治器,而前牵矫治器属于矫形矫治器,二者对于骨骼和肌肉的影响是不同的,因而对恒牙胚的位置也会不同。不同矫治方法,对恒牙胚周围骨改建作用不同,因此恒牙胚移动的真正机制还有待于更深入的研究。
中国组织工程研究杂志出版内容重点:组织构建;骨细胞;软骨细胞;细胞培养;成纤维细胞;血管内皮细胞;骨质疏松;组织工程