Traitement endoscopique des sténoses malignes du hile: plaidoyer pour un drainge unilatéral par une seule prothèse métallique

Objectif: La prise en charge endoscopique palliative des ictères liés à une sténose maligne hilaire est complexe. De nombreuses équipes préconisent un drainage complet par voie endoscopique et ou radiologique. Notre étude rétrospective rapporte les succès techniques (pose d'une seule prothèse) et cliniques (régression de l'ictère), le suivi à long terme et les complications des patients traités par la pose d'une seule prothèse métallique expansive (PME) par voie endoscopique en fonction du stade évolutif et du lobe drainé.

Patients et Méthodes: De janvier 2006 à mai 2007, quatre vingt dix neuf patients (H/F=53/46; âge moyen 71 ans) ayant une sténose hilaire maligne ont été inclus dans l'étude. Neuf patients avec un drainage bilatéral ont été exclut de l'analyse. La sténose hilaire était en rapport avec un cholangiocarcinome (n=50), un CHC ou des métastases hépatiques (n=28), un cancer de la vésicule (n=14), un cancer du pancréas (n=4) et des adénopathies métastatiques (n=3). L'opacification rétrograde ou antérograde (après franchissement de la sténose par le sphinctérotome) des voies biliaires était bilatérale (n=50) ou unilatérale (n=44). La sténose était classée de type I (n=25), type II (n=27), type III (n=30), type IV (n=17) avant la pose de la PME.

Résultats: Le succès technique était de 90% (89/99 pts). Les échecs techniques étaient en rapport avec une sténose duodénale infranchissable (n=2), un échec d'opacification des voies biliaires (n=3), un échec de franchissement de la sténose par le guide (n=5). La PME était insérée soit dans le lobe hépatique gauche (n=28) soit dans le lobe hépatique droit (n=61). Le succès clinique après pose d'une seule PME était retrouvé chez 61/89 patients (68%) tous stades confondus. Le succès clinique en fonction du lobe drainé était supérieur tous stades confondus, en cas de drainage du lobe hépatique gauche (25/28 (89%)) par rapport au lobe hépatique droit (36/61 (59%)) (p=0,09). Cette différence devenait significative pour les stades III et IV (lobe gauche: 14/17 (81%) vs. lobe droit: 7/28 (25%) (p<0,05)). L'absence de régression de l'ictère en cas de PME gauche (n=3) était en rapport avec une atrophie du foie gauche. Des complications précoces sont survenues dans 7% des cas à type d'angiocholite (n=4), d'hémorragie papillaire (n=2) et de pancréatite aigue nécrosante (n=1). Des complications tardives sont survenues dans 18% à type de sténose intra ou extra-prothétique (18/89 pts) dans un délai médian de 212 jours en cas de PME intra-biliaire (n=7) et de 184 jours en cas de PME trans-papillaire (n=9), (p=0,78). Deux patients sont décédés par angiocholite post CPRE.

Conclusion: Cette étude montre que la pose unique d'une PME est suffisante dans les sténoses hilaires malignes. La pose d'une PME dans le lobe hépatique gauche apparaît particulièrement efficace dans les stades II à IV ou elle assure une régression de l'ictère chez 85% des patients. Un suivi prospectif de ces patients après tentative de pose d'une PME de préférence au niveau du lobe hépatique gauche est actuellement en cours pour confirmer nos résultats.
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