Catheterisable Continent Urinary Diversion (Mitrofanoff Principle) - Clinical Experience and Psychological Aspects

 

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Summary

48 Mitrofanoff principles (MTR) were performed on 46 patients (male : female ratio, 30 : 16) with a mean age of 9.1 years (range 2.5 to 24 years). The primary diagnoses were neurogenic bladder in 11, infravesical obstruction in 7 and bladder exstrophy-epispadias complex in 28 patients. The most common type of conduit was appendix (38 cases); other conduits were constructed from the ileum (seven) and ileocaecum (one). In two cases with bladder substitution the uterine tube and tubularised bladder stump were used as perineal MTR. 33 of the 46 children underwent augmentation cystoplasty in conjunction with the MTR procedure. The Malone procedure for antegrade colonic enema (ACE) was performed at the same stage with MTR in eight cases. To achieve continence, bladder neck reconstruction was performed in 32 patients and the bladder neck was closed in four patients during the same operation and MTR procedure. The mean follow-up period was 28.7 months (range one month to 57 months). To assess the psychological aspects of the MTR procedure, the Rosenberg Self-Esteem Scales were completed by 12 children older than eight years of age. Nine patients had problems with the MTR (19.5 %). Three appendiceal MTR had strictures at the skin level, 2 of which needed minor surgical revisions. A mucocele formation at the skin level of an appendix was removed successfully. We did not observe any complaints among the other appendiceal conduits. All the tapered ileum conduits were difficult to catheterise, and 1 of them had a leakage from the stoma. None of the three transversely tubularised ileum MTRs had problems with catheterisation or leakage. A stricture of the conduit from the uterine tube was observed. 36 of the 42 patients are now continent, giving a ratio of 86 %. The results of the Rosenberg Self-Esteem Scales revealed that there was an increase in the percentage of patients with high self-esteem, and a decrease in depressive feelings after the MTR procedure. We conclude that the MTR procedure provides excellent continence, offers good prospects of a socially acceptable life with increased self-esteem, and the appendix seems to be the ideal organ for continent urinary diversion, with the transverse tubularised ileal tube as a second choice.

Résumé

48 interventions de Mitrofanoff (MTR) ont été réalisées chez 46 patients (garçons : filles, 30 : 16) avec un âge moyen de 9,1 ans (de 2,5 à 24 ans). Les diagnostics étaient: 11 cas de vessie neurologique, 7 cas d'obstruction sous-vésicale et 28 cas d'exstrophie vésicale. Le conduit habituel était l'appendice (38 cas), d'autres tubes étaient réalisés à partir de l'iléon (7 cas) et de iléocaecum (1 cas). Dans 2 cas, avec remplacement vésical, l'appareil génital et le moignon vésical tubulisé étaient utilisés comme conduit périnéal. 33 des 46 enfants ont profité d'une cystoplastie d'agrandissement, en association avec le procédé de Mitrofanoff.

Le procédé de Malone pour des lavements antérogrades était réalisé dans le même temps dans 8 cas. Pour obtenir une continence, le reconstruction du col vésical était réalisé chez 32 patients et le col vésical était fermé chez 4 patients dans le même temps que la réalisation du procédé de Mitrofanoff. La période moyenne de suivi est de 28,7 mois (de 1 à 57 mois). Pour apprécier l'aspect psychologique du procédé de Mitrofanoff, le Rosenberg's Self-Esteem Scales était complété par 12 enfants de plus de 8 ans. 9 enfants avaient des problèmes avec le procédé de Mitrofanoff (19,5 %). 3 MTR utilisant l'appendice avaient des sténoses au niveau cutané et parmi eux, 2 nécessitaient une reprise chirurgicale. Une mucocèle était enlevée avec succès. Nous n'avons observé aucune complication parmi les autres conduits appendiculaires. Tous les conduits iléon entraînaient un cathétérisme difficile et en d'eux avait une fuite au niveau de la stomie. Aucun des 3 iléons tubulés transversalement n'avait de problème de cathétérisation ou de fuite. Une sténose du conduit génital était observée. 36 des 42 patients sont maintenant continents, donnant un bon résultat dans 86 % des cas. Les résultats de Rosenberg's Self-Esteem Scales révélaient qu'il y avait un pourcentage augmenté de patients avec une meilleure estimation d'eux-même, une diminution des pensées dépressives après la réalisation du procédé de Mitrofanoff.

Nous concluons que le procédé de Mitrofanoff entraîne une excellente continence, offre de bonnes perspectives d'une vie sociale acceptable, avec amélioration de la confiance en soi, et l'appendice semble être l'organe idéal pour une diversion urinaire continente avec le tube iléal tubularisé transversalement en second choix.

Resumen

Hemos practicado 48 técnicas de Mitrofanoff (MTR) en 46 niños (30 varones y 16 mujeres) con una edad media de 9,1 años (rango 2,5 a 24). Los diagnósticos primarios fueron: vejiga neurógena en 11, obstrucción infravesical en 7 y complejo extrofia-epispadias en 28. El conducto más comúnmente usado fue el apéndice (38 casos) pero también usamos ileon (N = 7) e ileon-ciego (N = 1). En dos casos con sustitución vesical la trompa uterina y la vejiga tubularizada fueron utilizadas como Mitrofanoff perineal. 33 de los 46 niños sufrieron cistoplastia de aumento asociada al MTR. El procedimiento de Malone para enema colónico antegrado se realizó en el mismo tiempo operatorio en 8 casos. Para obtener la continencia se realizó la reconstrucción del cuello vesical en 32 pacientes y el cierre del mismo en 4 en el mismo tiempo que el MTR. El tiempo medio de seguimiento fue de 28,7 meses (rango 1 a 57). Para evaluar los aspectos psicológicos del procedimiento MTR, las escalas de autoestima de Rosenberg fueron completadas en 12 niños mayores de 8 años. 9 tenían problemas con el MTR (19,5 %). 3 MTR apendiculares tuvieron estenosis a nivel cutáneo y entre ellos 2 necesitaron revisiones quirúrgicas menores. Se formó un mucocele a nivel cutáneo en un caso apendicular que fue extirpado con éxito. No observamos quejas con los otros conductos apendiculares. Todos los conductos ileales modelados causaron dificultades de cateterísmo y uno tenía pérdidas por el estoma. Ninguno de los 3 ileon tubularizados transversalmente tuvieron problemas de cateterismo o pérdidas. Se observó estenosis en el único conducto tubárico. 36 de los 42 pacientes son continentes (86 %). Los resultados de la escala de Rosenberg revelaron que había un aumento en la proporción de pacientes con alta autoestima y una disminución de los sentimientos depresivos tras el procedimiento MTR. Concluímos que el procedimiento MTR proporciona excelente continencia, ofrece buenas perspectivas de una vida socialmente aceptable con aumento de la autoestima y que el apéndice parece ser el órgano ideal para la derivación urinaria continente con el tubo ileal tubularizado transversalmente como segunda opción.

Zusammenfassung

Bei 46 Patienten (30 Knaben und 16 Mädchen) wurden insgesamt 48 Harnableitungen nach Mitrofanoff angelegt. Das Alter der Patienten lag durchschnittlich bei 9,1 Jahren (2,5 - 24 Jahre). Bei 11 Patienten lag eine neurogene Blase, bei 7 eine infravesikale Obstruktion und bei 28 Kindern eine Blasenexstrophie vor. Am häufigsten wurde die Appendix als Conduit verwandt (n = 38). Andere Conduits wurden aus dem Ileum (n = 7) und Ileozäkum (n = 1) konstruiert. In zwei Fällen mit Blasenersatzoperation wurde die Tube bzw. ein tubularisierter Blasenanteil als perineale Mitrofanoff-Ableitung verwendet. 33 der 46 Kinder erhielten eine Blasenerweiterungsplastik in Verbindung mit der Mitrofanoff-Stomaanlage. Bei 8 Patienten wurde gleichzeitig ein Malone-Stoma zur antegraden Kolonspülung angelegt. Um eine Urinkontinenz zu erreichen, wurde der Blasenhals bei 32 Patienten rekonstruiert und bei 4 Kindern verschlossen. Die durchschnittliche Nachuntersuchungsperiode lag bei 28,7 Monaten (1 - 57 Monate). Um die psychologischen Gesichtspunkte der Mitrofanoff-Stomaanlage zu überprüfen, wurden 12 Kinder, die älter als 8 Jahre waren, mit den Rosenberg Self-Esteem Scales untersucht.

Bei 9 Patienten kam es zu Komplikationen mit dem Mitrofanoff-Stoma (19,5 %). Drei Appendix-Conduits stenosierten im Hautniveau, zwei von ihnen mussten revidiert werden. Auch eine Mukozele auf Hautniveau musste entfernt werden. Alle getaperten Ileumkonduits waren schwer zu katheterisieren, bei einem kam es zu einem Leck. Auch die als Conduit benutzten Eileiter strikturierten. 36 der 42 Patienten sind jetzt jedoch kontinent (86 %). Die Ergebnisse der Rosenberg Self-Esteem Scales zeigten auch psychologisch eine deutliche Verbesserung. Das Selbstbewusstsein der Patienten wuchs, und depressive Gefühle verminderten sich nach dem Eingriff.

Schlussfolgerung: Das Mitrofanoff-Stoma zeigt ausgezeichnete Kontinenzergebnisse, gute soziale Aspekte und eine Verbesserung der Lebensqualität. Der Appendix scheint das ideale Organ als Conduit zu sein und ist dem tubularisierten Ileum als Conduit zweiter Wahl überlegen.

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Prof. Yunus Söylet

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