Atriale Interventionen bei Spätkomplikationen nach Vorhofumkehroperation bei Transposition der großen Gefäße (TGA)

Einleitung:

Vor Einführung der arteriellen Switch-Operation war die Vorhofumkehr nach Senning oder Mustard Therapie der Wahl bei Patienten mit TGA. Das systemvenöse und pulmonalvenöse Blut wird dabei über einen atrialen Tunnel umgelenkt. Zu den typischen Spätkomplikationen nach Mustard- und Senning-Korrektur gehören inter-atriale Defekte (baffle leaks) und Stenosen/Verschlüsse im Bereich Tunnels. Neben der langen atrialen Nahtreihe mit Narbenbildung erhöht die Notwendigkeit transvenöser Sonden bei Herzrhythmusstörungen durch Thrombenbildung oder Adhäsion die Obstruktionsgefahr. Eine Re-Operation ist mit signifikanter Mortalität verbunden.

Methode:

Retrospektive Analyse. Ausgeschlossen wurden Patienten mit extra-atrialen Interventionen aufgrund aortopulmonaler Kollateralen, offenem Ductus arteriosus oder Endomyokardbiopsie. Ballondilatationen vor/nach Stentimplantation wurde nicht als zusätzliche Intervention gezählt. Alle eingeschlossenen Patienten wurden nachuntersucht.

Patienten/Indikationen/Material:30 Patienten mit einem Altersmedian von 21,2 Jahre (13,8 bis 33,8 Jahre) wurden eingeschlossen. Tabelle 1 zeigt eine Auflistung der Patienten, Operation, Zeit nach Operation, Indikationen und verwendete Stents/Okkluder.

Interventionen:

56 Interventionen wurden bei 30 Patienten unter Durchleuchtung und teils TEE gestützt durchgeführt. 22 Stents wurden implantiert bei systemvenöser (20) und/oder pulmonalvenöser (2) Stenose. In 3 Fällen mussten zunächst Okklusionen durch Transkathetermanipulation wiedereröffnet werden. Bei 1 Patient war der Versuch einer Re-Kanalisierung wiederholt frustran. Bei 9 Patienten wurden adhäsive Schrittmachersonden vollständig oder partiell entfernt mit direkter Re-Implantation eines Schrittmacher/ICD in 6 Fällen. Bei 2 Patienten mussten abgerissene Sonden eingefangen werden. 8 inter-atriale Defekte (baffle leaks) wurden entweder durch Amplatzer Septal/Duct Okkluder (5/1) oder covered Stents (2) verschlossen. Typische Lokalisationen inter-atrialer Defekte sind in Abb.1 dargestellt.

Ergebnisse:

Nachbeobachtungszeitraum war im Median 6,7 Jahre (0,7 bis 10,6 Jahre). Keine Komplikationen, 1 Re-Stenose bei Intimaproliferation und keine Rest-Defekte traten auf.

Schlussfolgerung:

Interventionen bei system- und pulmonalvenösen Stenosen oder inter-atrialen Defekten sind gut durchführbar. Risikoreiche Re-Operationen können vermieden werden. Die Ergebnisse hinsichtlich Auftreten von Re-Stenosen und Rest-Defekten sind sehr gut. Prä-interventionelle Bildgebung und TEE peri-interventionell helfen, atypische Interventionsmanöver durchzuführen. Eine interdisziplinäre Planung v.a. bei Patienten mit Schrittmacher/ICD ist sehr wichtig. Vor Schrittmacher- oder ICD- Implantation sollten Tunnelobstruktionen ausgeschlossen werden.