Diagnose des Hirntodes: Grenzen der Angiographie nach osteoklastischer Trepanation

 

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Zusammenfassung

Ein 50jähriger Patient erlitt ein schweres Schädel-Hirn-Trauma mit intrazerebraler Blutung, Rindenkontusionsherden und einer Felsenbeinfraktur. Innerhalb einer Stunde nach dem Unfall wurde er komatös. 3 Tage nach operativer Ausräumung einer intrazerebralen Blutung über eine frontoparietale osteoklastische Trepanation (Entfernung eines 4 × 5 cm großen Knochendekkels) traten eine komplette Hirnstammareflexie, ein Atemstillstand und Temperaturabfall über 20 Stunden sowie ein isoelektrisches EEG auf, so daß klinisch-neurologisch am Hirntod des Patienten nicht zu zweifeln war. In der kraniellen digitalen Subtraktionsangiographie, dem als am sichersten geltenden Nachweisverfahren des irreversiblen zerebralen Funktionsausfalls, zeigte sich jedoch eine Kontrastierung von Ästen der linken Arteria cerebri media. Mit Rücksicht auf den unzweideutigen Wortlaut der Entscheidungshilfen der Bundesärztekammer wurde trotz klinisch offensichtlichem Hirntod auf eine Organentnahme zu Transplantationszwecken verzichtet. Der Patient starb 6 Stunden nach der Angiographie. Die Aussage der Angiographie für die Diagnose des Hirntodes ist zumindest für die Fälle problematisch, in denen eine osteoklastische Trepanation oder andere Schädeldefekte bestehen, weil dadurch der zum zerebralen Kreislaufstillstand führende intrakranielle Druckanstieg verhindert wird.

Abstract

A 50-year-old man sustained severe skull-brain trauma with intracerebral bleeding, cortical contusion foci and fracture of the petrosal bone. He went into coma a few hours after the accident. Three days after surgical removal of an intracerebral bleeding via a frontoparietal osteoclastic trepanation (removal of a 4 × 5 cm piece of bone) there occurred complete brainstem areflexia, respiratory arrest and drop in temperature; the encephalogram was isoelectric. There was thus no clinical-neurological doubt of brain death. But cranial digital subtraction angiography, generally considered to give the most reliable evidence of irreversible loss of cerebral functions, showed contrast medium in the branches of the left cerebral artery. The diagnostic criteria of brain death, as proposed by the Federal German Chamber of Physicians (Bundesärztekammer), were thus not exactly met, and despite the clinically obvious brain death a contemplated removal of organs for transplantation was therefore not undertaken. The patient died 6 hours after the angiography. This case shows that the value of angiography for the diagnosis of brain death may sometimes be limited, at least in those cases in which osteoclastic trepanation has been performed or there are other causes for a skull defect, because they can prevent the rise of intracranial pressure which brings about the cerebral circulatory arrest.