Chorioidaleffusion und expulsive Blutung bei bulbuseröffnenden Eingriffen - Lehren von 26 Patienten

 

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Zusammenfassung

Ziel dieser Zusammenstellung von Fällen mit Chorioidaleffusion und expulsiver Blutung ist es, die Operationsverläufe nach gemachten Fehlern zu analysieren und daraus einfache, Operationsphasengerechte Verhaltensregeln abzuleiten, um diese Komplikation zu beherrschen.

Material: Grundlage dieser Mitteilung bilden 25 Patienten (27 Augen), 17 Frauen, 8 Männer mit Chorioidaleffusion und expulsiver Blutung nach bulbuseröffnenden Operation. Das Alter zum Zeitpunkt des Ereignisses lag zwischen 52 und 90 Jahren (Median 80 Jahre). 21mal trat die Komplikation im Zusammenhang mit einer Kataraktoperation (Alter 57-90 Jahre, Median 81 Jahre), 5mal anläßlich oder nach einer Glaukomoperation (Alter 55 bis 84 Jahre, Median 63 Jahre) und einmal in Zusammenhang mit einer Keratoplastik (Alter 52 Jahre) auf.

Ergebnisse: Hohes Alter - 50% der Patienten mit Kataraktoperation waren über 81 Jahre alt -, Operation in Lokalanästhesie (außer bei einem Patienten), dann Hypertonie, koronare Herzkrankheit und Status nach Herzinfarkt sind häufigere Begleitmerkmale. Chorioidaleffusion und expulsive Blutung entwickeln sich nicht katastrophal, wenn man rechtzeitig die Wunde verschließen kann. Mit Anlegen von Sicherungsnähten waren die klinikeigenen Fälle stets beherrschbar, während das Charakteristikum der wegen massiver expulsiver Blutung uns zur Revision zugewiesenen 6 Patienten das Fehlen der Sicherungsnähte war. Als inadäquate kontraproduktive Maßnahme erwies sich die zu frühe Vitrektomie. Drei Fälle ereigneten sich nach einer fistulierenden Glaukomoperation. Mit der Revision am 10. bis 15. Tag nach expulsiver Blutung mit Ausräumung der Blutung und Wiederherstellung des vorderen Segmentes und des Glaskörperraumes wurden in 3 von 5 aussichtslos erscheinenden Fällen eine Funktion von Handbewegung bis 0,6 erreicht.

Schlußfolgerungen: Grundsätzlich begegnet man einem Druck von hinten durch Schaffen eines Gegendruckes. Dies heißt: Prophylaktisch soweit als möglich im geschlossenen System arbeiten und das Vorlegen von Sicherungsnähten, welche jederzeit einen Wundverschluß ermöglichen. Drängt Glaskörper wegen eines expulsiven Ereignis- ses vor, ist die Vitrektomie, da sie den intraokularen Druck erniedrigt, eine inadäquate Maßnahme, vielmehr ist der Wundverschluß vordringlich, selbst wenn dabei Glaskörper und Iris eingeklemmt werden. Eine Sklerotomie in dieser Phase erscheint nur sinnvoll, wenn die Wunde nicht verschlossen werden kann. Die Echographie hilft, den idealen Zeitpunkt für die Ablassung der Blutmassen zu bestimmen. Er liegt bei 10 bis 15 Tagen. Die Revisionstechnik wie die operationsphasengerechten Maßnahmen bei expulsivem Ereignis werden angegeben.

Summary

Background: The aim of this study was, to analyze in cases of choroidal effusion and expulsive hemorrhage the surgical procedures and to derive recommendations to handle the expulsive event properly and adapted to the phase of the surgical procedure.

Material: We report on 25 patients (27 eyes), 17 women and 8 male, who suffered from choroidal effusion and/or expulsive hemorrhage during or following surgery, in which the eye was opened. The age at the time of the event was between 52 and 90 years (median 80). 21 times the complication arrived during cataract surgery (age 57-90 years (median 81), five times during or following fistulating glaucoma surgery (age 55-84 years (median 63) and once during corneal transplant surgery (age 52 years).

Results: Old age (50% of the patients >81 years old), local anesthesia (except in one case), then arterial hypertension, coronary heart desease, myocardial infarction are accompanying characteristics in patients with this event. Choroidal effusion and expulsive hemorrhage can usually be managed, if wound closure is always possible and the necessary counterpressure can be applied. This is the case with a step incision and with at least three preplaced strong silk “safety” sutures (7.0 silk). With this technique all our own patients could be managed, but the characteristic of the six patients who were referred to us was, that no safety sutures had been placed. Three cases developed choroidal effusion following filtering procedures in glaucomatous eyes. After revision at the 10th to 15th day following expulsive hemorrhage with evacuation of the supra-choroidal hemorrhage, restoration of the anterior segment and of the vitreous cavitiy, in three of five desperate patients usefull function from hand movement to 0.6 could be reached. Echography is used to determine the time the coagula are liquified and the moment to evacuate the hemorrhage. This is between 10 to 15 days.

Conclusions: Basically any expulsive event has to be managed by creating counterpressure. This means working in a closed system as long as possible. As long as not a tunnel incision is made, respectively when an expression technique with a large incision is used, together with a step incision at least three strong silk 7.0 “safety” sutures have to be preplaced, to allow a secure closure of the wound in any moment during surgery. If an expulsive event is the cause of protrusion of vitreous, vitrectomy is wrong, because this lowers intraocular pressure. Urgent is the closure of the wound, even if vitreous and iris become squeezed into the wound. A sclerotomy is indicated only, if the wound can't be closed. Even if the expulsive hemorrhage leads first to amaurosis, evacuation of the hemorrhage together with revision of the anterior segment, vitrectomy and refilling may bring back some useful visual function. The surgical technique for revision, but also for measures in the different phases of cataract surgery are described in detail.