Nachweis venöser Embolien während intraoperativer Überwachung mittels transoesophagealer zweidimensionaler Echokardiographie

 

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Zusammenfassung

12 Patienten (Durchschnittsalter: 81 ± 9 Jahre), die sich einer Totalendoprothesen(TEP)-Implantation bei transzervikaler Femurfraktur unterziehen mußten, wurden intraoperativ mittels transoesophagealer zweidimensionaler Echokardiographie (TEE) untersucht. Ziel der vorliegenden Studie war es, durch eine TEE-Dauerüberwachung bei TEP-Implantationen den Wert dieser neuen Methode zum Nachweis von intraoperativen venösen Embolien zu untersuchen. Sofort nach Implantation der Azetabulumprothese beobachteten wir bei allen Patienten (Pat.) einen flüchtigen Anstieg der Kontrastintensität im rechten Herzen („Schneegestöber”). Bei Abnahme der Kontrastintensität entdeckten wir bei 3 Pat. mehrere bis zu 5 cm lange Emboli, die für einige Sekunden im rechten Vorhof und rechten Ventrikel zirkulierten. Nach dem embolischen Ereignis konnte bei 5 Pat. ein Abfall des arteriellen pO₂ (> 10 mmHg) beobachtet werden. Hämodynamische Komplikationen traten dagegen selten auf. 4 Pat. zeigten keine Veränderungen. Nach Prothesenimplantation in den Femurschaft waren die Kontrastphänomene noch deutlicher und andauernder. Bei allen Pat. sahen wir zudem das rechte Herz passierende Emboli bis zu einer Länge von 6 cm. Nach Auftreten der Kontrastphänomene war bei 10 Pat. ein Abfall (> 10 mmHg) des arteriellen pO₂ (n = 10) und bei 8 Pat. ein Abfall (> 5 mmHg) des endexspiratorischen pCO₂ nachweisbar. 5 der 12 Pat. zeigten vorübergehend einen Anstieg des Pulmonalarteriendruckes (> 5 mmHg) und 3 Pat. einen Anstieg des rechten Vorhofdruckes (> 5 mmHg) und/ oder Abfall des arteriellen Druckes (> 20 mmHg). In 3 Fällen traten Arrhythmien auf. Nur 1 Pat. zeigte keine dieser Veränderungen. Die TEE stellt eine sensitive und einfach zu handhabende Methode zum Nachweis venöser Embolien dar. Sie ermöglicht im Rahmen einer intraoperativen kardialen Dauerüberwachung die frühestmögliche Erkennung akuter embolischer Ereignisse und deren Zuordnung zur jeweiligen operativen Intervention. Die Studie zeigt, daß embolische Ereignisse bei TEP-Implantationen häufiger auftreten, als allein aufgrund hämodynamischer und respiratorischer Komplikationen vermutet werden kann. Die intraoperative Überwachung mittels TEE könnte dazu beitragen, chirurgische Techniken zu entwickeln, die mit einem geringeren Lungenembolierisiko behaftet sind.

Summary

12 patients (mean age: 81 ± 9 years) undergoing total hip replacement because of transcervical femoral fractures were studied intraoperatively by two-dimensional transoesophageal echocardiography (TEE). The purpose of this study was to evaluate the ability of this new technique for detection of embolic events in the right heart by intraoperative 2D-TEE monitoring during hip surgery.

In all patients (pts) we observed a transient increase of contrast intensity in the right atrium immediately after insertion of the acetabulum prosthesis (”snow flurry”). Contrast was maximal 15-20 seconds after insertion and persisted for approximately 2 min. While contrast intensity decreased in the minutes thereafter, in 3 pts contrast became more heterogenous:we detected structures like ”flakes” passing the right heart, sometimes circulating for some seconds in the right atrium respectively the right ventricle. Detected embolism was followed by a transient decrease of arterial pO₂ (> 10 mmHg) in 5 pts. However, haemodynamic responses occurred infrequently; 4 pts experienced no changes at this moment. During insertion of the femoral prosthesis the contrast events were even more pronounced and persistent. In all pts we observed the appearance of ”flake”-like structures passing the right atrium and the right ventricle, some measuring up to 6 cm in length. This was accompanied in 10 pts with a decrease (> 10 mmHg) of arterial pO₂ and in 8 pts with a decrease (> 5 mmHg) of endtidal CO₂. In 5 pts the appearance of massive right heart contrast was followed by a transient increase (> 5 mmHg) of pulmonary arterial pressure, in 3 pts by an increase (> 5 mmHg) of right arterial pressure and/or by a temporary marked drop (> 20 mmHg) of systemic blood pressure. Only 1 pt. experienced neither haemodynamic nor respiratory alterations at this moment.

TEE is a sensitive and simple technique for the detection of venous embolism. Intraoperative TEE monitoring allows the earliest recognition of acute embolic events and the demonstration which particular part of the surgical procedure is primarily responsible for intraoperative embolisation. Our study indicates that embolic events during total hip replacement occur more frequently than will be suggested by haemodynamic and respiratory complications alone. TEE may help to find a surgical technique associated with a smaller risk of pulmonary embolism.