Recommandations
Complications thromboemboliques sur cathéters centraux de longue durée en onco-hématologie pédiatriqueThromboembolic complications associated with long-term use of central venous catheters in children with cancer

https://doi.org/10.1016/j.oncohp.2015.07.003Get rights and content

Résumé

L’utilisation des cathéters centraux (KTC) de longue durée en onco-hématologie pédiatrique a permis d’améliorer la qualité de vie des patients. Cependant, ces dispositifs peuvent entraîner des complications mécaniques, infectieuses et thrombotiques. L’incidence des thromboses veineuses sur cathéters centraux (TV-KTC) dans cette population est estimée à 5 % pour les TV-KTC symptomatiques et 25 % pour les TV-KTC asymptomatiques. Les TV-KTC (a)symptomatiques peuvent se compliquer d’infections sur KTC, d’embolies pulmonaires, de syndromes post-thrombotiques et de pertes définitives du réseau veineux. Les principaux facteurs de risque de TV-KTC sont la présence d’un KTC, la malignité de la pathologie et certains traitements comme l’asparaginase et les corticoïdes. En cas de suspicion clinique de TV-KTC, il est recommandé de réaliser une échographie Doppler en première intention et un angio-scanner au décours si l’échographie est non contributive. Devant une TV-KTC, un traitement par héparine de bas poids moléculaire à dose curative doit être débuté pour une durée minimum de 3 mois. L’ablation du KTC n’est pas systématique, s’il est utile et fonctionnel, en l’absence de thrombophlébite septique et d’évolution défavorable sous anticoagulant. En prévention des TV-KTC, il pourrait être recommandé de placer le KTC du côté droit, par une technique écho-guidée et en positionnant l’extrémité distale du KTC à la jonction atrium/veine cave supérieure. Le type et la taille du KTC sont également à adapter en fonction de la pathologie et du poids de l’enfant. L’anticoagulation prophylactique n’a pas fait la preuve de son efficacité pour le moment et des études complémentaires sont nécessaires pour préciser sa place chez les patients les plus à risques. Enfin, il pourrait être intéressant de revoir les patients à distance de l’ablation de leur KTC longue durée afin de préciser l’incidence et les répercussions du syndrome post-thrombotique dans ce contexte.

Summary

The use of long-term central venous catheters (CVC) in children with cancer has greatly improved the quality of life in patients. However, these devices are also associated to complications as mechanical accidents, infections and thrombosis. The incidence of symptomatic catheter-related thrombosis (CVC-VT) occurs in up to 5% of these children and asymptomatic CVC-VT in up to 25% of these children. Asymptomatic CVC-VT can also lead to further complications such as increased risk of subsequent catheter infections, pulmonary embolism, post-thrombotic syndrome, and persistent vascular compromise. The risk of CVC-VT is strongly associated with insertion of CVC, malignancy of the disease and some treatment such as asparaginase and prednisone. In the case of clinical suspicion of CVC-VT, Doppler ultrasonography (US) is first used to confirm the diagnosis. Consequently, computed tomography venography is reserved for difficult diagnostic situations. CVC-VT mandates immediate anticoagulation treatment with low-molecular-weight heparin for at least 3 months. The CVC can be kept in place if it is functional, well positioned and non-infected with good resolution of symptoms under close surveillance. For prophylaxis of CVC-VT, it could be recommended to insert CVC on the right side, with ultrasound-guided catheterization and with the distal extremity of the CVC located at the junction of the superior vena cava and the right atrium. The type and size of CVC are also important elements to be adapted according to the disease and the weight of child. Conversely, prophylactic anticoagulation has not been proven effective for the moment and further studies are needed to clarify its place among the high-risk patients of CVC-KTC. Finally, it would be interesting to follow patients after the withdrawal of their CVC to assess the incidence and impact of post-thrombotic syndrome in this context.

Section snippets

Quelques définitions : vraie thrombose ou « pseudothrombose » ?

Bien qu’il n’existe pas de définition consensuelle de thrombose veineuse sur cathéter central (TV-KTC), cette complication peut être décrite comme « le développement à partir de la paroi veineuse, sur le cathéter et dans la lumière de la veine, d’un thrombus avec ou sans traduction clinique » [1]. Deux types de TV-KTC peuvent être distingués en fonction de leur localisation et de leur physiopathologie :

  • les thrombus du manchon qui se forment précocement à partir du point de ponction de la veine

Épidémiologie

Les TV-KTC ne sont pas rares en onco-hématologie pédiatrique et probablement sous-estimées par les cliniciens en raison d’une proportion importante de TV-KTC asymptomatiques [3]. L’incidence de cette complication est estimée dans la littérature entre 4 % et 12 % pour les TV-KTC symptomatiques et entre 22 et 50 % pour les TV-KTC asymptomatiques. La variabilité de ces résultats peut s’expliquer par plusieurs éléments : population inhomogène, définition des TV-KTC symptomatiques et non

Facteurs de risque

Un facteur de risque identifiable est retrouvé dans 95 % des cas de thromboses veineuses profondes chez l’enfant [9]. Le facteur de risque le plus fréquent et le plus important étant la présence d’un KTC [9]. Dans la population d’onco-hématologie pédiatrique, les causes de thromboses veineuses profondes sont la plupart du temps multifactorielles. Les principaux facteurs de risque sont la présence d’un KTC, la malignité de la pathologie, certains traitements comme l’asparaginase et les

À court terme

Le dysfonctionnement du KTC est la complication la plus fréquente au décours d’une TV-KTC (70 % des cas) et nécessite dans certains cas de changer le KTC sous anesthésie générale et d’interrompre transitoirement la chimiothérapie [25].

Les TV-KTC majorent également le risque d’infection sur KTC. En effet, il a été démontré que certaines protéines du thrombus comme le fibrinogène et la fibronectine attirent certaines bactéries comme les staphylocoques et facilitent leur adhérence à la surface du

Clinique

La majorité des enfants (80 %) qui ont une TV-KTC mise en évidence par la réalisation systématique d’une imagerie dans les études de cohorte est asymptomatique [3], [4], [5], [6]. Cette faible sensibilité de l’examen clinique s’explique principalement par le fait que le thrombus se forme progressivement et permet le développement d’un réseau collatéral qui limite la stase veineuse. Les signes cliniques lorsqu’ils sont présents dépendent de la localisation du thrombus et comprennent un œdème et

Préventif

Il est maintenant recommandé de réaliser des « flushs » réguliers de sérum physiologique, d’héparine ou de fibrinolytique afin de prévenir la survenue des occlusions de KTC [9].

Curatif

En cas d’occlusion du KTC, il est recommandé après avoir éliminé une cause mécanique, d’injecter une dose d’urokinase recombinée ou d’activateur du plasminogène tissulaire dans le KTC [9]. Une seconde dose doit être réinjectée dans le KTC au bout de 30 minutes en l’absence d’efficacité. En cas d’échec de la désobstruction

Conclusion

Les TV-KTC (a)symptomatiques constituent une entité clinique, probablement sous-évaluée, dont les facteurs de risque et les complications sont de mieux en mieux précisés. Le diagnostic est délicat et fait appel à l’échographie Doppler en première intention. Le traitement curatif repose sur les HBPM pendant 3 mois minimum. L’anticoagulation préventive n’est pas recommandée devant l’absence de bénéfice clinique démontré mais des études de meilleure qualité sont nécessaires pour préciser la place

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