Directive clinique de la SOGC
No 349 – Consommation de substances psychoactives pendant la grossesse

https://doi.org/10.1016/j.jogc.2017.06.026Get rights and content

Abstract

Objectifs

Accroître la sensibilisation à la consommation problématique de substances psychoactives pendant la grossesse et les connaissances à ce sujet, et formuler des recommandations factuelles relatives à la prise en charge de cet épineux problème clinique à l'intention de l'ensemble des fournisseurs de soins.

Options

La présente directive clinique analyse l'utilisation d'outils de dépistage, l'approche générale de soins et les recommandations pour la prise en charge clinique de la consommation problématique de substances psychoactives pendant la grossesse.

Issues

Recommandations factuelles pour le dépistage et la prise en charge de la consommation problématique de substances psychoactives pendant la grossesse et l'allaitement.

Recherche documentaire

La littérature à jour a été obtenue au moyen de recherches dans Medline, PubMed et la Bibliothèque Cochrane visant les articles publiés entre 1996 et 2016, avec les mots clés suivants : « pregnancy », « electronic cigarettes », « tobacco use cessation products », « buprenorphine » et « methadone ». Les résultats ont d'abord été restreints aux analyses systématiques, aux ECR et aux essais cliniques contrôlés. Ensuite, en raison de la rareté des ECR sur le sujet, des recherches d'études observationnelles ont également été menées. Les articles sélectionnés ont été limités aux études chez l'humain publiées en anglais, puis d'autres articles ont été trouvés manuellement, par l'analyse des listes de références.

Valeurs

La qualité des données a été évaluée au moyen des critères énoncés dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. Les recommandations visant la pratique ont été classées conformément à la méthode décrite dans ce rapport.

Avantages, désavantages et coûts

La présente directive clinique a pour but d'améliorer les connaissances et le degré d'aisance des fournisseurs qui dispensent des soins aux femmes enceintes ayant un trouble de l'usage d'une substance. L'amélioration de l'accès aux soins de santé et de l'aide pour obtenir un traitement adéquat de la dépendance fait diminuer les coûts de santé et les taux de morbidité et de mortalité chez la mère et l'enfant.

Recommandations

  • 1.

    Toutes les femmes enceintes et en âge de procréer devraient périodiquement répondre à des questions sur leur consommation d'alcool, de tabac, de médicaments d'ordonnance et de drogues illicites (III-A).

  • 2.

    Lorsque le dépistage de substances psychoactives est indiqué, la méthode à privilégier est l'analyse d'urine (II-2A). Le consentement éclairé de la patiente devrait être obtenu avant toute demande de dépistage toxicologique maternel (III-B).

  • 3.

    Les politiques et les obligations juridiques liées au dépistage toxicologique chez les nouveau-nés peuvent varier d'un territoire de compétence à l'autre, et les fournisseurs de soins devraient se familiariser avec les règlements en vigueur dans leur région (III-A).

  • 4.

    Les fournisseurs de soins devraient utiliser une approche flexible de réduction des dommages dans la prise en charge des femmes enceintes consommant de l'alcool, du tabac ou de la drogue. Les femmes enceintes à risque d'avoir une consommation problématique devraient se voir offrir des interventions de courte durée ainsi que des recommandations de ressources communautaires où trouver des services psychosociaux supplémentaires (II-2B).

  • 5.

    Les femmes devraient recevoir des conseils sur les risques de la consommation de substances psychoactives pendant les périodes périconceptionnelle, antepartum et postpartum (III-B).

  • 6.

    Les fournisseurs de soins devraient systématiquement proposer de l'aide visant l'abandon du tabagisme aux fumeuses enceintes, et l'intervention psychosociale devrait être la première option envisagée (I-A). Le recours à la thérapie de remplacement de la nicotine et/ou à la pharmacothérapie peut être considéré lorsque le counseling échoue (I-A).

  • 7.

    La norme veut que les femmes enceintes ayant un trouble de l'usage des opiacés reçoivent un traitement par agoniste des opiacés, soit à la méthadone ou à la buprénorphine. Si ces médicaments ne sont pas accessibles, d'autres préparations opiacées à libération prolongée peuvent être envisagées (I-A).

  • 8.

    La désintoxication aux opiacés devrait être réservée à certaines femmes en raison du risque élevé de rechute (II-2B).

  • 9.

    Les femmes dépendantes aux opiacés devraient être avisées que les nouveau-nés exposés à l'héroïne, aux opiacés d'ordonnance, à la méthadone ou à la buprénorphine pendant la grossesse font l'objet d'une étroite surveillance visant à déceler les signes et symptômes du syndrome de sevrage néonatal, ou syndrome d'abstinence néonatale (II-2B). Les hôpitaux offrant des soins obstétricaux devraient élaborer un protocole d'évaluation et de prise en charge des nouveau-nés exposés aux opiacés pendant la grossesse (III-B).

  • 10.

    Les femmes qui tombent enceintes pendant un traitement de substitution à la méthadone devraient poursuivre leur traitement et ne pas passer à la buprénorphine en raison du risque de sevrage (I-A).

  • 11.

    Les femmes qui tombent enceintes pendant leur traitement de buprénorphine-naloxone devraient passer à un traitement de buprénorphine seulement, mais continuer de prendre le médicament combiné jusqu'à ce qu'elles puissent commencer leur nouveau traitement. Les femmes traitées à la buprénorphine ne devraient passer à la méthadone que si elles n'ont plus accès au médicament ou sentent qu'elles ne répondent pas au traitement (II-1A).

  • 12.

    Les fournisseurs de soins devraient recommander aux femmes enceintes de cesser ou de réduire leur consommation de cannabis durant la grossesse pour prévenir les problèmes cognitifs et comportementaux à long terme chez leur enfant (II-1A).

  • 13.

    La planification prénatale de l'analgésie intrapartum et postpartum peut être offerte à toutes les femmes, en consultation avec les fournisseurs de soins concernés (III-B).

  • 14.

    Les femmes enceintes qui reçoivent un traitement par agoniste des opiacés et qui n'ont pas de contre-indication absolue à l'allaitement devraient être incitées à allaiter, peu importe leur dose thérapeutique (II-2B). Celles qui consomment de l'alcool ou d'autres drogues devraient être encouragées à cesser toute consommation pendant la période d'allaitement, et il faudrait soupeser avec elles les risques et avantages de cette pratique par opposition au risque lié à l'exposition aux substances psychoactives dans le lait maternel (II-2B).

Introduction

Les sondages populationnels nationaux continuent de montrer qu'une part non négligeable des femmes consomment de l'alcool, du tabac ou d'autres drogues pendant la grossesse. La prévalence de la consommation d'opiacés et de cannabis chez les femmes enceintes est estimée à 1 % et 2 %, respectivement1. L'alcool, le tabac et les drogues peuvent avoir des effets néfastes à court et à long terme sur les plans médical et social, pour la mère comme pour le nourrisson. Les soins intégrés pour traiter la consommation de substances psychoactives en période périnatale combinent des services d'obstétrique et de traitement des dépendances, et sont associés à de meilleures issues maternelles et néonatales.

Pour détecter et prendre en charge les troubles de l'usage d'une substance, une des méthodes établies consiste à faire un dépistage, puis à réaliser des interventions de courte durée et à orienter le patient vers un programme de traitement2. Comme la consommation de substances psychoactives est fréquente et a des répercussions cliniques et économiques importantes, les fournisseurs de soins doivent savoir la reconnaître et traiter les personnes touchées. Cependant, la prise en charge des troubles de l'usage d'une substance est complexe en raison de la comorbidité et des facteurs psychosociaux et socioéconomiques qui lui sont associés, comme les problèmes de santé mentale, les mauvaises conditions de logement, le stress financier et le manque de soutien. Selon des médecins canadiens, le manque de connaissances et de formation sur les effets et les traitements de la consommation de substances psychoactives durant la grossesse serait un obstacle à la prise en charge3. Au cours de la grossesse, les fournisseurs de soins périnataux ont plus d'une occasion de repérer les femmes qui connaissent des problèmes de consommation et de leur venir en aide. Bien que la plupart des médecins posent systématiquement des questions sur la consommation d'alcool, de tabac et d'autres drogues aux femmes enceintes, bon nombre ne recourent à aucun outil de dépistage particulier et n'orientent pas leurs patientes vers d'autres ressources thérapeutiques4, 5, 6, 7. Puisque la motivation à modifier les comportements nuisibles pour la santé augmente durant la grossesse, il s'agit d'un moment idéal pour intervenir auprès des femmes qui ont des problèmes de consommation.

La présente directive expose une approche unifiée à l'égard du traitement des troubles de l'usage d'une substance en période périnatale. La qualité des données a été évaluée au moyen des critères énoncés dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1). Les interventions de courte durée demeurent la norme de prise en charge de ces troubles pour toutes les femmes enceintes; toutefois, des données probantes récentes sur les troubles de l'usage du tabac et des opiacés ont modifié la prise en charge de ces cas, et les recommandations ont été revues en conséquence.

Section snippets

Définitions

Dans la 5e édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5), les termes abus d'une substance et dépendance à une substance ont remplacés par celui de trouble de l'usage d'une substance8. Selon le DSM-5, ce trouble se caractérise par un ensemble de symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques, indiquant que le sujet continue à utiliser la substance malgré des problèmes significatifs liés à la substance. Le Tableau 2 liste les critères diagnostiques d'un modèle

Questions à la mère

Toutes les femmes enceintes, peu importe leur statut socioéconomique, devraient se voir poser des questions au sujet de leur consommation (passée et actuelle) d'alcool, de tabac, de drogues illicites et de médicaments d'ordonnance. Un fort indice de suspicion quant à la consommation potentielle de substances psychoactives pendant la grossesse est requis dans diverses situations cliniques9. L'utilisation de questions ouvertes et l'absence de jugement favorisent la divulgation d'une consommation

Composantes DE La Prise en Charge en Cabinet

Les fournisseurs de soins de maternité doivent tisser une relation avec les femmes enceintes consommant des substances psychoactives en établissant une bonne communication et en se montrant flexibles dans l'offre de soins prénataux et de soutien continu. Ces femmes ont plusieurs obstacles à surmonter pour obtenir des soins prénataux optimaux (Figure 4)22, 23, 24, 25. La flexibilité dans la prise de rendez-vous et la compréhension en cas de retard ou d'absence sont essentielles à la

Prise en Charge Des Troubles DE L'usage D'une Substance Pendant La Grossesse

La prise en charge des troubles de l'usage d'une substance comporte deux phases. La première devrait, en priorité, assurer la prise en charge des syndromes de sevrage. Les syndromes de sevrage consistent des signes et symptômes (reliés aux médicaments) qui se manifestent dans les heures à jour de l'arrêt de l'utilisation (Tableau 4). Pour les femmes enceintes ayant une dépendance à l'alcool, aux opiacés ou à de fortes doses de benzodiazépines (équivalant à > 50 mg par jour de diazépam), une

Counseling en abandon du tabagisme

Des études montrent que le counseling en abandon du tabagisme parvient à réduire le nombre de femmes qui fument (la cigarette) durant la grossesse, peu importe la profondeur de l'intervention ou le fournisseur qui la réalise67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74. Les interventions visant l'abandon du tabagisme ont aussi pour avantage de réduire les taux de prématurité et de faible poids à la naissance. Des études ont d'ailleurs été menées sur quelques interventions allant du simple conseil aux

Désintoxication aux opiacés

La désintoxication aux opiacés est le sevrage de personnes dépendantes au moyen d'une aide médicale. La recherche semble indiquer que la désintoxication au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse n'est pas associée à une hausse des événements indésirables en période périnatale. En effet, des études récentes n'ont observé aucune augmentation significative de la fréquence des complications obstétricales en lien avec la désintoxication aux opiacés73, 78, 79, 86. Il reste que

Opiacés Et Traitement DE La Douleur Chronique Non Cancéreuse

La prise en charge des femmes enceintes ayant des antécédents de douleur chronique doit être faite selon des recommandations basées sur des données probantes abordant la douleur chronique non cancéreuse123. Le traitement vise à utiliser la plus faible dose d'opiacés à libération contrôlée efficace123. La plupart des femmes prenant des opiacés pour soulager la douleur chronique non cancéreuse ne présentent pas de dépendance psychologique à ces médicaments. Les facteurs de risque de dépendance

Reconnaître Et Prendre en Charge Le SSN

Toute exposition prénatale régulière à des opiacés (p. ex. morphine, codéine, oxycodone, méthadone ou buprénorphine) peut causer un syndrome de sevrage néonatal, ou SSN. On estime qu'environ 96 % des nouveau-nés ayant subi ce type d'exposition in utero présentent des symptômes de sevrage et qu'une partie d'entre eux doit être traitée au moyen d'une pharmacothérapie55, 98, 103, 104, 116, 117. Le SSN est caractérisé par la présence de symptômes touchant les systèmes respiratoire et

Trouble DE L'usage Du Cannabis

Les femmes en âge de procréer doivent connaître les effets à court et à long terme de l'usage du cannabis pendant la grossesse. Les données de trois études prospectives longitudinales de cohortes ont montré que l'exposition prénatale au cannabis entraîne des déficits neurocognitifs et comportementaux chez les enfants131. Les enfants de trois et quatre ans présentaient des déficits dans plusieurs domaines, dont la mémoire, les aptitudes verbale et perceptive et les raisonnements verbal et

Prise en Charge DE La Douleur Péripartum

La prise en charge de la douleur péripartum comporte de nombreuses difficultés pour les femmes aux prises avec des troubles de l'usage d'une substance, particulièrement pour les femmes dépendantes aux opiacés. Ces difficultés comprennent notamment une sensibilité accrue à la douleur, une analgésie inadéquate, un accès intraveineux difficile et de l'anxiété à l'idée de ressentir de la douleur découlant de leurs antécédents de dépendance133, 134, 135, 136, 137. Notons qu'une mauvaise prise en

Prise en Charge D'une Surdose D'opiacés

Les femmes devraient être systématiquement sensibilisées à la prévention des surdoses d'opiacés. Il faut les aviser qu'elles courent un risque si elles réduisent grandement ou si cessent subitement leur consommation d'opiacés avant de reprendre leur dose habituelle, et leur préciser qu'une surdose peut également se produire si elles consomment des opiacés en même temps que d'autres sédatifs, comme les benzodiazépines. Elles devraient aussi être avisées d'éviter de donner ou de vendre leurs

Soins Postpartum

Les femmes qui consomment des substances psychoactives ont besoin d'un soutien accru de la part des professionnels de la santé au cours de la période postpartum. Des consultations plus fréquentes pourraient être nécessaires pour répondre à leurs besoins médicaux et psychosociaux complexes. Celles-ci devraient notamment comprendre :

  • •

    du soutien pour l'allaitement maternel, s'il y a lieu (voir la section suivante pour plus de détails);

  • •

    un suivi des autres problèmes médicaux (p. ex. maladie

Allaitement Maternel

La présence d'alcool et de substances illicites (p. ex. marijuana, cocaïne et amphétamines) a été détectée dans le lait maternel140, 141, 142, 143. Des effets négatifs sur les nouveau-nés ont également été signalés à la suite d'une exposition à du lait maternel contenant ces substances; par conséquent, la décision d'allaiter ou non devrait prise au cas par cas, après discussion des avantages et des risques potentiels141, 142, 144, 145. Pour réduire l'exposition du nouveau-né aux substances

Conclusion

Au Canada, la consommation problématique de substances psychoactives durant la grossesse est courante. La consommation d'alcool, de tabac et d'autres drogues demeure répandue et est à l'origine d'importantes conséquences sociales et médicales, tant chez la mère que chez le nouveau-né. Les fournisseurs de soins périnataux peuvent grandement améliorer les issues maternelles et néonatales en offrant des soins de soutien exempts de jugement, en effectuant des interventions rapides afin d'amener les

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    • Ce document fait état des progrès cliniques et scientifiques à la date de sa publication et peut faire l’objet de modifications. Il ne faut pas interpréter l’information qui y figure comme l’imposition d’une procédure ou d’un mode de traitement exclusifs à suivre. Un établissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l’occurrence, il faut qu’il y ait documentation à l’appui de ces modifications. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite, sous quelque forme que ce soit, sans une permission écrite de l’éditeur.

    Les femmes ont le droit et le devoir de prendre des décisions éclairées en matière de soins, en collaboration avec leurs fournisseurs de soins. Pour faciliter ces décisions, il faut offrir aux femmes des renseignements et des conseils fondés sur des données probantes qui soient adaptés à leur culture et à leurs besoins. Il faut chercher à connaître les valeurs, les croyances et les besoins des femmes et de leur famille, et respecter leur choix final en ce qui concerne les soins et les traitements.

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