Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Prévention du cancer du col de l’utérusPrise en charge des CIN1Management of CIN1
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Position du problème
Cet état des lieux nous permet de définir les problèmes engendrés par un CIN1 découvert sur une biopsie :
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le traitement des CIN1 tel qu’il a été défini en 2002 pose essentiellement le problème de sur-traitements : par exemple, des patientes ayant un CIN1 avec jonction non vue sont traitées par conisation ;
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il existe une grande diversité des pratiques, qui est sans doute la conséquence des multiples options possibles ;
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de nouveaux tests, tel que les tests HPV détectant la présence d’HPV à haut
Méthodologie de recherche
Les dernières recommandations datant de 2002 (Anaes), la recherche a surtout porté sur les références parues entre 2001 et mai 2007. La base Medline a été consultée. Les publications ont été sélectionnées pour répondre aux questions posées pour chacune des propositions de prise en charge.
Évolution naturelle des CIN1
Contrairement à l’évolution des cytologies relativement bien étudiée, en ce qui concerne l’évolution des CIN1 histologiques, nous disposons de très peu d’études récentes.
Pretorius et al. ont déterminé le risque de CIN3+ après diagnostic histologique de CIN1 lors de la colposcopie [12]. Les femmes étaient surveillées par frottis annuel et test HPV (Hybrid Capture II, Digene) et en cas d’anomalie, la colposcopie était répétée. Avec un suivi médian de 26,3 mois, 25 femmes sur 1239 (2 %) ayant une
Quelle est la réelle signification d’un CIN1 ?
Si l’étude ALTS a montré qu’avec deux ans de suivi les taux de progression des CIN1 vers un CIN2+ étaient d’environ 12 % avoir un CIN1 est associé à un risque évolutif à peine plus important que celui des femmes ayant un frottis ASC-US/LSIL avec une colposcopie normale ou une biopsie négative [2]. En effet, chez les patientes qui ont un frottis ASC-US ou LSIL, le taux de CIN2+ dans les deux ans est compris entre 8 et 13 % quel que soit le résultat de la colposcopie initiale : normale, anormale
Doit-on recommander un curetage endocervical ?
Le curetage endocervical est anormal dans 27 à 33 % des colposcopies non satisfaisantes et 10 % des colposcopies satisfaisantes [17], [18] (NP3). Mais ces études incluaient des patientes avec frottis LSIL et HSIL. Or la positivité du curetage est corrélée à la sévérité des lésions. La sensibilité du curetage endocervical en soi a peu de valeur, car elle vient toujours en complément des biopsies, en revanche il est intéressant de connaître l’apport du curetage endocervical : il permet de
Suivi des CIN1
Plusieurs méthodes de sélection initiale ou de suivi peuvent être envisagées : l’âge, la détection de la présence d’un HPV à haut risque sur la cytologie initiale ou bien de façon différée. Ces deux critères sont étudiés de façon conjointe dans les études publiées.
Le tri initial par test HPV pourrait être utile dans cette indication. Néanmoins les résultats de l’étude ALTS ont montré que chez les femmes ayant une cytologie LSIL, le test HPV était positif dans 83 % des cas, limitant fortement
Une conisation est-elle sans risque ?
Parmi les arguments pour limiter l’interventionnisme devant un CIN1, une meilleure connaissance des effets à long terme des traitements permet de déterminer les risques. L’attitude consistant en une thérapeutique immédiate par conisation n’est pas sans effets secondaires et les conséquences obstétricales ont été mieux quantifiées dans une méta-analyse récente portant sur 27 études [28] (NP2). La conisation chirurgicale était associée de façon significative à un risque d’accouchement prématuré (<
Les inconvénients d’une prise en charge basée sur le suivi
Le traitement immédiat d’un CIN1 a deux intérêts : éviter les perdues de vue et répondre à l’angoisse des patientes. Si le taux de perdues de vue est quantifiable jusqu’à 40 % [12], [29], des mesures telles que l’organisation du suivi sont envisageables et semblent plus appropriées qu’un traitement immédiat. Quant à l’angoisse générée par l’annonce d’un CIN1, une information appropriée des patientes et de l’ensemble du corps médical peut permettre de faciliter l’expectative. La mesure de
Conclusion
Les données récentes confirment le faible taux de progression des CIN1 (NP2) et confortent une surveillance à un an plutôt qu’un traitement. La conisation a des conséquences obstétricales qui sont maintenant bien établies (NP2) et doit être limitée le plus possible. La répétition du frottis ou un test HPV à un an sont préférables à la conisation (NP4).
Références (29)
- et al.
Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy
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Histological diagnosis after Pap smears detecting cancer or high-grade lesion of the cervix
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Natural history of cervical squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis
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Subsequent risk and presentation of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 3 or cancer after a colposcopic diagnosis of CIN 1 or less
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Endocervical curettage: does it contribute to the management of patients with abnormal cervical cytology?
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Postcolposcopy management strategies for women referred with low-grade squamous intraepithelial lesions or human papillomavirus DNA-positive atypical squamous cells of undetermined significance: a two-year prospective study
Am J Obstet Gynecol
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Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis
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Histology correlation with atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS) and low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) cytology diagnoses: An argument to ensure ASCUS follow-up that is as aggressive as that for LSIL
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Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review
Int J Gynecol Pathol
Aetiology, pathogenesis, and pathology of cervical neoplasia
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Reproducibility of cytologic diagnosis: study of CRISAP Ile-de-France
Gynecol Obstet Fertil
Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study
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HPV test by Hybrid Capture II for the diagnosis of HR-HPV persistent infection
2017, Medecine et Maladies InfectieusesCitation Excerpt :The management of diagnosed cervical lesions was crucial in our study. With regard to CIN1 lesions, offering a follow-up using a new cytology at 12 months and/or a HPV test, having both results negative leads to a cytology performed at 24 months while having one or both results positive requires a control test six months later using cytology and/or HPV [36]. A twice yearly cytological follow-up and a colposcopic follow-up for 6 to 12 months is, however, recommended in women presenting with CIN2 lesions [37].
Ultrasonographic evaluation of the uterine cervix length remaining after LOOP-excision
2014, Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la ReproductionDynamin 2 expression as a biomarker in grading of cervical intraepithelial neoplasia
2012, European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive BiologyCitation Excerpt :In this study, we found that there was a negative correlation between the degree of dynamin 2 expression and the severity of CIN lesions; that is, high expression is associated with low-grade lesions (CIN I) of the cervix irrespective of HPV infection type. Clinically, classifying CIN lesions according to the degree of dysplasia (i.e., low-grade lesion (CIN I) or high-grade lesions (CIN II/III)) is important because it has been recognized that most CIN I lesions regress spontaneously even if left untreated [18–20]. Misdiagnosis of more severe lesions as CIN I lesions, however, may be a problem due to intra- and interobserver variability [3,4].
Rate of cervical intraepithelial neoplasia before HPV vaccination, Alpes-Maritimes 2006
2011, Gynecologie Obstetrique et FertiliteDetection and quantification of human papillomavirus genital infections: Virological, epidemiological, and clinical applications.
2011, Medecine et Maladies InfectieusesRegression of high-grade cervical intraepithelial neoplasia with TG4001 targeted immunotherapy
2011, American Journal of Obstetrics and GynecologyCitation Excerpt :The protocol established that no conization has to be performed in patients when CIN 2/3 was neither suspected by colposcopy (≤ minor changes) ± biopsy and cytology LSIL or less at 6 months. This was assessed as clinically relevant because such patients do not qualify for conization, according to French as well as international guidelines.13 The clearance of HPV 16 DNA and messenger RNA (mRNA) was an additional argument to be confident that there was very low risk of an underlying lesion being untreated in these cases.