Prise en charge des myomes utérins durant la grossesse

Résumé

Objectif

Étudier l’impact des myomes sur la grossesse et discuter de la place de la myomectomie en cours de césarienne.

Méthodes

Nous avons réalisé une revue de la littérature en consultant les bases de données Pubmed, Medline et Cochrane jusqu’au 30 juin 2015.

Résultats

Les principales complications obstétricales, relatives aux myomes, mises en évidence sont : un taux augmenté de fausses couches spontanées en cas de myomes sous-muqueux et intramuraux, la douleur, les troubles de la placentation et la présentation dystocique. Le taux de césarienne est également plus élevé chez les parturientes avec utérus myomateux. La complication du post-partum la plus fréquente est l’hémorragie du post-partum. Ce risque hémorragique a conduit pendant des années à restreindre la pratique d’une myomectomie opportuniste en cours de césarienne. Pourtant, les données actuelles sont plutôt rassurantes puisqu’aucune étude ne met en évidence de différences significatives en termes d’hémorragie entre la myomectomie per-césarienne versus la césarienne seule ou la myomectomie seule. La morbidité à long terme de la myomectomie en cours de césarienne a insuffisamment été étudiée pour le moment mais ne semble pas plus importante qu’en cas d’expectative, que ce soient en termes de fertilité ou de complications obstétricales. Cependant, la réalisation d’une myomectomie prophylactique en cours de césarienne n’est pas recommandée par les sociétés savantes.

Conclusion

La présence d’un utérus myomateux est une situation obstétricale dont les complications sont rares et probablement surévaluées. La myomectomie en cours de césarienne ne semble pas associée à une augmentation de la morbidité maternelle à court terme. Son intérêt à long terme est insuffisamment évalué.

Abstract

Objective

To assess the impact of myomas on pregnancy and discuss the role of myomectomy during cesarean section.

Methods

Databases PubMed, Medline and Cochrane were searched until 30 June 2015.

Results

The most commonly reported obstetric complications relative to fibroids are: increased rate of spontaneous miscarriage in women with submucosal or intramural fibroids, pain, placentation disorders and malpresentation. A higher cesarean section rate is found among pregnant women with fibroids. The most common postpartum complication is postpartum haemorrhage. For years, risk of haemorrhage led caregivers not to practice myomectomy during cesarean section. Current data are rather reassuring. No study shows significant hemorrhage differences between myomectomy during cesarean section and cesarean section alone or myomectomy alone. The long-term morbidity of myomectomy during cesarean section is not enough studied but does not appear higher than expected for fertility and complications during pregnancy. Therefore, myomectomy during cesarean section is not currently recommended by learned societies.

Conclusion

Women with fibroids is a common obstetric situation. Complications are rare. Myomectomy during cesarean section seems to be not associated with higher short-term maternal morbidity. But studies with a longer-term follow-up of patients are necessary.

Introduction

Le myome est la tumeur pelvienne bénigne féminine la plus fréquente avec une prévalence en population générale comprise entre 20 et 50 % des femmes en âge de procréer [1].

Au cours de la grossesse, la fréquence des myomes est estimée entre 3 et 13 % [1]. Leur découverte dans ce contexte est d’autant plus fréquente que l’âge des patientes lors de la première grossesse augmente [2] et que le nombre moyen d’échographies réalisées en cours de grossesse croit depuis 20 ans [3].

Les effets des myomes sur la grossesse et l’accouchement ainsi que leur prise en charge, notamment en cas de césarienne restent controversés plus de 100 ans après la première description par Victor Bonney d’une myomectomie per-césarienne [4]. Les recommandations pour la pratique clinique actualisées en 2011 [5] reconnaissent un taux accru de complications obstétricales en cas de myomes mais ne recommandent pas pour autant la pratique d’une myomectomie pendant la grossesse ni lors de la césarienne, sauf si celle-ci est nécessaire ou justifiée (myome praevia, par exemple). Des études récentes permettent de nuancer cette attitude [6], [7], [8], [9], [10]. Notre objectif est donc d’étudier, dans un premier temps, l’impact du myome sur la grossesse, l’accouchement et le post-partum, puis, dans un second temps, de discuter de la place de la myomectomie en per-césarienne et d’évaluer ses conséquences, chez les femmes symptomatiques et asymptomatiques.