SyncopesSyncopes

https://doi.org/10.1016/j.emcaa.2005.09.007Get rights and content

Résumé

La syncope est une cause relativement fréquente de consultation en routine. Bien que son étiologie soit souvent bénigne, ce symptôme soulève à la fois des problèmes de diagnostic différentiel des autres types de perte de connaissance (en particulier d'origine neurologique ou psychiatrique) et de diagnostic étiologique précis permettant d'identifier rapidement les causes graves de syncope. La démarche diagnostique doit être dans tous les cas réfléchie, basée d'abord sur l'interrogatoire, l'examen clinique et l'électrocardiogramme et non sur la réalisation systématique d'une série d'examens coûteux, parfois invasifs et souvent inutiles. Le but de ce chapitre est de clarifier la définition de la syncope, de proposer une démarche diagnostique et de prise en charge à la lumière des dernières recommandations et du développement des différents moyens diagnostiques actuellement disponibles.

Abstract

Syncope is a frequently encountered medical problem. Despite its benignity in a great proportion of patients, it raises the problem of the differential diagnosis regarding other causes of loss of consciousness (particularly neurological and psychiatric causes) and that of a precise etiological evaluation aimed at identifying patients at high risk. The diagnostic evaluation should be based primarily on complete medical history, physical examination and electrocardiogram, rather than on systematic investigations which are expensive, sometimes invasive and often useless. The aim of this chapter is to clarify the definition of syncope and to propose a diagnosis and management strategy according to recent recommendations and available diagnostic tools.

Introduction

La syncope est un symptôme relativement fréquent, souvent isolé et sans suite. Dans la plupart des cas, son étiologie est retrouvée à l'interrogatoire, l'examen clinique et l'électrocardiogramme (ECG) sans recours à des investigations plus poussées. Il peut s'agir toutefois du signe d'une pathologie cardiaque grave prémonitoire d'une mort subite en l'absence de prise en charge rapide.1., 2. Elle peut enfin être récidivante avec, dans ce cas, un impact important sur la vie sociale du patient.3 L'enquête étiologique doit donc être minutieuse évitant d'une part des investigations coûteuses et inutiles lorsque le diagnostic est évident et le terrain sans risque mais ne doit pas négliger les étiologies qui, bien que plus rares, pourraient avoir des conséquences graves. Des recommandations de la Société européenne de cardiologie sont venues récemment faire le point sur l'apport et la place de chaque examen dans le diagnostic des syncopes et proposer une démarche pratique dans leur prise en charge.4., 5., 6.

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Identification de la syncope

La syncope est aisément distinguée des autres pertes de connaissance lorsque sa description par le patient (ou les témoins) répond à la définition généralement admise : une perte de conscience totale, transitoire, spontanément résolutive responsable d'une perte du tonus postural mais sans paralysie résiduelle, à début et à fin rapides avec retour à une conscience normale4. Cette perte de connaissance est en rapport avec une ischémie cérébrale globale et passagère. Dans ces conditions, le

Épidémiologie et étiologies des syncopes

La prévalence de la syncope est peu connue dans la population générale. En effet, cette donnée n'est rapportée que dans une seule étude, réalisée dans le cadre de l'enquête de Framingham où 10,5 % des sujets ont présenté au moins une syncope pendant un suivi moyen de 17 ans9. En milieu hospitalier, la syncope représente 1 à 3 % des motifs de consultation en service d'urgences et 6 % des motifs d'admission dans un hôpital général7., 10., 11.. Elle peut être à l'origine de traumatismes, parfois

Prise en charge initiale

Si le médecin prend en charge le patient sur place dans les suites immédiates de la syncope, il tâchera de noter les signes vitaux suivants : conscience, respiration, fréquence cardiaque, pression artérielle et réalisera un examen neurologique et cardiovasculaire aussi complet que possible. Un ECG de bonne qualité est utile dans tous les cas car il permet parfois de porter le diagnostic de syndrome coronaire aigu ou de trouble du rythme ou de la conduction et d'orienter directement le patient

Orientation et évaluation du patient

Une fois ce premier bilan réalisé, l'étiologie est retrouvée dans près de 60 % des cas20 sans recours à d'autres investigations. Dans les autres cas, une multitude d'examens est à la disposition du médecin pour étayer le diagnostic. Toutefois, la réalisation systématique de tous ces examens est sans intérêt car elle présente un coût non négligeable avec un faible rendement (comme dans le cas évoqué plus haut des examens neurologiques inutiles). Le choix de ces examens doit donc suivre une

Traitement

En dehors des étiologies graves nécessitant une prise en charge immédiate (embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, dissection aortique, myxome de l'oreillette, trouble conductif ou du rythme grave, etc.), la décision thérapeutique devra être guidée par deux impératifs : prévenir la récidive des syncopes, et prévenir l'éventualité d'une mort subite. Dans ce dernier cas, la décision peut aller jusqu'à l'implantation d'un stimulateur cardiaque (troubles de la conduction paroxystiques ou

Conclusion

La prise en charge de la syncope doit suivre une stratégie raisonnée sans recourir à des examens systématiques souvent inutiles. Un interrogatoire, un examen clinique et un ECG bien conduits permettent le diagnostic étiologique dans plus de la moitié des cas. En l'absence de diagnostic à ce stade, le bilan étiologique doit être orienté par la présence ou non d'une cardiopathie et par le caractère récidivant ou invalidant des syncopes. Le traitement de pathologies bénignes comme la syncope

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