Place de la curiethérapie dans les rhabdomyosarcomes pédiatriques

doi:10.1016/j.canrad.2012.12.011

Cancer/Radiothérapie

Volume 17, Issue 2, April 2013, Pages 155-158

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Résumé

La curiethérapie est rarement utilisée en cancérologie pédiatrique, et réservée à des institutions spécialisées. Les localisations tumorales les plus fréquemment ainsi traitées sont les rhabdomyosarcomes d’origine gynécologique ou vésicoprostatiques. Les avantages balistiques de la curiethérapie en font une technique de choix en pédiatrie, puisqu’elle permet de protéger sélectivement les tissus sains. Les techniques rapportées, les modalités de la curiethérapie (bas débit de dose, haut débit de dose, débit pulsé), les doses et les indications varient en fonction des centres. Cette revue analyse les techniques, les indications en fonction des deux localisations les plus fréquentes, gynécologique et vésicoprostatique, et les résultats de cette technique qui nécessite une indispensable approche multidisciplinaire.

Abstract

Brachytherapy in paediatric malignancies is rarely used, limited to expert institutions. The most frequent tumour sites treated with brachytherapy are gynaecological rhabdomyosarcomas, and prostate/bladder rhabdomyosarcomas. Ballistic advantages make brachytherapy technique the treatment of choice, with a high and selective protection of organs at risk. Techniques, brachytherapy modalities (low dose-rate, high dose-rate, pulsed dose-rate), doses and indications vary according to centres. Brachytherapy advantages are in relation with ballistic properties, allowing a very high dose to the target with normal tissue sparing. This review analyzes brachytherapy techniques, indications and results according to the two most frequent tumour sites: gynaecological and bladder/prostate tumours. This technique requires a muldisciplinary approach.

Section snippets

Introduction/Indications

Les rhabdomyosarcomes représentent les sarcomes des tissus mous les plus fréquents chez l’enfant. Ces tumeurs se caractérisent par leur chimiosensibilité. La chimiothérapie est toujours le premier traitement. Un traitement local est nécessaire en cas de reliquat tumoral après la chimiothérapie. Les rhabdomyosarcomes gynécologiques et vésicoprostatiques posent des problèmes thérapeutiques spécifiques puisque l’objectif est de guérir ces enfants avec le traitement le plus conservateur possible.

Techniques

Les techniques de curiethérapie dépendent des localisations tumorales. La curiethérapie en gynécologie est le plus souvent intracavitaire et interstitielle dans les tumeurs vésicoprostatiques.

Résultats

Peu d’institutions ont rapporté leur expérience en curiethérapie pédiatrique. Dans ce domaine, l’expérience de l’institut Gustave-Roussy reste primordiale.

Conclusion

La curiethérapie présente des avantages indéniables dans la prise en charge thérapeutique des rhabdomyosarcomes de l’enfant. En plus de ses avantages balistiques, les sources radioactives se déplaçant avec la tumeur, il n’est pas nécessaire, comme en radiothérapie externe, d’ajouter des marges de sécurité (volume cible prévisionnel, PTV) autour du volume cible anatomoclinique (CTV). De ce fait, les volumes traités sont de petite taille. La précision dans la détermination du volume cible

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références (13)

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Technical aspects and perspectives of the vaginal mold applicator for brachytherapy of gynecological malignancies
Brachytherapy
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Brachytherapy for genital-tract rhabdomyosarcomas in girls: technical aspects, reports, and perspectives
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Vulval and vaginal rhabdomyosarcoma in children: update and reappraisal of Institut Gustave Roussy brachytherapy experience
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Cited by (10)

Five-Year Follow-up After Multimodal Treatment Incorporating HDR Brachytherapy for Bladder Prostate Rhabdomyosarcoma in Children
2022, International Journal of Radiation Oncology Biology Physics
Citation Excerpt :
However, radiobiological data supporting a better therapeutic ratio for LDR, as well as randomized studies reporting a higher probability of late side effects with higher dose rates, were also recognized.28 Bladder-prostate RMS is relatively radiosensitive, and brachytherapy doses between 30 and 60 Gy have been reported.20,28 We used doses in the range of 39 to 42 Gy, with accelerated fractionation, to increase the biological effect in relation to the prescribed physical dose.
Use of an intravaginal spacer in young girls treated with brachytherapy for bladder neck rhabdomyosarcoma: Dosimetric impact for organs at risk sparing and acute tolerance
2022, Cancer/Radiotherapie
Citation Excerpt :
Brachytherapy was proposed as part of a multimodal treatment combining conservative surgery and interstitial brachytherapy to treat the residual tumor at the level of bladder neck and/or urethra. Further details on treatment indications have been published previously [8,9]. The implantation of plastic tubes to be used for the treatment was conducted as a perioperative approach, at the same time as the conservative cytoreductive surgery.
Interstitial brachytherapy is indicated as part of a conservative strategy for children with bladder and/or prostate rhabdomyosarcoma (RMS), providing high local control probability with acceptable functional results. Vaginal and/or rectal complications were however reported, due to the close proximity to the implanted volume. We investigated the dosimetric impact of a vaginal spacer in terms of rectal and vaginal doses.
Medical records of 12 consecutive female patients with bladder neck RMS, median age 32 months (range: 1.3–6 years), were reviewed. Five patients were treated prior to 2017 without a vaginal spacer and seven patients treated after 2017 had their brachytherapy delivered with a vaginal spacer placed at time of implant.
Minimal doses delivered to the most exposed 2 cm³, 1 cm³, and 0.5 cm³ of the rectum were all statistically significantly lower among patients treated with a vaginal spacer, as compared to those treated without a spacer. Median rectal D2cm³ was 22 Gy_EQD2 versus 38 Gy_EQD2 (P = 0.02), D1cm³ was 29 Gy_EQD2 versus 51 Gy_EQD2 (P = 0.013), and D0.5cm³ was 32 Gy_EQD2 versus 61 Gy_EQD2 (P = 0.017), with and without the vaginal spacer, respectively. The posterior vaginal wall D0.5cm³ dose was also significantly decreased, with median D0.5cm³ of 92 Gy_EQD2 versus 54 Gy_EQD2 (P < 0.0001), with and without the spacer, respectively. Acute tolerance was excellent in all patients, with no need for replanning and no acute complication.
The use of vaginal spacers in brachytherapy of female pediatric patients with bladder neck RMS resulted in significantly decreased doses to the rectum and the posterior vaginal wall. Though the clinical impact of such dose reduction remains undemonstrated, routine utilization of a vaginal spacer could be a method to decrease long-term morbidity in these patients.
La curiethérapie interstitielle est indiquée dans le cadre du traitement conservateur des enfants atteints de rhabdomyosarcomes de la vessie et/ou de la prostate (RMS), avec une probabilité de contrôle local élevée et des résultats fonctionnels acceptables. Des complications vaginales et/ou rectales ont cependant été rapportées, du fait de la proximité avec le volume implanté. Nous avons étudié l’impact dosimétrique d’un espaceur vaginal en termes de doses rectales et vaginales.
Les dossiers médicaux de 12 patientes consécutives traitées pour un RMS du col vésical, d’âge médian de 32 mois (extrêmes : 1,3–6 ans), ont été examinés. Cinq patientes ont été traitées avant 2017 sans espaceur vaginal et sept patientes traitées après 2017 ont eu leur curiethérapie délivrée avec un espaceur vaginal placé au moment de l’implantation.
Les doses minimales délivrées aux 2 cm³, 1 cm³ et 0,5 cm³ du rectum les plus exposés étaient toutes statistiquement significativement plus faibles chez les patientes traitées avec un espaceur vaginal, par rapport à celles traitées sans espaceur. Le D2cm³ (Dxcm³ : dose délivrée dans x cm³) rectale médiane était de 22 GyEQD2 versus 38 GyEQD2 (p = 0,02), la D1cm³ était de 29 GyEQD2 versus 51 GyEQD2 (dose équivalente délivrée par fractions de 2 Gy) (p = 0,013) et la D0,5cm³ était de 32 GyEQD2 contre 61 GyEQD2 (p = 0,017), avec et sans espaceur vaginal, respectivement. La D0,5cm³ de la paroi vaginale postérieure était également significativement diminuée, à 92 GyEQD2 contre 54 GyEQD2 (p < 0,0001), respectivement avec et sans espaceur. La tolérance aiguë était excellente chez tous les patients, sans nécessité de replanification et sans complication aiguë.
L’utilisation d’espaceurs vaginaux en curiethérapie chez des enfants atteintes de RMS du col de la vessie a permis une diminution significative des doses dans le rectum et la paroi vaginale postérieure. Bien que l’impact clinique d’une telle réduction de dose reste non démontré, l’utilisation systématique d’un espaceur vaginal pourrait être une méthode efficace pour diminuer la morbidité à long terme chez ces jeunes enfants.
Brachytherapy for sarcomas
2016, Cancer/Radiotherapie
Le standard de la prise en charge locale des sarcomes des tissus mous des membres fait appel à une chirurgie conservatrice optimisée et à une irradiation complémentaire. La curiethérapie peut être une alternative à l’irradiation externe dans des cas sélectionnés, ou plus fréquemment constituer un complément de dose ciblé sur la zone la plus à risque de récidive, en particulier chaque fois qu’une exérèse microscopiquement incomplète est anticipée. L’implantation des vecteurs doit être rigoureuse, en particulier pour limiter les risques de complications, et réalisée en collaboration étroite avec le chirurgien pendant l’opération. Longtemps effectuée à bas débit de dose, elle est réalisée actuellement le plus souvent à débit pulsé ou à haut débit de dose. La curiethérapie des sarcomes pédiatriques est plus rare, réalisée dans des centres spécialisés.
The standard of care for local treatment for extremities soft tissue sarcomas relies on conservative surgery combined with external beam radiotherapy. Brachytherapy can be realized instead of external beam radiotherapy in selected cases, or more often used as a boost dose on a limited volume on the area at major risk of relapse, especially if a microscopic positive resection is expected. Close interaction and communication between radiation oncologists and surgeons are mandatory at the time of implantation to limit the risk of side effects. Long-term results are available for low-dose rate brachytherapy. Nowadays, pulsed dose rate or high-dose-rate brachytherapy are more often used. Brachytherapy for paediatric sarcomas is rare, and has to be managed in reference centres.
Quality of life and functional outcome of male patients with bladder-prostate rhabdomyosarcoma treated with conservative surgery and brachytherapy during childhood
2016, Brachytherapy
Citation Excerpt :
ERT has been demonstrated to improve local control of BPRMS, but, depending on the delivered dose, it can also induce bladder fibrosis, bowel injury, or pelvic bone deformity (4, 5, 10, 18, 20, 21). BT has been used for a long time in France as an alternative to ERT in very young children (11, 12, 14). Combined with conservative surgery, it allows irradiating limited volumes, sparing normal surrounding tissues because of its ballistic properties (22).
The aim of this study was to report the long-term results of a conservative local treatment of male patients with bladder–prostate rhabdomyosarcoma (BPRMS) focusing on their outcome and quality of life (QoL).
From 1991 to 2007, 27 male patients were treated by a single team, according to the ongoing European protocols. Surgical procedure was partial cystectomy or partial prostatectomy or both, followed by low-dose–rate interstitial brachytherapy. Three patients died of metastases and two were excluded; 22 patients, who were long-term survivors with their bladder, received a QoL questionnaire derived from the International Workshop on BPRMS. Urodynamic studies were performed when patients had abnormal continence.
Median age at surgery was 24 months (14 months–11 years). Median followup after surgery was 10 years (5–21 years); 18 male patients (77%) completed the questionnaire at a median age of 13 years (7–25 years); 13 considered themselves as having a normal QoL, with normal urinary continence (9 of 13) or very rare diurnal dribbling (4 of 13). Four male patients had frequent diurnal dribbling requiring protection for three of them and one was submitted to intermittent catheterism for a postoperative neurogenic bladder. Urodynamic studies were performed in 11 patients with urinary disturbance, often revealing detrusor sphincter dyssynergia. All pubertal patients considered themselves as having normal erections. Three sexually active patients reported having satisfying sex and orgasms. Two patients had normal ejaculations.
The majority of long-term male survivors (76%) within this cohort considered themselves as having a normal QoL after the combined conservative local treatment of their BPRMS.
End of the commercialisation of <sup>192</sup>Ir wires in France: Proposals of the groupe de Curiethérapie de la SFRO
2014, Cancer/Radiotherapie
L’arrêt de la commercialisation des fils d’iridium 192 est intervenu au début de l’année 2014 en France. Cela a obligé les services de curiethérapie à reporter toutes leurs indications en utilisant des techniques avec projecteurs de source de débit pulsé ou de haut débit de dose. La plupart avaient déjà effectué cette migration pour une partie de leurs indications, selon les habitudes et les moyens. Les discussions et réunions organisées autour du groupe de curiethérapie ont permis un échange fructueux et la complémentarité des pratiques permet de répondre à la demande. La conversion est donc possible et effectuée pour quasiment toutes les indications habituelles de curiethérapie de bas débit de dose. Ce changement de pratiques oblige à la généralisation de la curiethérapie de haute technicité, fondée sur la dosimétrie tridimensionnelle et l’optimisation de la distribution de dose et la prescription du débit de dose ou du fractionnement. La poursuite de l’enseignement de ces techniques contribue également au maintien et à l’amélioration de la qualité. Une meilleure valorisation de cette curiethérapie est nécessaire et actuellement en cours de discussion.
In 2014, the production of iridium 192 wires in France ended. Thus brachytherapy departments had to move to high-dose rate and pulsed-dose rate afterloading techniques. Most of them had already made this migration for some indications, based on the habits and investments. The brachytherapy group organised meetings and opened discussions to share the clinical knowledge and answer to the questions raised by this migration. This made it possible to resolve and describe quite all the clinical and technical cases of brachytherapy. The development of high technology included the use of 3D dosimetry and optimisation of dose distribution and fractionation. The teaching policy of new technologies contributes to the improvement of treatment quality. Last but not least, a better reimbursement of brachytherapy is necessary and currently negotiated.
How to prepare the brachytherapy of the future
2013, Cancer/Radiotherapie
Depuis plus d’un siècle, la curiethérapie constitue un traitement de choix pour délivrer une forte dose dans un petit volume. Cependant depuis une quinzaine d’années, cette technique d’irradiation marque le pas. Pour autant, la curiethérapie permet de délivrer la bonne dose au bon endroit en s’amendant de la mobilité du volume cible et des imageries de repositionnement. L’évolution de la curiethérapie peut être basée sur une feuille de route comportant au moins les trois points suivants : l’acquisition de preuves cliniques, l’enseignement et la valorisation des actes. L’évolution de la curiethérapie sera également marquée par des problématiques technologiques (arrêt de la production de source d’iridium de bas débit de dose). Dans une évolution de la prise en charge thérapeutique des patients sur un mode personnalisé, la curiethérapie de demain devra se poser en partenaire complémentaire des autres techniques modernes d’irradiation, être réalisée par des acteurs (médecins, physiciens, dosimétristes, manipulateurs) expérimentés ayant bénéficié d’une formation adaptée et être valorisée au prorata du service médical rendu.
For more than a century, brachytherapy has been a treatment of choice for delivering a high dose in a small volume. However, over the past 15 years, this irradiation technique has stalled. Even so, brachytherapy allows the delivery of the right dose at the right place by dispensing with target volume motion and repositioning. The evolution of brachytherapy can be based on a road-map including at least the following three points: the acquisition of clinical evidence, teaching and valuation of the procedures. The evolution of brachytherapy will be also impacted by technological considerations (end of the production of low dose rate 192 iridium wires). Regarding the evolution toward a personalized treatment, brachytherapy of the future should take its place as a partner of other modern external beam radiation techniques, be performed by experimented actors (physicians, physicists, technicians, etc.) who received adequate training, and be valued in proportion to the delivered medical service.

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Brachytherapy

Int J Radiat Oncol Biol Phys

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