Curiethérapie préopératoire des adénocarcinomes de l'endomètre de stades cliniques I–II : résultats à dix ans d'une série de 780 patientes

Résumé

Introduction. – Étude rétrospective des résultats de la curiethérapie préopératoire pour un adénocarcinome de l'endomètre et détermination des facteurs pronostiques.

Patientes et méthodes. – De 1973 à 1994, 780 patientes atteintes d'un adénocarcinome de l'endomètre de stade I ou II selon la classification de 1979 de l'UICC ont été traitées par l'association d'une curiethérapie et d'une colpohystérectomie, suivie d'irradiation pelvienne en présence de facteurs péjoratifs. Il s'agissait de 462 tumeurs classées T1a, 257 T1b et 61 T2, dont 62 % étaient bien différenciées. La curiethérapie endocavitaire a toujours été réalisée en un seul temps à bas débit de dose, délivrant 60 Gy sur l'isodose de référence ICRU. Une colpohystérectomie de type Piver II a été réalisée six semaines plus tard. Une irradiation iliaque était préconisée en cas d'envahissement myométrial supérieur ou égal à la moitié de son épaisseur, d'extension extra-utérine ou ganglionnaire.

Résultats. – La durée médiane de surveillance était de dix ans. À cinq ans, le taux de survie globale était de 84 % et celui de survie sans évolution de 86 %. Le taux d'échec locorégional était de 7,2 % à cinq ans et celui de complications tardives de 3,8 %. En analyse unifactorielle, les facteurs pronostiques défavorables étaient l'âge au moment du diagnostic, le stade, la différenciation histologique, le grade et le niveau d'extension tumorale postopératoire. En analyse multifactorielle, seuls l'âge, la différenciation et l'extension tumorale postopératoire étaient des facteurs indépendants.

Conclusion. – Dans les tumeurs de stade I clinique, la curiethérapie préopératoire des adénocarcinomes de l'endomètre obtient des résultats comparables à ceux de la curiethérapie postopératoire. Elle est abandonnée au profit de la chirurgie première, qui permet d'identifier précisément des facteurs pronostiques locaux et régionaux. La curiethérapie reste une indication majeure dans les tumeurs de stade II clinique, pour lesquelles elle contribue à augmenter le taux de contrôle local vaginal et paramétrial.

Abstract

Aims of the study. – Retrospective analysis of patients treated by preoperative brachytherapy for endometrial carcinoma.

Patients and methods. – From 1973 to 1994, 780 consecutive patients with a clinical stage I–II endometrial carcinoma were treated with brachytherapy followed by surgery and pelvic irradiation if necessary. Tumour was staged according to 1979 UICC classification. There were 462 T1a, 257 T1b, and 61 T2, 62% were well differentiated. Brachytherapy consisted in one low dose rate endocavitary application. Sixty grays were delivered on the reference isodose. Surgery consisted in a TAH/BSO (Piver II) and was performed 6 weeks later. Nodal pelvic irradiation was indicated in case of unfavourable pathological prognostic factors.

Results. – Median follow up was 122 months. Five year survival rates were: 84% for overall survival, 86% for survival without recurrence, 92.8% for local control, and 3.8% for late complications. Pronostic factors were age, stage, differentiation, grade and postoperative extension. Multivariate analysis showed only age, differentiation and postoperative extension to be independent prognostic factors.

Conclusion. – If for stage 1, initial surgery has now replaced preoperative brachytherapy in most cases because it allows to identify initial prognostic factors, preoperative brachytherapy remains the most interesting option for stage 2 endometrial carcinomas.

Introduction

Les adénocarcinomes de l'endomètre sont des tumeurs fréquentes, qui viennent au 4^e rang des tumeurs de la femme en France, avec environ 4500 nouveaux cas par an. Leur pronostic est favorable avec 75 à 80 % de guérisons, tous stades confondus [22], [50]. Le diagnostic est établi à un stade localisé (stade I) dans 80 à 90 % des cas [12], [22], [49]. Le terrain de surcharge estrogénique avec souvent une obésité complique la prise en charge en raison des maladies associées : hypertension artérielle, diabète non insulinodépendant et insuffisance veineuse des membres inférieurs. Les principaux facteurs de pronostic péjoratifs sont l'infiltration myométriale, le stade tumoral (col, annexes, liquide péritonéal), l'atteinte ganglionnaire et le grade histologique [10], [23], [34], [35] puis l'âge, le type histologique et l'invasion vasculaire. La chirurgie, traitement standard de base, consiste en une colpohystérectomie totale avec annexectomie bilatérale. La cytologie péritonéale doit être systématiquement réalisée pour sa valeur pronostique [23], [24], [30]. La réalisation d'une lymphadénectomie pelvienne est controversée, bien qu'indispensable à la classification de 1988 de la FIGO (Fédération internationale des gynécologues obstétriciens) [16]. Elle augmente la morbidité du geste [18] et sa valeur thérapeutique n'a pas été prouvée [22], mais son caractère négatif permet d'éviter une irradiation pelvienne. Le prélèvement sous-veineux ou la voie cœlioscopie sont une alternative à la voie abdominale [15], [32], [33]. Elle n'est pas toujours réalisable en raison de l'âge, de l'obésité ou de maladies associées. L'irradiation pelvienne postopératoire est préconisée pour réduire le risque de récidives pelviennes mais son bénéfice est controversé dans les stades I. La radiothérapie postopératoire, évaluée dans trois essais randomisés [1], [12], [48], améliore le taux de contrôle locorégional mais n'a pas d'effet sur la survie [14], [19], [23], [25], [38], [39], [40], [44], [50]. Le pourcentage de récidive locorégionale, de 10–15 % après chirurgie seule, est inférieur à 5 % en cas d'irradiation complémentaire. Le taux de récidive isolée du fond vaginal varie, selon les auteurs [5], [12], de 1,6 à 1,8 % dans le groupe de patientes ayant eu une irradiation postopératoire et de 2,5 à 6,4 % dans le groupe non irradié.

L'objectif de la curiethérapie est de réduire le taux de récidive vaginale en irradiant un volume comprenant le col, l'endocol, les paramètres proximaux et le tiers supérieur du vagin pour des tumeurs qui étaient souvent plus évoluées qu'actuellement (utérus globuleux, atteinte plus fréquente de l'isthme et de l'endocol). Les bons résultats de cette stratégie par rapport à la curiethérapie pré- ou postopératoire [4], [5], [20], [23], [28], [36], [37] l'ont fait poursuivre jusqu'en décembre 1994 avant l'utilisation de la curiethérapie postopératoire de haut débit de dose.

Nous présentons les résultats d'une série rétrospective de 780 patientes consécutives dont la durée médiane de suivi est de dix ans, qui ont eu une curiethérapie préopératoire pour un cancer de stade clinique I ou II. Nous avons étudié la survie, le contrôle locorégional, les métastases, les complications, et effectué une analyse multifactorielle des facteurs pronostiques, afin de préciser la place de la curiethérapie préopératoire dans la stratégie thérapeutique actuelle.