Article originalCuriethérapie préopératoire des adénocarcinomes de l'endomètre de stades cliniques I–II : résultats à dix ans d'une série de 780 patientesPreoperative brachytherapy for clinical stage I and II endometrial carcinoma : results from a series of 780 patients with a 10-year follow-up
Introduction
Les adénocarcinomes de l'endomètre sont des tumeurs fréquentes, qui viennent au 4e rang des tumeurs de la femme en France, avec environ 4500 nouveaux cas par an. Leur pronostic est favorable avec 75 à 80 % de guérisons, tous stades confondus [22], [50]. Le diagnostic est établi à un stade localisé (stade I) dans 80 à 90 % des cas [12], [22], [49]. Le terrain de surcharge estrogénique avec souvent une obésité complique la prise en charge en raison des maladies associées : hypertension artérielle, diabète non insulinodépendant et insuffisance veineuse des membres inférieurs. Les principaux facteurs de pronostic péjoratifs sont l'infiltration myométriale, le stade tumoral (col, annexes, liquide péritonéal), l'atteinte ganglionnaire et le grade histologique [10], [23], [34], [35] puis l'âge, le type histologique et l'invasion vasculaire. La chirurgie, traitement standard de base, consiste en une colpohystérectomie totale avec annexectomie bilatérale. La cytologie péritonéale doit être systématiquement réalisée pour sa valeur pronostique [23], [24], [30]. La réalisation d'une lymphadénectomie pelvienne est controversée, bien qu'indispensable à la classification de 1988 de la FIGO (Fédération internationale des gynécologues obstétriciens) [16]. Elle augmente la morbidité du geste [18] et sa valeur thérapeutique n'a pas été prouvée [22], mais son caractère négatif permet d'éviter une irradiation pelvienne. Le prélèvement sous-veineux ou la voie cœlioscopie sont une alternative à la voie abdominale [15], [32], [33]. Elle n'est pas toujours réalisable en raison de l'âge, de l'obésité ou de maladies associées. L'irradiation pelvienne postopératoire est préconisée pour réduire le risque de récidives pelviennes mais son bénéfice est controversé dans les stades I. La radiothérapie postopératoire, évaluée dans trois essais randomisés [1], [12], [48], améliore le taux de contrôle locorégional mais n'a pas d'effet sur la survie [14], [19], [23], [25], [38], [39], [40], [44], [50]. Le pourcentage de récidive locorégionale, de 10–15 % après chirurgie seule, est inférieur à 5 % en cas d'irradiation complémentaire. Le taux de récidive isolée du fond vaginal varie, selon les auteurs [5], [12], de 1,6 à 1,8 % dans le groupe de patientes ayant eu une irradiation postopératoire et de 2,5 à 6,4 % dans le groupe non irradié.
L'objectif de la curiethérapie est de réduire le taux de récidive vaginale en irradiant un volume comprenant le col, l'endocol, les paramètres proximaux et le tiers supérieur du vagin pour des tumeurs qui étaient souvent plus évoluées qu'actuellement (utérus globuleux, atteinte plus fréquente de l'isthme et de l'endocol). Les bons résultats de cette stratégie par rapport à la curiethérapie pré- ou postopératoire [4], [5], [20], [23], [28], [36], [37] l'ont fait poursuivre jusqu'en décembre 1994 avant l'utilisation de la curiethérapie postopératoire de haut débit de dose.
Nous présentons les résultats d'une série rétrospective de 780 patientes consécutives dont la durée médiane de suivi est de dix ans, qui ont eu une curiethérapie préopératoire pour un cancer de stade clinique I ou II. Nous avons étudié la survie, le contrôle locorégional, les métastases, les complications, et effectué une analyse multifactorielle des facteurs pronostiques, afin de préciser la place de la curiethérapie préopératoire dans la stratégie thérapeutique actuelle.
Section snippets
Population
De 1973 à 1994, 780 patientes consécutives atteintes d'un adénocarcinome de l'endomètre au stade clinique I ou II ont eu une curiethérapie puis une chirurgie d'exérèse, suivies en cas de facteurs pronostiques défavorables d'une irradiation pelvienne complémentaire.
L'âge médian de la population était de 60 ans (extrêmes : 34–88). Le poids médian était de 67 kg (extrêmes : 41–127). L'indice de masse corporelle médian était de 27 ; pour 52 patientes (7 %), il était normal (< 20), pour
Résultats
La durée médiane de suivi était de 122 mois (13–263 mois). Le taux de survie globale de l'ensemble des patientes était de 84 % à cinq ans et de 74 % à dix ans (Tableau 1). Le taux de survie sans évolution était de 86 % à cinq ans et de 83 % à dix ans (Tableau 1).
Discussion
Les indications, les modalités et la chronologie d'une radiothérapie adjuvante, qu'il s'agisse d'une radiothérapie externe ou d'une curiethérapie sont très discutées dans les tumeurs de l'endomètre de stades I et II.
Trois études randomisées ont montré que la radiothérapie externe postopératoire diminuait les récidives locorégionales sans augmenter le taux de survie [1], [12], [48]. Ces études étaient assez hétérogènes en ce qui concerne les critères d'inclusion (stade initial) et le curage
Conclusion
L'intérêt de cette série qui comportait 780 patientes est le caractère homogène des traitements et le suivi de plus de dix ans. Elle montre que la curiethérapie préopératoire permet d'obtenir des résultats tout à fait comparables, en termes de survie et de complications tardives à ceux obtenus avec la curiethérapie postopératoire. Mais la chirurgie première, qui permet une classification précise de la maladie initiale et une meilleure adéquation avec la radiothérapie complémentaire, et les
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