Club d'infectiologie en anesthésie-réanimation
Y a-t-il des spécificités dans la prise en charge des infections liées aux cathéters suivant la microbiologie ?Is there any microbiologically-based specificity of the management of catheter related infections?

https://doi.org/10.1016/j.annfar.2005.01.006Get rights and content

Résumé

Après réception des examens microbiologiques, plusieurs éléments sont à prendre en compte : les résultats microbiologiques eux-mêmes, la gravité de l'état du patient, la présence ou le retrait du cathéter veineux central. Les recommandations de traitement françaises et américaines sont très différentes surtout concernant les staphylocoques à coagulase négative. Pour les infections à staphylocoque doré, l'ablation du cathéter et un traitement antibiotique sont recommandés par tous les experts. À l'opposé, Il n'y a aucune recommandation précise ni aucune étude, sur les entérobactéries et les Pseudomonas. Enfin, pour les infections à Candida, les experts proposent d'enlever le cathéter et de faire un traitement antifongique.

Abstract

After microbiological identification, several points are to be taken into account: microbiological results, clinical signs of severity, catheter withdrawal or not. French and American recommendations are very different for coagulase negative staphylococci. Catheter withdrawal and antibiotic treatment are recommended by all the authors for coagulase positive staphylococci infections. There is no a clear guideline or studies on Enterobacteriaceae or Pseudomonas infections. Catheter removal and antifungal treatment are recommended for Candida infection.

Introduction

Après réception des examens microbiologiques, plusieurs éléments sont à prendre en compte : les résultats microbiologiques eux-mêmes, la gravité de l'état du patient, la présence ou le retrait du cathéter veineux central (CVC). Les capacités de certains germes à adhérer au cathéter et à produire un biofilm expliquent la fréquence particulière de certaines espèces.

Au plan strictement microbiologique, deux éléments sont à prendre en compte : la positivité des hémocultures et le germe isolé.

Deux situations cliniques s'opposent :

  • le choc septique où l'infection grave chez un patient porteur d'un CVC doit conduire à l'ablation du cathéter et la mise sous antibiotique ;

  • un état septique sans gravité chez un patient porteur d'un CVC. L'ablation du cathéter est une source de débat sauf en cas de prothèse articulaire, valvulaire ou vasculaire où elle est impérative. Le traitement antibiotique est l'autre source de débat chez ce type de patients. Les bactériémies sont peu fréquentes au cours des ILC puisque dans les bactériémies en réanimation, moins d'un quart sont authentiquement liées aux cathéters.

Section snippets

Écologie bactérienne des ILC

Les chiffres qui suivent sont extraits de la surveillance des infections nosocomiales en réanimation du réseau Réa Sud-Est, réseau qui regroupe plus de 50 services de réanimation dans le cadre du C.CLIN Sud-Est et dont les résultats sont accessibles sur le site du C.CLIN Sud-Est [1]. Il y a une prédominance de bactéries à Gram positif surtout à cause des staphylocoques à coagulase négative (SCN). Cependant, près de 35 % d'entérobactéries et de bacilles à Gram négatif (BGN) non fermentant sont

ILC à staphylocoque à coagulase négative

SCN est le germe qui est le plus fréquemment isolé dans le biofilm, comme le montre de multiples travaux expérimentaux. Il s'agit souvent de souches hospitalières avec une résistance non négligeable aux pénicillines M, donc qui posent potentiellement des problèmes thérapeutiques. Il peut s'agir de populations polymorphes de SCN, avec plus d'une souche par prélèvement sur les antibiogrammes dans près de 20 % des cas, voire plus en biologie moléculaire. Il n'y a, à ce jour, aucun essai

ILC à staphylocoque doré

Il y a un consensus sur l'ablation du CVC. La durée du traitement est l'objet de discussions. Dans une méta-analyse, les auteurs recommandaient des durées de sept jours [3]. En fait, cette attitude est peu suivie et peu recommandée par d'autres auteurs. Cette méta-analyse a été faite sur des petites séries. Pour la plupart des auteurs et des recommandations, les durées de traitement sont de 14 à 21 jours. En effet, il y a toujours un risque d'endocardite infectieuse. En cas d'hémoculture

ILC à bacille à Gram négatif

Il n'y a aucune recommandation précise ni aucune étude, sur les entérobactéries et les Pseudomonas. Tout le monde recommande néanmoins l'ablation du cathéter et des durées de traitement à peu près de 14 jours.

ILC à Candida

C'est la cause la plus fréquente de candidémie en réanimation [5]. Deux options très discutables peuvent être éliminées d'emblée : l'ablation sans traitement par antifongique parce qu'il y a énormément de rechutes et le traitement sans ablation qui est extrêmement discuté. Les experts proposent à la fois d'enlever le cathéter et de faire un traitement antifongique. La première étude sur le sujet est la publication de Rex et al. [6] qui comparait amphotéricine B et fluconazole chez des malades

Le verrou antibiotique

Le verrou antibiotique a été décrit chez des patients qui ne sont pas des patients de réanimation (nutrition parentérale chronique, VIH, insuffisants rénaux chroniques ou patients d'oncologie) [8]. Le principe est un traitement « cathéter en place ». Dans cette circonstance, les traitements par voie générale sont grevés d'un taux d'échecs important. Les antibiotiques pénètrent mal dans le slime (gaine protectrice fibrinoprotéïque fabriquée par les bactéries) et il faut des concentrations

Conclusion

Les recommandations de traitement françaises et américaines sont très différentes surtout concernant le SCN. En termes de gestion de politique d'antibiotique, la décision de traiter toutes les infections à staphylocoque à coagulase négative a certainement un impact sur la résistance des cocci à Gram positif.

Références (8)

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Cited by (0)

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