Elsevier

Medicina Clínica

Volume 151, Issue 5, 14 September 2018, Pages 210.e1-210.e13
Medicina Clínica

Conferencia de consenso
Recomendaciones del Grupo Catalán de Trombosis (Tromboc@t Working Group) para el tratamiento de los pacientes que reciben anticoagulantes orales directosTromboc@t Working Group recommendations for management in patients receiving direct oral anticoagulants

https://doi.org/10.1016/j.medcli.2018.01.022Get rights and content

Resumen

Antecedentes y objetivos

En los últimos años los anticoagulantes orales directos (ACOD) se han convertido en una alternativa a los antagonistas de la vitamina K (AVK) para la prevención del ictus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV), así como para la prevención y tratamiento de la trombosis venosa profunda. Los ensayos clínicos han demostrado la no inferioridad y la potencial superioridad en comparación con la warfarina, lo cual permite ampliar las opciones de anticoagulación. En nuestro medio, las Unidades de Tratamiento Anticoagulante (UTA) y los Centros de Atención Primaria (CAP) son los encargados de la educación, seguimiento, control de adherencia y del manejo en situaciones especiales de los pacientes anticoagulados. Estas consideraciones han motivado la preparación del presente documento de consenso, que tiene como objetivo establecer recomendaciones que incorporen los hallazgos de la investigación científica a la práctica clínica para mejorar la calidad asistencial en el ámbito de la anticoagulación.

Material y métodos

Un grupo de expertos del Grupo Catalán de Trombosis (TROMBOC@T) ha revisado la bibliografía publicada entre 2007 y 2016 para poder establecer recomendaciones basadas en la evidencia clínica.

Resultados

Como resultado del proyecto se han establecido un conjunto de recomendaciones de carácter práctico que facilitarán el tratamiento, educación, seguimiento y manejo en situaciones especiales de los pacientes anticoagulados con ACOD.

Conclusiones

El aumento progresivo del uso de los ACOD requiere establecer y homogeneizar las directrices de actuación clínica en el paciente anticoagulado con estos antitrombóticos tanto en las UTA como en los CAP.

Abstract

Background and objectives

In recent years, direct oral anticoagulants (DOACs) have become an alternative to vitamin K antagonists (VKA) for the prevention of stroke and systemic embolism in patients with non-valvular atrial fibrillation (NVAF) as well as for prevention and treatment of deep venous thrombosis. Pivotal trials have demonstrated non-inferiority and potential superiority compared to warfarin, which increases the options of anticoagulant treatment. In our setting, the Anticoagulant Treatment Units (ATUs) and Primary Care Centres (PCCs) play an important role in the education, follow-up, adherence control and management in special situations of anticoagulated patients. These considerations have motivated us to elaborate the present consensus document that aims to establish clear recommendations that incorporate the findings of scientific research into clinical practice to improve the quality of care in the field of anticoagulation.

Material and methods

A group of experts from the Catalan Thrombosis Group (TROMBOC@T) reviewed all published literature from 2009 to 2016, in order to provide recommendations based on clinical evidence.

Results

As a result of the project, a set of practical recommendations have been established that will facilitate treatment, education, follow-up and management in special situations of anticoagulated patients with ACODs.

Conclusions

Progressive increase in the use of DOACs calls for measures to establish and homogenise clinical management guidelines for patients anticoagulated with DOACs in ATUs and PCCs.

Section snippets

Introducción

La incorporación de los anticoagulantes orales directos (ACOD) como fármacos anticoagulantes ha incrementado de forma considerable el arsenal terapéutico para la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV), así como para la prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). A diferencia de los antagonistas de la vitamina K (AVK), los ACOD pueden administrarse a dosis fijas, tienen escasas interacciones

Objetivo

El Grupo Catalán de Trombosis y Hemostasia (TROMBOC@T), integrado en la Societat Catalana d’Hematologia i Hemoteràpia (SCHH), se reunió por primera vez en el año 2015 para realizar un documento de consenso con recomendaciones prácticas con el objetivo de homogeneizar el manejo del paciente anticoagulado con ACOD. La disponibilidad de los resultados de amplias cohortes de pacientes obtenidos de la práctica clínica común y la aparición de agentes reversores en el 2016 dieron lugar a una

Metodología

Para conseguir un documento de consenso con la información más actualizada, se revisaron los estudios publicados en las bases de datos MEDLINE y EMBASE y los abstracts presentados en el congreso anual de la American Society of Hematology (2016). Las palabras clave utilizadas en la búsqueda bibliográfica fueron: direct oral anticoagulants, atrial fibrillation, venous thromboembolism y treatment. Se limitó a estudios llevados a cabo en humanos entre 2007 y 2016 (diciembre). Las búsquedas

Dabigatrán

El dabigatrán etexilato (Pradaxa®), inhibidor directo de la trombina, es un profármaco con una biodisponibilidad oral del 6-7%. Los niveles pico (Cmáx) se alcanzan de 1 a 2 horas después de la administración oral. Su semivida es de 14 a 17 horas y alrededor del 80% del fármaco se excreta por vía renal11. Dabigatrán no se metaboliza por el citocromo P-450, sin embargo, se pueden producir interacciones farmacológicas porque es un substrato de la glicoproteína-P (P-gp). Dabigatrán puede provocar

En pacientes con fibrilación auricular no valvular

Los ACOD están indicados para la prevención del ictus y de la embolia sistémica en adultos con uno o más de los siguientes factores de riesgo (nivel de evidencia Ib)1, 2, 3, 4:

  • Edad > 65 años.

  • Hipertensión, diabetes.

  • Ictus, ataque isquémico transitorio.

  • Insuficiencia cardíaca (≥ clase funcional II de la escala NYHA).

Se considera FANV la que se produce en ausencia de válvulas cardíacas protésicas mecánicas y de estenosis mitral moderada o severa (por lo general de origen reumático) ya que estos

En pacientes con enfermedad tromboembólica venosa

Los ACOD muestran una eficacia comparable al tratamiento estándar (terapia parenteral con heparina de bajo peso molecular [HBPM] seguida de AVK) con una disminución significativa del riesgo hemorrágico (nivel de evidencia Ib)5, 6, 7, 8. Por ello, las últimas recomendaciones de las guías del American College of Chesy Physicians posicionan a los ACOD como tratamiento de primera elección para los pacientes con ETEV sin cáncer y una opción a considerar en los pacientes con ETEV y cáncer25.

La figura

Seguimiento y educación sanitaria

Como expertos en el manejo de la terapia anticoagulante consideramos que las UTA tienen un importante papel para asegurar el correcto uso de estos fármacos y su seguimiento. Teniendo en cuenta las recomendaciones de la European Heart Rhythm Association (nivel de evidencia IV)17, sugerimos el siguiente esquema de visitas:

Manejo perioperatorio

La interrupción del ACOD será necesaria previa a cualquier procedimiento invasivo que conlleve riesgo hemorrágico. Para poder establecer el umbral de seguridad hemostático de estos fármacos es necesario tener en cuenta su farmacocinética y farmacodinamia. La figura 3 resume el abordaje perioperatorio en los pacientes anticoagulados con ACOD.

Conclusiones

El aumento progresivo del uso de los ACOD requiere establecer y homogeneizar las directrices de actuación clínica en el paciente anticoagulado con estos antitrombóticos tanto en las UTA como en los CAP. El presente trabajo es una guía de consenso del grupo de trabajo TROMBOC@T sobre el manejo y seguimiento de los pacientes que reciben ACOD. Para ello se ha revisado de forma exhaustiva la literatura médica disponible y se han realizado una serie de reuniones con expertos en el ámbito de la

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos a editorial Publies el soporte en la edición de las tablas y figuras de este manuscrito.

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