Conferencia de consensoRecomendaciones del Grupo Catalán de Trombosis (Tromboc@t Working Group) para el tratamiento de los pacientes que reciben anticoagulantes orales directosTromboc@t Working Group recommendations for management in patients receiving direct oral anticoagulants
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Introducción
La incorporación de los anticoagulantes orales directos (ACOD) como fármacos anticoagulantes ha incrementado de forma considerable el arsenal terapéutico para la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV), así como para la prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). A diferencia de los antagonistas de la vitamina K (AVK), los ACOD pueden administrarse a dosis fijas, tienen escasas interacciones
Objetivo
El Grupo Catalán de Trombosis y Hemostasia (TROMBOC@T), integrado en la Societat Catalana d’Hematologia i Hemoteràpia (SCHH), se reunió por primera vez en el año 2015 para realizar un documento de consenso con recomendaciones prácticas con el objetivo de homogeneizar el manejo del paciente anticoagulado con ACOD. La disponibilidad de los resultados de amplias cohortes de pacientes obtenidos de la práctica clínica común y la aparición de agentes reversores en el 2016 dieron lugar a una
Metodología
Para conseguir un documento de consenso con la información más actualizada, se revisaron los estudios publicados en las bases de datos MEDLINE y EMBASE y los abstracts presentados en el congreso anual de la American Society of Hematology (2016). Las palabras clave utilizadas en la búsqueda bibliográfica fueron: direct oral anticoagulants, atrial fibrillation, venous thromboembolism y treatment. Se limitó a estudios llevados a cabo en humanos entre 2007 y 2016 (diciembre). Las búsquedas
Dabigatrán
El dabigatrán etexilato (Pradaxa®), inhibidor directo de la trombina, es un profármaco con una biodisponibilidad oral del 6-7%. Los niveles pico (Cmáx) se alcanzan de 1 a 2 horas después de la administración oral. Su semivida es de 14 a 17 horas y alrededor del 80% del fármaco se excreta por vía renal11. Dabigatrán no se metaboliza por el citocromo P-450, sin embargo, se pueden producir interacciones farmacológicas porque es un substrato de la glicoproteína-P (P-gp). Dabigatrán puede provocar
En pacientes con fibrilación auricular no valvular
Los ACOD están indicados para la prevención del ictus y de la embolia sistémica en adultos con uno o más de los siguientes factores de riesgo (nivel de evidencia Ib)1, 2, 3, 4:
- •
Edad > 65 años.
- •
Hipertensión, diabetes.
- •
Ictus, ataque isquémico transitorio.
- •
Insuficiencia cardíaca (≥ clase funcional II de la escala NYHA).
Se considera FANV la que se produce en ausencia de válvulas cardíacas protésicas mecánicas y de estenosis mitral moderada o severa (por lo general de origen reumático) ya que estos
En pacientes con enfermedad tromboembólica venosa
Los ACOD muestran una eficacia comparable al tratamiento estándar (terapia parenteral con heparina de bajo peso molecular [HBPM] seguida de AVK) con una disminución significativa del riesgo hemorrágico (nivel de evidencia Ib)5, 6, 7, 8. Por ello, las últimas recomendaciones de las guías del American College of Chesy Physicians posicionan a los ACOD como tratamiento de primera elección para los pacientes con ETEV sin cáncer y una opción a considerar en los pacientes con ETEV y cáncer25.
La figura
Seguimiento y educación sanitaria
Como expertos en el manejo de la terapia anticoagulante consideramos que las UTA tienen un importante papel para asegurar el correcto uso de estos fármacos y su seguimiento. Teniendo en cuenta las recomendaciones de la European Heart Rhythm Association (nivel de evidencia IV)17, sugerimos el siguiente esquema de visitas:
Manejo perioperatorio
La interrupción del ACOD será necesaria previa a cualquier procedimiento invasivo que conlleve riesgo hemorrágico. Para poder establecer el umbral de seguridad hemostático de estos fármacos es necesario tener en cuenta su farmacocinética y farmacodinamia. La figura 3 resume el abordaje perioperatorio en los pacientes anticoagulados con ACOD.
Conclusiones
El aumento progresivo del uso de los ACOD requiere establecer y homogeneizar las directrices de actuación clínica en el paciente anticoagulado con estos antitrombóticos tanto en las UTA como en los CAP. El presente trabajo es una guía de consenso del grupo de trabajo TROMBOC@T sobre el manejo y seguimiento de los pacientes que reciben ACOD. Para ello se ha revisado de forma exhaustiva la literatura médica disponible y se han realizado una serie de reuniones con expertos en el ámbito de la
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Agradecemos a editorial Publies el soporte en la edición de las tablas y figuras de este manuscrito.
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