Les effets proarythmiques des médicaments antiarythmiquesProarrhythmic effects of antiarrhythmic drugs

https://doi.org/10.1016/0248-8663(96)80759-4Get rights and content

Résumé

Les médicaments antiarythmiques sont largement utilisés tant à l'étage ventriculaire que supraventriculaire. Cependant, ces produits ne sont pas anodins et peuvent générer des effets secondaires graves. En effet, paradoxalement les antiarythmiques sont capables de favoriser la survenue de nouvelles arythmies ou d'aggraver une arythmie préexistante pour laquelle ils étaient indiqués. Cet effet proarythmique, qui semble concerner 10 à 20% des patients, a été documenté par de nombreux travaux. Par ailleurs, l'étude CAST a permis de mettre en évidence une augmentation significative de la mortalité chez des patients présentant des troubles du rythme ventriculaire non soutenus après infarctus myocardique et traités par flécaïnide ou encaïnide, par rapport au groupe placebo. Cette surmortalité est vraisemblablement liée en grande partie aux effets proarythmiques des antiarythmiques. Plusieurs mécanismes à l'origine de ces effets ont été invoqués en fonction du type d'antiarythmique considéré et de l'arythmie traitée: apparition de postdépolarisations précoces dues à des courants calcicosodiques lents pour les torsades de pointes, facilitation des réentrées intraventriculaires pour les effets proarythmiques des antiarythmiques de classe Ic, facilitation de la réponse ventriculaire pour les effets proarythmiques observés dans les arythmies atriales. Ces effets délétères, parfois graves, surviennent de façon imprévisible sans rapport de cause à effet avec un éventuel surdosage et concernent tous les antiarythmiques. Leur détection, qui n'est pas aisée, repose sur l'ECG, le holter, l'épreuve d'effort et éventuellement l'exploration électrophysiologique. L'introduction d'un traitement antiarythmique suppose donc la connaissance de ces effets proarythmiques, l'analyse du rapport bénéfice/risque — notamment lorsqu'il existe une atteinte de la fonction ventriculaire gauche — et une surveillance rigoureuse.

Summary

Antiarrhythmic medications are widely used either at the ventricular or supraventricular level. However, those drugs can induce severe side effects. Actually, antiarrhythmic drugs are paradoxically able to favour the occurrence of new arrhythmias or aggravate the preexisting arrhythmia for which they were indicated. These proarrhythmic effects have been found in 10 to 20% of patients, as evidenced by literature. Moreover, the CAST study showed a significant increase in mortality in patients with non sustained ventricular arrhythmias after myocardial infarction who were treated with either flecainide or encainide, compared to the placebo group. This overmortality seems to be due, in large, to the proarrhythmic effects of antiarrhythmic drugs. Several mechanisms have been evoked, related to the type of antiarrhythmic drug and to the presenting arrhythmia: early post-depolarization due to slow calcium and sodium inward currents in the case of torsades de pointes, facilitation of intraventricular reentries in the case of class Ic antiarrhythmic drugs, facilitation of the ventricular response of atrial arrhythmias. These deleterious effects, that can be very serious, are unpredictable, not toxicity-related and all antiarrhythmic drugs are involved. Their detection appears to be difficult and is based upon ECG, Holter monitoring, treadmill test and possibly electrophysiologic study. The use of antiarrhythmic drugs requires the knowledge of their proarrhythmic effects, the analysis of the benefit-risk ratio — particularly if left ventricular function is impaired — and careful monitoring.

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