Carrefour des spécialitésLa saturation de la structure des urgences et le rôle de l'organisation hospitalière : réflexions sur les causes et les solutionsEmergency overcrowding and hospital organization: Causes and solutions
Introduction
Les structures des urgences (SU) françaises, comme d'autres pays, sont confrontées à une augmentation de leur fréquentation par les usagers conjuguée à une pénurie de lits d'aval, occasionnant des épisodes dits de « saturation » ou « overcrowding ». Ce phénomène à l'origine de mouvements sociaux de contestation a été largement relayé par les médias. Au-delà des luttes partisanes, il faut bien reconnaitre que la saturation des SU est le reflet d'une saturation des établissements de santé et plus largement d'une saturation du système de soins, qui peine à faire face aux nouveaux besoins de soins non programmés (1).
À partir d'une revue de littérature, nous aborderons les définitions de la saturation et la manière de la mesurer, ses conséquences et les solutions déjà testées. Nous étendrons notre réflexion aux interactions que peut avoir la SU avec les unités d'hospitalisation de l'hôpital et en particulier la médecine interne. Il existe peu d'études de haut niveau de preuve, notamment randomisées contrôlées, concernant ce sujet. Les données sont issues pour majorité d'études rétrospectives et de modélisations mathématiques.
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Définition de la saturation
Il n'existe aucune définition consensuelle de la saturation de la SU. Deux définitions sont proposées. Pour l'Australasian College for Emergency Medicine (ACEM), elle est définie comme « une situation où le fonctionnement de la SU est entravé en raison principalement du nombre de patients en attente d'être pris en charge, évalués et traités, ou en attente d'orientation par rapport à la capacité en médecin ou équipe soignante de la SU ». (2). Pour l'American College of Emergency Physician
Conséquences de la saturation
Depuis le début des années 1980, la saturation des SU est décrite dans la littérature nord-américaine. Ce phénomène est identifié en Europe au début des années 2000 et une première revue de la littérature en 2009 suggère une diminution de la qualité des soins et une possible augmentation de la mortalité (8). Ces vingt dernières années, plusieurs études observationnelles, dans différents pays (Australie, États-Unis, France, Canada), trouvent une association entre saturation et mortalité.
Les solutions à la saturation
Les interventions visant à réduire la saturation d'une SU doivent concerner toutes les étapes du parcours patient : de l'amont à l'aval de la SU (16). Chaque étape de la prise en charge participe à des degrés divers à la saturation de la SU :
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L'organisation de l'amont : besoins de soins non résolus en médecine de ville, accès aux examens complémentaires (biologie, imagerie), aux admissions directes en hospitalisation Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO) par exemple ;
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L'organisation de la SU
Le boarding, une cause majeure de saturation
L'attente d'hospitalisation ou « boarding » est le temps d'attente du patient entre la décision d'hospitaliser et l'admission effective dans un lit d'hospitalisation. Une attente prolongée est définie consensuellement comme supérieure à 2 heures (h) (46). D'après plusieurs études, le boarding est la cause principale de saturation des SU [5], [22], [47], [48], [49]. De fait comme le soulignent Pines et coll., « le terme « ED crowding » n'est plus d'actualité depuis que nous savons que la
La difficile question de l'hébergement
Même dans un établissement où le taux d'occupation n'est que de 85 %, les études de modélisation des flux de patients montrent que l'hébergement ou « overflow » est inévitable (59), y compris dans les grands centres (60). Aucune étude n'a évalué la morbi-mortalité liée à un hébergement, c'est-à-dire l'hospitalisation dans une unité différente de celle de la discipline ou spécialité initialement souhaitée. Des données indirectes sont néanmoins disponibles.
Dans cette optique, Viccellio et coll.
La règle des 4 heures en SU
Introduite au début des années 2000 dans certains pays anglo-saxons, la règle des « 4 heures » consiste à admettre, prendre en charge et orienter la majorité des patients dans les 4 h suivant leur admission (65). Les établissements sont alors tenus de s'organiser collectivement pour répondre à l'injonction de leur tutelle en améliorant les conditions d'hospitalisation et l'organisation des SU.
Cette règle a permis de faire travailler l'ensemble de l'hôpital autour d'un objectif commun et par là
Le management de la gestion des lits
La question du bed management ou « gestion des lits » ne se résume pas à la seule mise en place d'un outil de visualisation des lits disponibles. Cette question du management des lits concerne l'ensemble de l'institution et se décline de manière large à tous les niveaux de l'établissement (70). La SU participe au bed management en indiquant la meilleure destination souhaitée pour le patient, ainsi que les destinations éventuelles de second choix compatible avec une prise en charge correcte et
Un protocole de réponse à la saturation de la SU
L'ACEP recommande la mise en place d'un protocole de réponse à la saturation. Par cette initiative, l'anticipation à l'échelle de l'établissement de la réponse à la saturation permettrait une réponse efficace [16, 21].
Il existe peu d'études de bon niveau de preuve qui permettent de le prouver mais il est intéressant de regarder de plus près ce qui a été mis en place dans les établissements où ce protocole a été un succès (75).
Les indicateurs sont partagés par tous les acteurs (SU, services
La place de la médecine interne
La médecine interne s'est positionnée depuis plusieurs années comme un partenaire indispensable de la SU. En 2015, dans l'étude SiFMi2015, une étude prospective déclarative portant sur 18 services de médecine interne, la moitié des lits et des admissions étaient dédiés à l'aval des urgences (77). Un service de médecine interne est le service d'aval idéal pour les patients polypathologiques souvent complexes et non programmés admis via la SU (78). Par son savoir-faire et ses connaissances (79),
En conclusion
Même si elle est difficile à mesurer, la saturation de la SU est un « tueur silencieux », en plus de désorganiser l'ensemble de l'hôpital. Les causes de cette saturation sont multiples et les réponses doivent se trouver au sein de la SU mais également avec l'ensemble de l'hôpital en diminuant le boarding, principale cause de saturation et de morbi-mortalité. La réponse à ce grave problème doit être multiple et concerner l'ensemble des étapes du parcours du patient non programmé. À l'échelle de
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs ne déclarent aucun lien d'intérêt en relation direct avec le contenu du présent manuscrit.
Contribution des auteurs
Tous les auteurs ont contribué à la rédaction et adhèrent au manuscrit.
MO, MB et EA ont réalisé la revue de la littérature.
MO et PLB ont écrit le plan de l'article.
L'ensemble des auteurs a revu et écrit des parties substantielles de l'article.
La relecture et réécriture ont été réalisées avec SK, MO et PLB. L'ensemble des auteurs a relu et approuvé la version révisée.
Références (81)
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Measuring and forecasting emergency department crowding in real time
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(2007) - et al.
Effect of emergency department crowding on outcomes of admitted patients
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ED overcrowding is associated with an increased frequency of medication errors
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Characteristics of frequent users of emergency departments
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ED patients: how nonurgent are they? Systematic review of the emergency medicine literature
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Emergency department expansion versus patient flow improvement: impact on patient experience of care
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(2016) - et al.
Two emergency departments, 6000 km apart: differences in patient flow and staff perceptions about crowding
Int Emerg Nurs
(2017) - et al.
Pre-hospitalization unit: a simple organization and a place for internists to improve the non-scheduled hospitalization stream from emergencies
Rev Med Interne
(2019) - et al.
Emergency department overcrowding and ambulance diversion: the impact and potential solutions of extended boarding of admitted patients in the emergency department
J Emerg Med
(2006) Emergency department crowding in California: a silent killer?
Ann Emerg Med
(2013)