Article originalSéquelles thérapeutiques du sein après traitement conservateur du cancer du seinPost-treatment sequelae after breast cancer conservative surgery
Introduction
Le traitement conservateur du cancer du sein a été proposé dans les années 1960–1970 en Europe (initialement en France et en Italie). Il correspond à l’exérèse complète de la tumeur entourée de marges de sécurité de tissu glandulaire sain. En fonction de l’importance du volume excisé, le geste initial est appelé : tumorectomie, tumorectomie élargie, quandrantectomie ou mastectomie partielle.
Il est classiquement indiqué [1], [2] :
- •
en cas de tumeur unifocale, réséquée in sano (marges supérieures ou égales à 3 mm pour les carcinomes canalaires in situ, à adapter à la taille de la tumeur et du sein pour les carcinomes invasifs [1], [2]) ;
- •
en cas de carcinome in situ ou invasif de moins de 3 à 4 cm de grand axe ;
- •
en cas d’absence de signe inflammatoire ;
- •
en cas d’absence de composante intracanalaire étendue.
Le consensus de 1980 réservait le traitement conservateur aux tumeurs de moins de 3 cm de diamètre. Depuis, plusieurs études randomisées ont démontré que la conservation du sein était licite jusqu’à 4, voire 5 cm de diamètre. Bien évidemment, cela dépend également de la taille initiale du sein de la patiente et du rapport entre volume tumoral et volume mammaire.
En cas de cancer infiltrant, il est associé à un curage ganglionnaire axillaire ou à une exérèse sélective du ganglion sentinelle.
La chirurgie conservatrice est ensuite complétée par une radiothérapie du sein et parfois des territoires ganglionnaires adjacents.
De nombreuses études ont trouvé que le taux de survie, l’incidence des récidives locorégionales et la survenue de métastases après traitement conservateur complété d’une irradiation locorégionale étaient similaires à celui après mastectomie totale seule [1], [2], [3].
On assiste actuellement à un essor du traitement conservateur depuis 15 ans grâce à un dépistage plus précoce du cancer du sein, aux traitements néoadjuvants (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie) et à l’amélioration des techniques chirurgicales qui limite les séquelles.
Les traitements conservateurs du cancer du sein peuvent cependant entraîner, dans 15 à 20 % [4], des séquelles thérapeutiques qui gênent la patiente dans sa vie de femme et peuvent lui rappeler quotidiennement sa maladie. La prise en charge de ces séquelles est donc importante, pour autoriser une meilleure qualité de vie après traitement. Il est à noter que ces séquelles sont souvent minorées lors de la consultation de surveillance carcinologique, d’autant que le fait d’avoir pu conserver le sein est souvent surinvesti par le couple chirurgien/patiente lors de la phase de prise en charge initiale du cancer ; probablement dans le but subconscient d’atténuer le traumatisme engendré par l’annonce du diagnostic de cancer du sein.
Ainsi les patientes ayant été traitées d’un cancer du sein consultent quelques années plus tard, lorsqu’elles « se sentent guéries », un chirurgien plasticien pour savoir « si l’on peut faire quelque chose ? ». Face à cette demande, la chirurgie plastique correctrice des séquelles thérapeutiques du sein s’est développée ces dernières années.
Le but de cet article est de faire le point sur la physiopathologie des séquelles du traitement conservateur, de présenter ces séquelles et leur prise en charge thérapeutique.
Section snippets
Poids
Il est reconnu que la surcharge pondérale [5], [6], un volume mammaire très important [5], [6], [7] ou au contraire des seins de très petite taille [6], [7], [8], [9] influent de façon péjorative sur le résultat esthétique. En revanche, il n’a pas été démontré de relation directe du résultat avec l’âge de la patiente [5], [10], [11] ou son statut ménopausal [5], [12], [13].
Volume et forme des seins
Les patientes présentant de petits seins ont de meilleurs résultats que celles ayant des seins volumineux [4], [5], [7], [8]
Séquelles morphologiques et esthétiques
Le traitement conservateur, justifié sur le plan carcinologique, doit répondre à un impératif esthétique : celui de préserver la morphologie du sein. La chirurgie conservatrice doit être esthétique dans son résultat morphologique. De nombreuses études [10], [31] montrent un taux de bons résultats de 70 à 90 % avec peu ou pas d’asymétrie résiduelle et des séquelles postradiques mineures. Mais dans 20 à 25 % des cas, le traitement conservateur s’accompagne de séquelles plus ou moins importantes
Augmentation de la densité mammaire
L’augmentation de densité mammaire est due initialement à l’œdème postopératoire, puis à la radiothérapie [50]. En effet, après celle-ci, apparaît une inflammation postradique de tout le sein, puis une fibrose postradique. Ce phénomène est d’autant mieux apprécié que l’on compare la mammographie à celle réalisée en préopératoire ou à celle du sein controlatéral. On peut observer également souvent une rétraction cutanée et glandulaire [50].
Cicatrice postopératoire
Les cicatrices chirurgicales sont à l’origine de distorsions architecturales plus ou moins marquées, dépendant du volume d’exérèse, de la densité mammaire et de la réalisation ou non d’un remodelage glandulaire. Lors de la première mammographie, le foyer de tumorectomie n’est pas visible (signes inflammatoires) ou se traduit par une opacité de contours plus ou moins nets correspondant à une collection résiduelle. La résorption du liquide du sérum peut être longue et cette masse peut persister
Physiopathologie
L’étiologie de la cytostéatonécrose après traitement conservateur est multifactorielle : traumatisme chirurgical et radiothérapie. Le traumatisme chirurgical peut entraîner une nécrose des cellules graisseuses dans, ou à proximité, du site opératoire [52].
La radiothérapie peut induire des lésions des petits vaisseaux avec occlusion de leur lumière centrale d’où des lésions ischémiques des tissus voisins [27], [53].
La cytostéatonécrose peux se retrouver après tout autre traumatisme du sein :
Calcifications post-thérapeutiques
Elles sont dues à la radiothérapie et/ou, à la cytostéatonécrose postchirurgicale, l’irradiation isolée étant elle-même un facteur de nécrose graisseuse. Elles peuvent n’apparaître que trois, voire cinq ans, après le traitement. Des macrocalcifications sont caractéristiques de la nécrose graisseuse et ne posent pas de problème de diagnostic différentiel.
Ces microcalcifications constituent le seul signe mammographique qui se majore lors de la surveillance des seins traités ; elles se développent
Conclusion
Du fait de l’essor actuel du traitement conservateur, les praticiens seront de plus en plus confrontés à la prise en charge de ses séquelles. Celles-ci sont d’autant plus difficiles à corriger qu’elles associent plusieurs types de déformation et se situent en terrain irradié. Il est donc important de connaître les phénomènes à l’origine de ces déformations et de bénéficier d’un arsenal thérapeutique large, afin de s’adapter à chaque cas clinique. Nous cherchons d’autant plus à nous orienter
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2018, Clinics in Plastic SurgeryCitation Excerpt :Fat grafting proved its efficacy,1–3 and it became a constant tool in breast surgery. Fat transfer has an important role when used as a complement for breast reconstruction with different flaps,4–7 or for the treatment of breast-conservative surgery sequelae.8 There is still no consensus for fat harvesting, purification, and transfer methods.9,10
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2018, Clinics in Plastic SurgeryCitation Excerpt :The sequelae after conservative breast cancer treatment are a challenge,1 and until now, no technique gave a very good result.
Acute toxicity of breast cancer irradiation with modulated intensity by tomotherapy<sup>®</sup>
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