RevisiónPsicopatía: una entidad clínica controvertida pero necesaria en psiquiatría forensePsycopathy: a controversial clinical entity but a forensic psychiatry necessity
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Introducción
Los primeros intentos de delimitar una entidad nosológica específica para los individuos que muestran una conflictividad crónica con su entorno, a causa de su carácter insensible, poco empático, egocéntrico, impulsivo y agresivo y de su persistente violación de las normas sociales, se remontan a principios del siglo xix. Sin embargo, es frecuente encontrar en la literatura y en documentos históricos de épocas anteriores descripciones de individuos que se ajustan a ese perfil1., 2.. Durante las
Controversias conceptuales y terminológicas acerca del concepto de psicopatía
La psicopatía es una de las entidades clínicas más controvertidas en psiquiatría, y ello se debe a diversos elementos de confusión que se sitúan en dos planos distintos: el conceptual y el terminológico. Respecto al primero, existe un encendido debate desde hace ya dos siglos sobre la conveniencia de considerar una categoría diagnóstica específica para los individuos que muestran dicho perfil de carácter y conductual, y también sobre cuáles deberían ser los elementos esenciales para definirla:
La controversia conceptual: psicopatía o psicopatías
Según Pichot5, es posible delimitar en este tema tres desarrollos históricos parcialmente relacionados entre sí. El primero, basado en la idea de personalidad anormal definida por su inadaptación social. El segundo, influido por la doctrina de la degeneración mental, incluía a individuos con una personalidad anormal, que podían ser antisociales o no pero presentaban de forma primaria una fragilidad en su personalidad y, como consecuencia, cierta predisposición a ciertos estados psicóticos.
La confusión terminológica relacionada con el concepto de psicopatía
En la actualidad coexisten al menos tres significados distintos para el término psicopatía. Éste se utiliza para denominar una entidad clínica específica caracterizada por un patrón conductual antisocial que se acompaña de rasgos como la insensibilidad afectiva, la falta de remordimiento, la irresponsabilidad y la agresividad; también, en consonancia con la tradición de la psiquiatría alemana, es frecuente encontrarlo como sinónimo de trastorno de la personalidad en general; finalmente, en
Las aproximaciones diagnósticas actuales a las personalidades psicopáticas y antisociales
Durante la segunda mitad del siglo xx se han ido sucediendo propuestas de categorías diagnósticas para las personalidades psicopáticas. Se presenta a continuación una breve descripción de las tres más difundidas: el trastorno disocial de la CIE-1012, el TAP de la DSM-IV-TR13 y los criterios de psicopatía de Hare3., 4.. Todas comparten el objetivo de delimitar una entidad clínica específica y coinciden en algunos criterios diagnósticos. Sin embargo, las diferencias entre ellas son notables.
El trastorno disocial
Dicho trastorno se halla ubicado en el epígrafe F60 de la CIE- 1012 dedicado a los trastornos de la personalidad y pretende incluir las categorías diagnósticas previas de trastorno de la personalidad sociopático, amoral, asocial, antisocial y psicopático. La CIE-10 define como característica esencial de este trastorno la gran disparidad entre la conducta del individuo y las normas sociales vigentes. Incluye un conjunto de siete criterios diagnósticos basados tanto en rasgos como en conductas:
El trastorno antisocial de la personalidad (TAP)
Los criterios actuales para el TAP se ubican en el eje II del DSM-IV-TR13. Aunque con algunas variaciones menores, están presentes en dicho sistema de clasificación desde su tercera edición. Para diagnosticar un TAP son necesarios una edad mínima de 18 años, la existencia de un trastorno disocial (conduct disorder) antes de los 15 y un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, indicado por tres (o más) de los siguientes:
Los criterios de psicopatía según R.D. Hare
Los criterios de psicopatía de Hare derivan de la descripción clínica realizada por Cleckley1. Basándose en ella, Hare19 elaboró una escala de 22 ítems para la investigación, la Psychopathy Checklist, que consiste esencialmente en un intento de hacer operativos los criterios diagnósticos de dicho autor. El listado de criterios fue utilizado por el propio Hare y por otros grupos de investigación para la selección de participantes en estudios de investigación sobre los correlatos biológicos de la
Psicopatía frente a trastorno antisocial de la personalidad
Los criterios diagnósticos de TAP y los de psicopatía de Hare comparten el objetivo de delimitar la misma entidad clínica. Sin embargo, se trata de dos constructos muy diferentes que en ningún caso pueden ser utilizados indistintamente. El TAP se basa esencialmente en conductas antisociales y delictivas y tiene muy poco en cuenta los síntomas interpersonales y afectivos del trastorno. Por el contrario, los
criterios de Hare incluyen una combinación de conductas antisociales y de rasgos
Correlatos criminológicos de la psicopatía
La psicopatía, definida a partir de los criterios de Hare, es una entidad nosológica bien validada y, posiblemente, el constructo clínico individual más importante del sistema judicial penal38., 39.. La forma en que Hare abordó su estudio ha sido propuesta como modelo para la validación de constructo de otros trastornos de la personalidad40. Desde la publicación de la PCL-R, se ha acumulado una gran cantidad de evidencia empírica que demuestra su utilidad para la toma de decisiones en los
Violencia y psicopatía
A diferencia de los criterios de TAP y de los de trastorno disocial, los criterios diagnósticos de la PCL-R no incluyen ningún ítem relacionado con conductas violentas. A pesar de ello, hay evidencia abrumadora de que los psicópatas a menudo muestran tasas muy elevadas de agresión física. La evidencia disponible indica que la psicopatía tiene un papel importante en la decisión de actuar de forma violenta. Sin embargo, la conducta violenta no es patrimonio exclusivo de los psicópatas, ya que
Conclusiones
A pesar de la controversia conceptual y terminológica, empieza a generarse un consenso cada vez mayor sobre la utilidad de un constructo clínico específico para definir a los individuos que, a causa de su carácter frío, manipulador e impulsivo, su agresividad y su violación persistente de las normas sociales, entran en conflicto permanente con su entorno social. Dicha entidad clínica ha sido denominada de formas muy diversas: psicopatía, sociopatía, trastorno disocial, trastorno antisocial de
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