Hintergrund

Mit einer Prävalenz von etwa 1,5 % ist die Spondyloarthritis (SpA) die häufigste der immunmediierten entzündlich-rheumatischen Diagnosen. Die SpA tritt entweder prädominant axial bei chronisch-entzündlichen Rückenschmerzen oder prädominant peripher bei Arthritis, Enthesitis oder Daktylitis auf – dann meist in Zusammenhang mit Psoriasis, Colitis oder nach einem urogenitalen oder gastrointestinalen bakteriellen Infekt. Abb. 1 gibt dazu eine Übersicht. Es kann aber durchaus sein, dass bei prädominant axialer SpA auch zusätzlich eine periphere Beteiligung vorliegt und umgekehrt.

Abb. 1
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Zwei Dimensionen der Spondyloarthritis nach dominant axialer und dominant peripherer Form (von links nach rechts) und nach zusätzlicher extraartikulärer Manifestation (von oben nach unten)

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Die Vielzahl an Kombinationsmöglichkeiten von klinischen Manifestationen und anderen Befunden wie HLA-B27-Positivität, Befunde in der Bildgebung und Entzündungszeichen im Labor werden immer wieder als klinische Herausforderung angesehen. Es ist jedenfalls anzustreben, dass die Zeit vom Auftreten des ersten Symptoms bis zur Diagnose in Zukunft kürzer wird. Derzeit beträgt diese Zeitspanne durchschnittlich noch immer mehr als 6 Jahre. Bei Frauen und bei HLA-B27-negativen Patienten werden sogar noch längere Zeiten beschrieben [1].

In dieser Übersichtsarbeit werden einige wichtige Aspekte sowohl zur frühen Diagnose als auch zum Patientenmanagement der SpA zusammengefasst.

Klinische Symptome und Manifestationen

Im Vordergrund jeder umfassenden rheumatologischen Untersuchung steht das Erkennen und die richtige Zuordnung SpA-relevanter anamnestischer Angaben, von klinischen Manifestationen sowie der Labor- und bildgebenden Befunde. Im Folgenden werden die für die Diagnose einer SpA relevanten klinischen Symptome und Befunde zusammengefasst.

Entzündliche Rückenschmerzen

Leitsymptom einer axialen SpA ist der entzündliche Rückenschmerz. Dieser wird angenommen, wenn der Schmerz länger als 3 Monate anhält und 4 der folgenden 5 Punkte zutreffen:

  • Alter bei erstem Auftreten des Rückenschmerzes vor dem 40. Lebensjahr,

  • langsamer Beginn der Schmerzen (z. B. kein Trauma erinnerlich),

  • Besserung bei Bewegung,

  • keine Besserung in Ruhe,

  • nächtliche Schmerzen (mit Besserung durch Aufstehen).

Über 70 % der Bevölkerung berichten im Laufe ihres Lebens über Rückenschmerzen, wobei nur jeder 20. Patient mit chronischen (über 3 Monate andauernden) Rückenschmerzen tatsächlich an einer axialen SpA erkrankt ist. Die Kriterien der entzündlichen Rückenschmerzen sind als einfaches Screeningtool geeignet, um den Verdacht auf eine axiale SpA zu begründen (mit Sensitivität von 79,6 % und Spezifität von 72,4 %) [2,3,4].

Arthritis

Die Arthritis wird definiert als frühere oder aktuell vorliegende aktive Synovitis, die durch einen Arzt diagnostiziert wird. Während bei der axialen Form der SpA eine stammnahe Arthritis insbesondere der Hüftgelenke auftreten kann, präsentiert sich die periphere SpA entweder als Mono- oder Oligoarthritis der großen Gelenke oder aber auch als Arthritis der kleinen Gelenke an den unteren und oberen Extremitäten wie bei Psoriasisarthritis. Bei etwa der Hälfte der Patienten beginnt die periphere SpA mit einer peripheren Arthritis vorwiegend asymmetrisch und an den unteren Extremitäten. Bei der Psoriasisarthritis können insbesondere auch die distalen Interphalangealgelenke entzündet sein, was zur klinischen Unterscheidung von der rheumatoiden Arthritis beiträgt.

Enthesitis

Die Enthesitis der Ferse wird definiert als früherer oder aktueller spontaner Schmerz oder Druckschmerz bei der Untersuchung der Ansatzstelle der Achillessehne oder der Plantarfaszie am Kalkaneus. Bei knapp 50 % der Patienten beginnt die SpA mit einer Enthesitis, die sich bevorzugt jedoch nicht nur an der Ferse, sondern auch im Bereich der Kniegelenke, des Beckenringes, der Ellbogen und der Schultern manifestieren kann.

Daktylitis

Die Daktylitis wird definiert als frühere oder aktuell vorliegende Entzündung von artikulären, periartikulären und subkutanen Strukturen von Fingern und Zehen, die durch einen Arzt diagnostiziert wurde. Bei Vorhandensein einer Daktylitis ist die Wahrscheinlichkeit einer bestehenden peripheren SpA bis zu 96 % [5,6,7].

Patienten mit aktiver peripherer SpA weisen in bis zu 14 % eine Daktylitis auf [8].

Extramuskuloskelettale Manifestationen

Uveitis

Die Uveitis wird definiert als frühere oder aktuelle Uveitis anterior, die durch einen Augenarzt bestätigt wurde oder wird. Das erste Anzeichen einer peripheren SpA kann eine Uveitis anterior sein. Bei 67 % der Patienten mit gesicherter Uveitis aus einer Augenambulanz ließ sich in einer Studie eine SpA diagnostizieren [9].

Psoriasis

Die Psoriasis wird definiert als frühere oder aktuell vorliegende Psoriasis, die durch einen Arzt diagnostiziert wurde oder wird. Durchschnittlich erkranken 15–30 % der Patienten mit Psoriasis vulgaris an einer peripheren SpA, wobei die Psoriasis in mehr als zwei Drittel der Patienten der peripheren SpA vorausgeht [10, 11].

Chronische Colitis

Die chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED) wird definiert als frühere oder aktuell vorliegende Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn, durch einen Arzt diagnostiziert. Auch das Vorliegen einer CED kann auf eine bestehende periphere SpA hinweisen, da etwa 10 % der Patienten mit CED auch Symptome einer SpA aufweisen [6, 12].

Vorangegangener Infekt

Als Infekt liegen eine Urethritis, Zervizitis oder Diarrhoe mit spezifischen arthritisassoziierten urogenitalen oder gastrointestinalen Bakterien wie Chlamydia trachomatis oder Salmonella enteritis innerhalb eines Monats vor Beginn der Arthritis, Enthesitis oder Daktylitis vor. Die infektassoziierte oder reaktive Arthritis wurde früher als Morbus Reiter bezeichnet.

Weitere Abklärung und Befunde

Bei der Anamnese ist noch die Familienanamnese zu erwähnen. Diese wird als positiv gewertet, wenn bei einem Verwandten 1. oder 2. Grades eine axiale Spondyloarthritis, eine Psoriasis, eine akute Uveitis, eine reaktive Arthritis oder eine entzündliche Darmerkrankung bekannt ist.

Laborbefunde und Bildgebung ergänzen die klinische Anamnese und Untersuchung.

Laborbefunde

Entzündungszeichen

Bei Patienten mit entzündlichen Rückenschmerzen, die erhöhte Entzündungswerte (wie C‑reaktives Protein [CRP] und Blutsenkungsgeschwindigkeit [BSG]) ohne erkennbare andere Kausalität aufweisen, ist das Vorhandensein einer axialen SpA nur minimal wahrscheinlicher als bei solchen Patienten ohne erhöhte Entzündungsparameter [4].

Auch normale Entzündungsparameter schließen eine aktive axiale SpA keineswegs aus [13, 14]. Allerdings scheinen Patienten mit erhöhtem CRP über längere Zeit eine raschere radiographische Progredienz der axialen SpA aufzuweisen. Die Entzündungsparameter CRP und BSG haben deshalb zwar nur einen sehr geringen diagnostischen Wert, geben aber im Fall einer pathologischen Erhöhung Aufschluss über eine hohe Aktivität der Erkrankung [15, 16].

HLA-Klasse-I-Molekül B27

Der genetische Marker HLA-B27 findet sich durchschnittlich bei rund 90 % der Patienten mit radiologischer axialer SpA im Sinne eines Morbus Bechterew [17], also deutlich häufiger als bei den Patienten mit nichtradiologischer axialer SpA (ca. 66 %) oder bei Patienten mit peripherer SpA. Bei der peripheren SpA weisen nur etwa ein Drittel der Patienten eine HLA-B27-Positivität auf, womit der Genmarker seltener zur Diagnosesicherung der peripheren SpA beiträgt [18]. Allerdings kann eine axiale SpA auch bei fehlendem HLA-B27 vorliegen [19].

Rheumafaktor und Antikörper gegen citrullinierte Proteine

Für die Abgrenzung der peripheren SpA von der rheumatoiden Arthritis kann der Nachweis eines Rheumafaktors oder von Antikörpern gegen citrullinierte Proteine verwendet werden [20]. Das Vorhandensein von Rheumafaktor und Antikörpern gegen citrullinierte Proteine erhöht die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer rheumatoiden Arthritis.

Bildgebung

Bei der Bildgebung muss prinzipiell zwischen der Darstellung der Entzündungsaktivität (mittels einer funktionellen Bildgebung) und der Darstellung veränderter knöcherner Strukturen (im Sinne einer strukturellen Bildgebung) unterschieden werden. Von der EULAR werden als Bildgebungsziele die Diagnose mit Erfassung der Prognose, die Erfassung der Krankheitsaktivität und Vorhersage von Therapieerfolg, die Überwachung struktureller Veränderungen, die Entdeckung von Wirbelfrakturen und einer Osteoporose angeführt [21].

Funktionelle Bildgebung

Iliosakralgelenke und Wirbelsäule.

Zur Darstellung der entzündlichen Aktivität im Iliosakralgelenk und in der Wirbelsäule (vor allem im thorakolumbalen Übergangsbereich) wird standardmäßig die Magnetresonanztomographie (MRT) eingesetzt. Die typischen Merkmale in der MRT sind spezifische Knochenmarksödeme (Osteitis) und Enthesitiden als Ausdruck von aktiven entzündlichen Läsionen in den Sakroiliakalgelenken (in T1-gewichteten und STIR-Sequenzen) und/oder der Wirbelsäule (in T1- und post-Gadolinium-T1-gewichteten Sequenzen). Bei aktiven sakroiliakalen Läsionen in der MRT besteht jedenfalls eine deutlich erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer axialen SpA [22]. Nuklearmedizinische Ansätze wie Knochenszintigraphie oder 18F‑FDG-Positronenemissionstomographie werden nur in Ausnahmefällen bei Kontraindikation einer MRT eingesetzt [23].

Weist ein Patient mit chronischen Rückenschmerzen mindestens 5 Knochenmarks- oder Fettmarksläsionen an der Wirbelsäule auf, so besteht ebenfalls mit einer Wahrscheinlichkeit von über 95 % eine axiale SpA [21, 24].

Periphere Manifestationen.

Für die funktionelle Diagnostik der peripheren Manifestationen wird heute vor allem die Sonographie eingesetzt.

Als Goldstandard der Bildgebung von Enthesitiden wird die MRT angesehen, da neben den entzündlichen Phänomenen einer Enthesitis auch Ostitiden nachgewiesen werden können. Die Sonographie ist rasch verfügbar und hilfreich zur Beurteilung der Anzahl und des Ausmaßes von Enthesitiden durch den Nachweis von Hypoechogenität, verdickte Sehnenansätze, Verkalkungen und Verknöcherungen am Übergang von Sehne auf Knochen, Erosionen und einer Power-Doppler-Aktivität innerhalb eines Abstandes von 2 mm vom Knochen [23]. Im Vergleich zur MRT beträgt die Sensitivität des Ultraschalls für eine Enthesitis 0,93 und im Vergleich zur klinischen Untersuchung 0,58. Die Spezifitäten der beiden Methoden betragen 0,92 bzw. 0,84 [25]. Im Vergleich zum MRT zeigt der Ultraschall sogar eine höhere Sensitivität, um frühe Anzeichen einer Enthesitis zu erkennen [26].

Ebenso wird die Sonographie zur Bildgebung einer Arthritis und zur möglichen Abgrenzung gegenüber Differenzialdiagnosen wie rheumatoider Arthritis, Arthritis urica oder Chondrocalcinosis verwendet.

Bei einer Daktylitis bietet sich der Ultraschall an, um selbige insbesondere von einer Arthritis mit Strahlbefall zu unterscheiden [27].

Strukturelle Bildgebung

Die strukturelle Bildgebung erlaubt die Einteilung der axialen SpA in die nichtradiographische und die radiographische Form (letztere auch Morbus Bechterew genannt) (Abb. 1). Bei der radiographischen Form kann noch zwischen der Beteiligung der Iliosakralgelenke und der Wirbelsäule unterschieden werden, wobei die alleinige Beteiligung der Wirbelsäule ohne Beteiligung der Iliosakralgelenke nur selten vorkommt.

Im Rahmen der Diagnosestellung liegen in der Regel bereits bei 30–50 % der Patienten mit axialer SpA sichtbare Zeichen einer radiographischen chronischen Sakroiliitis vor, mit Erosionen, Sklerosierungen und Ankylosen [28]. Eine Sakroiliitis in der strukturellen Bildgebung wird als positiv bewertet, wenn eine beidseitige Sakroiliitis Grad 2–4 oder einseitige Sakroiliitis Grad 3–4 im Röntgenbild vorliegt. Grad 2 beschreibt umschriebene Erosionen oder Sklerosierung ohne wesentliche Gelenkspalterweiterung oder -einengung, Grad 3 eindeutige Veränderungen wie Erosionen, Sklerosierungen, Gelenkspalterweiterungen oder -einengungen und partielle Ankylose und Grad 4 die fortgeschrittene Ankylosierung [29]. Die strukturellen Veränderungen sind teilweise auch in T1-Sequenzen der MRT nachweisbar; der Goldstandard für strukturelle Veränderungen stellt aber die Computertomographie dar.

Insgesamt schreitet die axiale SpA eher langsam voran und bewirkt nur selten innerhalb der ersten Jahre weitere knöcherne Veränderungen [30, 31].

An der Wirbelsäule lassen sich bei Krankheitsprogression typische Veränderungen detektieren wie Erosionen, Kastenwirbel, „shiny corners“, Syndesmophyten und Versteifungen zwischen den Wirbelkörpern. Nicht zuletzt zur Verlaufskontrolle und Feststellung der Krankheitsaktivität empfiehlt sich bei allen Patienten mit axialer SpA alle 2 bis 5 Jahre eine röntgenologische Beurteilung der Iliosakralgelenke und der Wirbelsäule [32, 33].

Für ein frühzeitiges Erkennen einer Arthritis bei peripherer SpA ist das Röntgen nicht hilfreich, da die Weichteilveränderungen nicht aussagekräftig sind. Das Röntgen kann aber wertvoll sein für eine Verlaufskontrolle, da ausgeprägte Gelenkschäden dadurch ersichtlich werden [34]. Bei einer hochaktiven Psoriasisarthritis mit durchschnittlich 7 Gelenkschwellungen zeigten 50 % der Patienten in den ersten 2 Jahren eine auf dem Röntgenbild erkennbare erosive Arthritis [35].

Osteoporosediagnostik

Laut EULAR-Empfehlung sollte bei Patienten mit axialer SpA ohne Syndesmophyten in der LWS die Diagnose einer Knochenmineralsalzverminderung mittels Dual-energy-X-ray-Absorptiometrie (DXA) der Hüfte und AP-Wirbelsäulen-DXA erfolgen. Bei Patienten mit Syndesmophyten in der LWS sollte die Knochenmineralsalzverminderung mittels Hüft-DXA ergänzend mit entweder lateraler Wirbelsäulen-DXA oder, wenn möglich, mit quantitativer Computertomographie (QCT) der Wirbelsäule erfolgen [21].

Diagnose und Klassifikation

Die Diagnose der SpA ist eine ärztliche Kunst und erfolgt durch die Evaluation von für die SpA typischen und untypischen Symptome [4]. In der Literatur beschriebene Klassifikationskriterien für die axiale und periphere Spondyloarthritis und die Psoriasisarthritis wurden zur Rekrutierung von definierten Kohorten für klinische Studien entwickelt und können im klinischen Alltag nur Orientierungshilfen bei der Diagnosefindung sein [6, 20]. Die ASAS-Klassifikationskriterien der SpA werden in Abb. 2 zusammengefasst. Die Sensitivität und Spezifität der Kriterien für die axiale SpA wurden mit 79,5 und 83,3 % und entsprechend für die periphere SpA mit 77,8 und 82,2 % angegeben [36].

Abb. 2
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Vergleich der ASAS-Klassifikationskriterien für die axiale und die periphere Spondyloarthritis (SpA). Nach Rudawaleit et al. [36], mit geänderter Reihenfolge der Parameter zur besseren Merkbarkeit

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Zuweisungsalgorithmen

Die Zeit vom ersten Symptom bis zur Diagnosestellung dauert auch heute noch mehr als 6 Jahre, vor allem bei HLA-B27-negativen Patienten und Frauen [1]. Aus diesem Grund ist die „awareness“ für den entzündlichen Rückenschmerz und die SpAs in Allgemeinpraxen und in Facharztpraxen für Orthopädie, Ophthalmologie und Gastroenterologie besonders wichtig.

Die ASAS befürwortet jedenfalls die frühe Überweisung von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, die länger als 3 Monate dauern und vor dem 45. Lebensjahr beginnen, wenn zumindest noch einer der folgenden Parameter vorhanden ist: entzündlicher Charakter der Rückenschmerzen, HLA-B27-Positivität, ≥ 1 periphere Manifestationen, ≥ 1 extraartikuläre Manifestationen, positive Familienanamnese, gutes Ansprechen auf nichtsteroidale Antirheumatika oder ein erhöhtes Akut-Phase-Protein (CRP). Alternativ sollte – wenn vorhanden – auch bei Hinweisen auf eine Sakroiliitis in der Bildgebung (Röntgen oder MRT) die Zuweisung erfolgen [37].

Im Berliner Ansatz wurden Patienten mit chronischem Rückenschmerz länger als 3 Monate und Erstsymptomen vor dem 45. Lebensjahr dem Rheumatologen zugewiesen, wenn entweder der entzündliche Charakter des Rückenschmerzes, eine HLA-B27-Positivität oder – nur wenn verfügbar – eine Sakroiliitis in der Bildgebung bestand [38]. In dieser Kohorte an zugewiesenen Patienten konnte in 45 % der Fälle eine axiale SpA diagnostiziert werden.

Management der Spondyloarthritis

Das Management der SpA umfasst nach eingehender Aufklärung der Patienten im Sinne einer Patientenschulung sowohl nichtmedikamentöse als auch medikamentöse Ansätze.

Nichtmedikamentöse Therapieempfehlungen

Dazu zählen vor allem die physikalischen Maßnahmen wie die tägliche Heilgymnastik (auch als „Bechterew-Turnen“ zusammengefasst) und die Schulung der Patienten als auch additiv eventuell Einfahrten in den Heilstollen in Gastein. Zu den nichtmedikamentösen Empfehlungen zählt auch die Nikotinkarenz bei axialer SpA und die Gewichtsreduktion bei Psoriasisarthritis.

Die operative Versorgung von Wirbelsäulenfrakturen auch bereits nach Bagatelltraumata ist heute seltener geworden.

Medikamentöse Therapieempfehlungen

Für die medikamentöse Therapie werden regelmäßig Therapieempfehlungen aktualisiert. Als Therapieziel wird heute die Remission oder zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität angestrebt (Treat-to-Target[T2T]-Prinzip) [39]. Die erste prospektive SpA-Studie mit diesem T2T-Ziel war die Tight-Control-of-Psoriatic-Arthritis(TICOPA)-Studie und zeigte bei engmaschigem Monitoring für die Psoriasisarthritis-Patienten mit Symptomdauer unter 2 Jahren signifikante Verbesserungen der ACR20-, ACR50-, ACR70- und PASI75-Scores [40].

Bei der axialen SpA werden primär nichtsteroidale Antirheumatika in ausreichender Dosis empfohlen. Die konventionellen synthetischen Basistherapeutika (wie Salazopyrin, Methotrexat und Leflunomid) und die ersten auf spezifische Molekularstrukturen eingreifenden synthetischen Basistherapeutika (wie der Phosphodiesterase-Hemmer Apremilast) werden nur bei peripheren Manifestationen der SpA eingesetzt. Darüber hinaus stehen heute aber für die Therapie der axialen SpA sowohl biologische als auch weitere, auf spezifische Molekularstrukturen abzielende synthetische Basistherapeutika zur Verfügung (Tab. 1). Einige dieser Therapien werden auch als Biosimilars angeboten. Kortikosteroide können oral bei peripherer SpA, aber auch intraartikulär direkt in die Iliosakralgelenke bei axialer SpA appliziert werden.

Tab. 1 Liste der zur Therapie einer Spondyloarthritis (SpA) zugelassenen biologischen oder auf spezifische Molekularstrukturen abzielenden („targeted“) Basistherapeutika (in alphabetischer Reihenfolge)
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Qualitätsstandards bei Spondyloarthritis

Nach der Diagnosesicherung ist regelmäßiges Monitoring der SpA-Patienten eine wesentliche Voraussetzung für die weitere Versorgungsqualität der SpA-Patienten. Dieses beinhaltet die Erfassung der Krankheitsaktivität, der Compliance und möglicher Nebenwirkungen der Therapie, aber auch von Komorbiditäten wie der Osteoporose oder kardiovaskulären Risikofaktoren.

Durch die Verwendung von Qualitätsstandards wie für die axiale SpA, eventuell angepasst an die jeweilige Versorgungslandschaft wie in Deutschland, soll die Versorgung von SpA-Patienten in Zukunft messbar und das Outcome langfristig verbessert werden [41, 42].