Introductie

Kromstand van de penis kan zowel congenitaal als verworven van aard zijn. De congenitale peniele kromstand (CPK) wordt vaak duidelijk gedurende de puberteit bij de eerste erecties van de penis. De gerapporteerde prevalentie van CPK is 0,4/1.000 [1]. Verworven peniele kromstand (VPK), vaak secundair aan de ziekte van Peyronie, treedt in de meeste gevallen op na 40-jarige leeftijd, met een geschatte prevalentie van 3,2–8,9 % (en hoger in bepaalde subgroepen zoals bij diabetes mellitus en hypertensie) [2].

Naast mechanische belemmeringen (moeizame of een geheel onvermogen tot penetratieve seks) heeft de peniele kromstand ook een negatieve invloed op de psyche en kan deze leiden tot verminderd zelfvertrouwen, faalangst en secundaire erectiestoornissen. Bekend is dat 54 % van de paren een depressieve stemming, relatieproblemen en angst rapporteert [2,3,4]. CPK kan adolescenten ervan weerhouden een (seksuele) relatie aan te gaan [5].

Chirurgie blijft de gouden standaard voor de correctie van de peniele kromstand, ongeacht de etiologie van de kromstand. In de literatuur worden grofweg drie operatieve technieken beschreven [6]:

  1. 1.

    cavernoplicatie met verkorting van de convexe zijde van de tunica albuginea;

  2. 2.

    cavernoplastiek middels plaque-incisie of excisie met grafting;

  3. 3.

    de implantatie van erectieprotheses.

De geometrische en functionele uitkomsten van deze verschillende chirurgische technieken zijn reeds veelvuldig beschreven. Postoperatieve patiëntgerapporteerde uitkomsten bij de ziekte van Peyronie, zoals patiënttevredenheid, daarentegen zijn schaars en lopen sterk uiteen [7,8,9,10]. Gegevens over de tevredenheid bij CPK-patiënten ontbreken.

Het doel van deze studie was nagaan wat de patiëntgerapporteerde uitkomsten zijn na chirurgische correctie van de peniele kromstand bij CPK- en VPK-patiënten.

Materiaal

Patiënten die waren geopereerd tussen maart 2010 en augustus 2015 werden middels een informatiebrief gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. De mannen van wie wij het ondertekende toestemmingsformulier retour ontvingen werden vervolgens door ons benaderd. Alle patiënten die een cavernoplicatie en cavernoplastiek ondergingen, werden geïncludeerd. Patiënten die een erectieprothese kregen ter correctie van de kromstand werden geëxcludeerd.

Het toentertijd gehanteerde operatieve plan werd besproken op basis van: de ernst van de kromstand, het onvermogen om geslachtsgemeenschap te hebben, de preoperatieve gemeten gestrekte penislengte, de erectiele functie en het seksueel functioneren.

De patiëntkarakteristieken werden middels dossieronderzoek verzameld, namelijk etiologie van de kromstand, leeftijd ten tijde van de operatie, soort ingreep, operatieduur, verblijfsduur in het ziekenhuis en postoperatieve complicaties. Patiëntgerapporteerde uitkomsten ter beoordeling van de postoperatieve tevredenheid werden verzameld via een zelfvervaardigde niet-gevalideerde vragenlijst. Deze lijst bestond uit de volgende (psycho)seksuele domeinen: 1) uiterlijk van de penis; 2) erectiele functie; 3) geslachtsgemeenschap en 4) bevindingen van de partner.

De vragenlijst bestond uit 15 vragen waarvan 11 afkomstig waren uit de Peyronie Disease Questionnaire (PDQ), de International Index of Erectile Function (IIEF), de Nederlandstalige Post-Investigation Questionnaire (PIO-R) en de genitale Body Dysmorphic Disorder-vragenlijst (BDD) [11,12,13,14]. De vier resterende vragen waren door onszelf geformuleerd (Q5, 6, 14 en 15). Scoren gebeurde, afhankelijk van de aard van de vraag, op een 5‑punts Likert-schaal, op een nominale of op een dichotome schaal. Aan het eind van de vragenlijst bestond de mogelijkheid om op- of aanmerkingen te maken.

Beschrijvende statistiek werd toegepast voor het analyseren van de patiëntkarakteristieken en, na schriftelijk verkregen toestemming, ook voor analyse van de gerapporteerde uitkomsten. Op advies van de Afdeling Epidemiologie en Biostatistiek van het VUmc werd de afkapwaarde van de mediane uitkomstwaarden (Q1–4 en Q7–15) vastgesteld op 3,70, waarbij een waarde < 3,70 ‘overwegend niet tevreden tot niet tevreden’ betekende en een waarde ≥ 3,70 ‘overwegend tevreden tot tevreden’.

Ontbrekende antwoorden werden niet meegenomen in analyse. Analyse werd verricht met behulp van IBM SPSS Statistics Version 22-software.

Resultaten

Tussen maart 2010 en augustus 2015 werden 115 patiënten met een peniele kromstand geopereerd; 34 CPK- en 81 VPK-patiënten.

Dossieronderzoek

Alle 34 patiënten met CPK ondergingen een cavernoplicatie (fig. 1). De mediane leeftijd ten tijde van de operatie was 27 jaar (range 17–55), de gemiddelde operatieduur was 98 minuten (range 51–285) en de opnameduur was gemiddeld 1 dag (range 1–2). De ernst van de kromstand bepaalde per patiënt het aantal benodigde plicatiehechtingen tot een optisch acceptabele residuele kromstand.

Figuur 1
figure 1

Schematische tekening van de cavernoplicatieprocedure bij congenitale peniele kromstand (CPK) waarbij plicatiehechtingen aan de dorsale zijde van de tunica albuginea worden geplaatst. Tekening: Noor van Ginkel

Full size image

Van de 81 VPK-patiënten ondergingen er 22 een cavernoplicatie (fig. 2) en 59 een cavernoplastiek (fig. 3). De mediane leeftijd ten tijde van de operatie was 57 jaar (range 26–75), de gemiddelde operatieduur was 68 minuten (cavernoplicatie) en 124 minuten (cavernoplastiek); de gemiddelde opnameduur was 1 dag (range 0–2 dagen).

Figuur 2
figure 2

Schematische tekeningen van de cavernoplicatieprocedure bij verworven peniele kromstand (VPK) waarbij plicatiehechtingen aan de ventrale zijde van de tunica albuginea worden geplaatst. Tekening: Noor van Ginkel

Full size image
Figuur 3
figure 3

Schematische tekening van de cavernoplastiekprocedure waarbij een plaque-incisie/-excisie is verricht (a), en het defect middels een graft wordt opgevuld (b, c). Tekening: Noor van Ginkel

Full size image

De postoperatieve complicaties in de totale studiepopulatie (CPK + VPK = 115 mannen) betroffen volgens de Clavien-Dindo-classificatie: graad I (n = 6: hematoom; n = 1: hypo-esthesie; n = 1: urethraletsel), graad II (n = 2: infectie), graad III (n = 2: nabloeding waarvoor drukverband), graad IIIb (n = 2: hematoom, waarvoor evacuatie van bloedstolsels tussen de fascie van Dartos en Buck).

Respons

In totaal waren 55 patiënten bereid om mee te doen aan het onderzoek en zij vulden allemaal de vragenlijst in (respons 48 %). Van de overige benaderde mannen werd geen reactie ontvangen en konden wij de reden voor het niet deelnemen aan de studie niet achterhalen. Dit betrof 9 CPK-patiënten (mediane leeftijd ten tijde van de operatie van 27 jaar (range 19–55); respons 27,3 %) en 46 VPK-patiënten (cavernoplicatie n = 15; cavernoplastiek n = 31; mediane leeftijd ten tijde van de operatie 57 jaar (range 35–76), respons 56,1 %). De gemiddelde follow-upduur in de CPK- respectievelijk VPK-groep was 3,7 jaar (range 1,8–4,9) en 3,2 jaar (range 1–6,5).

Uitkomsten van de vragenlijst

De mediane uitkomstwaarden in de CPK-groep waren in alle domeinen 4,00 of 5,00 (tab. 1). In de VPK-groep waren een paar mediane uitkomstwaarden echter < 3,70, namelijk voor de lengte van de penis (Q1, Q3), de tevredenheid met het seksleven (Q11) en de tevredenheid van de partner (Q14). Bij subanalyse van de antwoorden in deze groep (tab. 2) bleek de mediane score in de cavernoplicatiegroep 3,00 voor tevredenheid over het uiterlijk van de penis (Q2), de lengte van de penis (Q3), de tevredenheid met het seksleven (Q11) en de tevredenheid van de partner (Q14). In de cavernoplastiekgroep werd niet alleen een mediane uitkomstwaarde van 3,00 gevonden voor de vragen 1, 3 en 11, maar ook voor vraag 8 (de kwaliteit van de erectie). In deze studie is niet nagegaan of de postoperatieve tevredenheid gerelateerd was aan de preoperatieve verwachtingen, aangezien deze laatste niet werden gemeten.

Tabel 1 CPK- en VPK-patiëntgerapporteerde uitkomsten
Full size table
Tabel 2 VPK-patiënt-gerapporteerde uitkomsten, verdeeld in cavernoplicatie en cavernoplastiek
Full size table

Discussie

Het doel van deze studie was het in kaart brengen van patiëntgerapporteerde uitkomsten na chirurgische correctie vanwege peniele kromstand. Dit is gedaan aan de hand van vier domeinen die relevant worden geacht voor het postoperatieve resultaat.

Uiterlijk van de penis

Dit domein scoort bij de CPK-patiënten het beste. Deze groep patiënten geeft op dit domein, in vergelijking met de VPK-patiënten, de grootste tevredenheid aan. Dit is deels te verklaren doordat de chirurgie bij CPK-patiënten een niet-wenselijke situatie verandert in een voor hen wenselijke situatie. In de VPK-groep is door de chirurgie bij mannen die oorspronkelijk uit een normale situatie komen, via een onwenselijke en disfunctionele situatie (de kromstand), postoperatief nog steeds niet een volledig normale situatie gecreëerd. Deze mannen zitten vaak met een acceptatieproces waarbij zij het moeten doen met een gecorrigeerde penis die functioneel goed is, maar nog steeds afwijkt van de situatie zoals die voor de verworven kromstand was.

In de VPK-groep zijn mannen na een cavernoplicatie tevredener met het resultaat van de operatie dan na een cavernoplastiek. Tevredenheid met de lengte van de penis wordt, ongeacht de toegepaste techniek, als ontevreden geïnterpreteerd (< 3,70), wat een weerspiegeling is van het feit dat dit verlies toch zwaar weegt bij een groot deel van deze mannen. De mannen in de CPK-groep hebben daar veel minder hinder van: vermoedelijk mede door afname van schaamte c.q. toename van het zelfvertrouwen. Dit resultaat komt overeen met bevindingen in de literatuur [5, 16].

Tot slot rapporteerden enkele VPK-patiënten dat bij hen (te) hoge verwachtingen waren geschapen, wat mede hun beperkte tevredenheid verklaart.

Erectiele functie

De CPK-groep scoort in dit domein volledige tevredenheid. In de VPK-groep rapporteren mannen overwegend tevredenheid met de kwaliteit van de erectie. Nader gespecificeerd scoort de cavernoplastiekgroep hierin slechter dan de cavernoplicatiegroep. Dit valt theoretisch te verklaren door het grotere ‘trauma’ ten tijde van de cavernoplastiek zelf, waarbij mobilisatie van de neurovasculaire bundel kan leiden tot neuropraxie. Daarnaast kan het insnijden van de tunica albuginea zorgen voor veneuze insufficiëntie met secundaire erectiestoornissen. Dit rijmt echter niet met de gerapporteerde uitkomsten waarin de mate van stijfheid van de erectie bij beide technieken met 80–100 % wordt gescoord. De literatuur beschrijft ten aanzien van erectiele functie dat, afhankelijk van de toegepaste techniek, postoperatieve erectiestoornissen tot 13 % (CPK) en 22,9 % (VPK) voorkomen [17, 18].

Geslachtsgemeenschap

Volledige tevredenheid bestaat over dit gehele domein in de CPK-groep, terwijl VPK-patiënten ontevreden zijn over hun seksleven, ongeacht de gehanteerde operatietechniek. Aan de hand van specifiek uitgevraagde items lijkt dit niet per se te liggen aan penetratie, orgasme, pijnklachten van de stijve penis of coïtus. Een van de opmerkingen luidde, ‘graag iets meer emotionele/seksuele begeleiding postoperatief’. Deze behoefte aan begeleiding kan, in combinatie met het genoemde gebrek aan acceptatie, toch een belangrijk argument zijn voor algehele onvrede, ondanks goede uitkomsten in harde uitkomstmaten, zoals penetratie, orgasme en pijn.

Tevredenheid van de partner

De partners van VPK-patiënten rapporteren ontevredenheid met het resultaat van de operatie (Q14, tab. 1). Deze uitkomst zien wij specifiek terug in de cavernoplicatiegroep (Q14, tab. 2). Mogelijk spelen de overige ontevredenheidsuitkomsten in deze specifieke groep (Q2, 3, 14, tab. 2) toch ook bij de partner dezelfde rol, maar deze studie heeft voor deze uitkomsten geen eenduidige verklaring. Dit benadrukt wel het belang van begeleiding van het koppel, in plaats van de patiënt alleen.

Al met al lijken onze tevredenheidscijfers in overeenstemming met de literatuur. In de CPK-groep geldt algehele postoperatieve tevredenheid, conform uitkomsten die zijn gerapporteerd in de (schaarse) literatuur [15]. De wisselende tevredenheidsuitkomsten in de VPK-groep zijn in overeenstemming met de literatuur waarin algehele tevredenheidscijfers variëren van 62–96 % en 34,9–93 % na een cavernoplicatie respectievelijk cavernoplastiek [7].

Suggesties die de postoperatieve tevredenheid van de partner mogelijk verbeteren, zijn: het bespreken van realistische verwachtingen en uitkomsten met patiënt én partner, het meten van de objectieve pre- en postoperatieve penislengte en meer postoperatieve begeleiding (wat ook uit de opmerkingen naar voren komt).

Cavernoplastieken versus cavernoplicaties

Opvallend in deze studie is dat er verhoudingsgewijs veel meer cavernoplastieken zijn verricht dan cavernoplicaties. Dit komt niet overeen met de praktijk, waarin er vaker een cavernoplicatie wordt uitgevoerd dan een cavernoplastiek. In hoeverre deze uitkomsten de resultaten hebben beïnvloed, is onduidelijk. Wel lijken de resultaten representatief voor de cavernoplastiekgroep.

De vragenlijst

In deze studie is een vragenlijst gebruikt met vragen uit bestaande, gevalideerde vragenlijsten en zelfvervaardigde vragen. Deze vragenlijst is samengesteld door de zorgverleners, met als beperking dat er wellicht voor de patiënt relevante en belangrijke vragen in ontbreken. Daarnaast is bij de antwoorden de mogelijkheid gegeven voor de optie ‘neutraal’. Dit kan interpretatie van de resultaten en het trekken van adequate conclusies hebben bemoeilijkt.

Beperkingen van de studie

De limitaties van deze studie waren een middelmatig responspercentage, alsook het gebrek aan het vaststellen van de klini- en psychometrische eigenschappen van onze vragenlijst. Eenmaal gevalideerd, is implementatie van deze vragenlijst een toevoeging aan de beoordeling van chirurgische correctie van de peniele kromstand. De vragenlijst kan helpen bij het evalueren van de behandelopties en de behandelresultaten vanuit het perspectief van de patiënt en diens seksuele partner, en leiden tot een verbetering van preoperatieve counseling. Daarmee kan de vragenlijst een bijdrage leveren aan het proces van shared decision making.

Conclusie

Cavernoplicatie leidt tot tevredenheid bij CPK-patiënten. Chirurgische correctie van de penis bij VPK-patiënten leidt tot wisselende tevredenheidsuitkomsten, ongeacht de gehanteerde operatietechniek: cavernoplicatie of cavernoplastiek. Het is belangrijk om de verwachtingen en uitkomsten van chirurgische correctie met de patiënt en diens partner te bespreken.