figure 1

In Nederland revalideren jaarlijks 27 duizend patiënten op dergelijke afdelingen. Afhankelijk van het toegekende zorgzwaartepakket (ZZP) krijgen deze patiënten een gelimiteerd aantal uren behandeling aangeboden. Voor patiënten met ZZP 9 betekent dat bijvoorbeeld dat zij wekelijks vier uur behandeld worden door een multidisciplinair team (met uitzondering van verpleegkundige zorg). Het doel van het onderzoek van Buijck (Geriatric Rehabilitation in Amputation and Stroke study; GRAMPSstudie) was meer inzicht te verkrijgen in de kenmerken van de geriatrische patiënten en in het revalidatieproces. De GRAMPS-studie was longitudinaal en observationeel en werd uitgevoerd in 2008 in vijftien verpleeghuizen die deel uitmaakten van het netwerk van de Radboud Universiteit Nijmegen.

In het proefschrift dat bestaat uit negen hoofdstukken, wordt antwoord gegeven op vijf onderzoeksvragen.

Samenvatting proefschrift

De eerste onderzoeksvraag luidt: ‘Wat zijn relevante karakteristieken om groepen patiënten te onderscheiden op basis van hun opnamescores (onder andere op: ADLafhankelijkheid, armfunctie, zelfstandig lopen, depressie en neuropsychiatrische symptomen) op gespecialiseerde revalidatieafdelingen in verpleeghuizen en wat is het beloop van functioneren van deze groepen in relatie tot hun ontslagbestemming (naar huis, verzorgingshuis, verpleeghuis)?’

Om groepen te onderscheiden werd een clusteranalyse uitgevoerd. Dit is een multivariate-data-analysetechniek die als doel heeft uit een grote groep waarnemingen (sub)groepen te onderscheiden met behulp van variabelen waarop ze verschillen. Op basis van de in het onderzoek uitgevoerde analyse werden twee groepen patiënten onderscheiden. De ene groep (N=52) had bij opname een ongunstige conditie, terwijl de groep uit het andere cluster (N=75) bij opname juist in een redelijk tot goede conditie was. Bij beide groepen werd gekeken naar het beloop op de verschillende uitkomstmaten (zoals het beloop in balans, ADL, loopvermogen, armfunctie, depressieve klachten en neuropsychiatrische symptomen) tijdens de revalidatie.

De analyse leverde enkele verwachte maar ook niet voorziene resultaten op. Tot de verwachte resultaten mag worden gerekend dat beide groepen patiënten verbeterden (balans, loopvermogen en armfunctie) en dat de ontslagpercentages van beide groepen significant verschilden. Van de patiënten met de goede conditie werd 80 procent ontslagen uit het verpleeghuis, terwijl dat in de andere groep voor 46 procent het geval was. Verrassender waren de gevonden resultaten dat de patiënten in een ongunstige conditie meer herstel in ADL vertoonden in vergelijking met de andere groep en daarnaast dat toch 46 procent van de patiënten met een ongunstige conditie bij opname naar huis toe gaat, terwijl de verwachting vaak is dat permanente opname in het verpleeghuis noodzakelijk is.

Het proefschrift wordt vervolgd met het beantwoorden van de vraag: ‘Hoeveel tijd besteden patiënten met een beroerte aan therapeutische activiteiten, niet therapeutische activiteiten, interactie met anderen en wat is de locatie waar deze activiteiten plaatsvinden?’

Deze onderzoeksvraag werd beantwoord met behulp van ‘behavioral mapping’ waarin patiënten op een willekeurig gekozen dag door een getrainde onderzoeker een hele dag lang werden geobserveerd, zodat een beeld ontstond van de activiteiten, interactie met anderen en de plaats waar deze activiteiten plaatsvinden. De opvallendste bevinding die hieruit naar voren kwam, was dat patiënten bijna de helft van hun tijd alleen zijn en op hun kamer verblijven, waarbij iets meer dan de helft van de tijd werd besteed aan therapeutische activiteiten (onder andere verpleegkundige ADL-zorg, fysiotherapie, eten en drinken en communicatie). Gedurende de dag was er maar beperkt sprake van interactie (10 procent van de tijd), waarbij de meeste interactietijd bestond uit interactie met verzorgenden en verpleegkundigen (56 minuten).

Aangezien neuropsychiatrische symptomen regelmatig optreden na een beroerte, werd de vraag gesteld: ‘Wat zijn de prevalentie en beloop van neuropsychiatrische symptomen bij geriatrische patiënten na een beroerte?’ Deze vraag werd beantwoord door de patiënten (N=145) bij opname en ontslag te onderzoeken met behulp van de Neuropsychiatric Inventory-Nursing Home version (NPI-NH). Met dit valide en betrouwbare instrument worden twaalf neuropsychiatrische symptomen geïdentificeerd, zoals wanen, hallucinaties, agitatie/agressie, depressie en angst. De meest voorkomende psychiatrische symptomen waren depressieklachten (33%), gevolgd door nachtelijke onrust (19%), eetveranderingen (18%), angst (15%), irritatie en ontremd gedrag (12%). Daarnaast bleken patiënten die permanent opgenomen werden in het verpleeghuis significant meer last te hebben van hallucinaties, wanen, agitatie, depressieklachten en nachtelijke onrust dan de groep patiënten die met ontslag gegaan was.

De laatste twee onderzoeksvragen in het proefschrift betreffen de kwaliteit van leven bij patiënten met een beroerte en patiënten die een amputatie hebben ondergaan. In het zevende hoofdstuk van het proefschrift wordt de vraag beantwoord: ‘Welke factoren beïnvloeden de kwaliteit van leven bij patiënten met een beroerte drie maanden na ontslag van een revalidatieafdeling en welke patiënt gerelateerde determinanten beïnvloeden de belasting van de mantelzorger?’

Kwaliteit van leven werd in dit deelonderzoek gemeten met behulp van de valide en betrouwbare RAND-36 Health Survey, waarmee kwaliteit van leven uitgedrukt wordt in een range van 0-100. De belasting van de mantelzorgers werd gemeten met behulp van de Caregiver Strain Index, een valide vragenlijst die bestaat uit dertien ja-neevragen. Bij de patiënten (N=48) varieerde de kwaliteit van leven tussen de 48 en 85, waarbij – zoals te verwachten viel – de hoge kwaliteit van leven vooral samenhing met een hoge functionele onafhankelijkheid, minder neuropsychiatrische symptomen en minder depressieklachten. De gemiddelde belasting van de mantelzorger bedroeg 5 (range 0-13). Deze belasting werd met name beïnvloed door neuropsychiatrische symptomen van de patiënten, terwijl de onderzoeker vaststelde dat de belasting van de mantelzorger niet van invloed was op de kwaliteit van leven van de patiënt.

De laatste vraag die in het proefschrift beantwoord wordt, luidt: ‘Wat zijn de factoren die invloed hebben op de kwaliteit van leven van patiënten die met een historie van perifere-arteriële problematiek en gemiddeld een half jaar na beenamputatie, na revalidatie in het verpleeghuis weer zelfstandig wonen?’

Uit dit deelonderzoek bleek dat de kwaliteit van leven van deze groep patiënten (N=27) varieerde tussen de 22 en 87 (range 0-100), waarbij een slechtere loopfunctie samenhing met een lagere kwaliteit van leven, evenals neuropsychiatrische symptomen en depressieklachten.

Beschouwing

Bianca Buijck heeft een goed opgebouwd en prettig leesbaar proefschrift afgeleverd. De verschillende deelonderzoeken zitten methodologisch goed in elkaar en zijn goed uitgevoerd.

Buijck rondt haar proefschrift af met het beschrijven van de implicaties van haar bevindingen voor de verschillende doelgroepen (verzorgenden en verpleegkundigen, behandelaren, bestuurders en managers en verpleegkundig beleidsmakers en onderzoekers) die een rol spelen in de revalidatie. Daarbij valt op dat patiënten niet genoemd worden.

De belangrijkste aanbevelingen die Buijck aan de verpleegkundigen geeft zijn: meer oefenen met patiënten zodat er een meer therapeutisch klimaat op de afdeling ontstaat, waarbij ook aandacht is voor neuropsychiatrische symptomen en de belasting van de mantelzorger. Deze aanbeveling is logisch als je ziet dat er nog geen uur per dag interactie met een verzorgende/verpleegkundige plaatsvindt. Jammer genoeg heeft Buijck niet onderzocht wat verpleegkundigen en verzorgenden dan wél doen, zodat inzichtelijk wordt welke activiteiten mogelijk kunnen vervallen zodat er meer tijd direct ten goede komt aan de patiënt. Mogelijk een interessante vraag voor een nieuwe promovendus.