Herausforderung und Bedeutung der Stoffwechseleinstellung bei Gestationsdiabetes im 3. Trimenon

Zusammenfassung

Gestationsdiabetes (GDM) ist die häufigste materne Schwangerschaftskomplikation und betrifft mit steigender Prävalenz aktuell in Deutschland 9,98 % aller Schwangeren. Das Gros der Frauen mit GDM erreicht mit einer moderaten Ernährungsumstellung und körperlicher Aktivität die empfohlenen Blutglukosewerte. Dahingegen kann die Betreuung bei Frauen mit Adipositas und präkonzeptioneller Insulinresistenz eine Herausforderung sein, da z. T. sehr hohe Insulindosierungen benötigt werden, um Nüchternglukosewerte um 95 mg/dl (5,3 mmol/l) zu erreichen. Als Ultima Ratio kann eine zusätzliche Metformingabe erwogen werden, was den weiteren gewünschten Effekt der Verminderung der Gewichtszunahme hat. Eine übermäßige Gewichtszunahme erhöht den Insulinbedarf zusätzlich, was mit einer weiteren Gewichtszunahme einhergeht. Die Gewichtszunahme beeinflusst das fetale Wachstum und auch die langfristige Gewichtsentwicklung der Kinder. Die Auswirkungen der Qualität der Stoffwechseleinstellung auf das fetale Wachstum machen sich insbesondere im 3. Trimenon bemerkbar, wenn das fetale Pankreas in der Lage ist, in erheblichen Maße Insulin als Reaktion auf eine erhöhte Glukosezufuhr zu produzieren. Insulin ist der stärkste Wachstumsfaktor in der Schwangerschaft und fördert die Ausbildung des subkutanen Fettgewebes beim Fetus. Das führt zum typischen asymmetrischen fetalen Wachstum bei Diabetes mellitus mit späterer hoher neonataler Fettmasse. Bei Adipositas ist die Normalisierung des Wachstums allein durch eine Blutzuckereinstellung nur begrenzt möglich, da auch die erhöhten maternen Lipidwerte das fetale Wachstum triggern, die sich wiederum durch Insulin positiv beeinflussen lassen. Das spricht für eine großzügige Insulinindikation bei Adipositas.

Abstract

Gestational diabetes (GDM), the most common maternal complication of pregnancy, currently affects 9.98% of all pregnant women in Germany with increasing prevalence. The majority of women with GDM achieve recommended blood glucose concentrations by implementing moderate dietary changes and physical activity. In contrast, care for women with obesity and preconceptional insulin resistance can be challenging, as very high insulin doses are required in some cases to achieve fasting glucose concentrations around 95 mg/dL (5.3 mmol/L). As an ultima ratio, additional metformin may be considered, which has the positive side-effect of reducing weight gain. Excessive weight gain further increases insulin requirements, which is then associated with even more weight gain. Weight gain affects fetal growth and also long-term weight development of children. The quality of metabolic control affects fetal growth particularly in the third trimester, when the fetal pancreas produces significant amounts of insulin in response to increased placental glucose transfer. Insulin is the most potent growth factor in pregnancy and promotes the development of subcutaneous adipose tissue in the fetus. This leads to the typical fetal asymmetric growth in diabetic pregnancies with high neonatal fat mass later on. In obesity, normalization of fetal growth by blood glucose control alone is limited because increased concentrations of maternal lipids also trigger fetal growth, which in turn can be positively influenced by insulin. Therefore, an indication for insulin therapy should be made more generously in maternal obesity.