Proximale Verriegelung von Humerusmarknägeln und Verletzungsrisiko des N. axillaris

Zusammenfassung

Fragestellung. Bei der antegraden und retrograden Marknagelung des Humerusschafts wird beim Prozess der proximalen Verriegelung eine mögliche Verletzung des N. axillaris befürchtet. Die klinische Erfahrung scheint dies bisher nicht zu bestätigen. Unbekannt bleibt das tatsächliche Risiko unter anatomisch-morphologischen Gesichtspunkten.

Methodik. An 8 Schulter-Oberarm-Präparaten menschlicher Leichen mit Weichteilbedeckung wurde die Beziehung zwischen proximalen Bolzen, Bohrkanal nach antegrader wie auch retrograder Verriegelung und der Lage des N. axillaris sowie dessen Verzweigungen untersucht.

Ergebnisse. Am weitesten entfernt vom mediodorsal gelegenen Stamm des N. axillaris zeigten sich die lateromedial eingebrachten Bolzenköpfe beim retrograden und der schräge Bolzenkopf beim antegraden Zugang.

Hingegen zeigte sich beim dorsoventral eingebrachten Bolzen (retrograder Zugang), dass der Bolzenkopf in den meisten Fällen in unmittelbarer Beziehung zum Axillarisstamm stand. Gleiche Relationen fanden sich beim Verhältnis sowohl des Bolzenkopfs wie auch des Bolzenkanals im M. deltoideus zu den nächstgelegenen Axillarisästen. Die Exploration des N. axillaris und seiner Verzweigungen ergab in keinem Fall eine direkte Läsion.

Schlussfolgerungen. Es ist empfehlenswert, lediglich die Haut zu inzidieren, den darunter liegenden Muskel vorsichtig stumpf bis auf den Knochen zu spreizen und beim Bohren zu retrahieren. Der dorsoventrale Bolzen sollte beim retrograden Verfahren nur bei sehr proximal auslaufenden Frakturen Verwendung finden.

Abstract

Question. Possible injuries to the axillary nerve are criticised in antegrade and retrograde endomedullary nailing of the humeral shaft during proximal interlocking. Clinical experience seems not to support the theory of a high risk of nerve injury. The real risk although remains unknown under anatomical-morphological aspects.

Material and Methods. Eight complete human cadaveric shoulder-arm regions with original soft-tissue coverage had been used. Four times the unreamed humeral nail (UHN) had been inserted retrograde, and four times antegrade, distributed in each pair. Antegrade interlocking was performed after skin incision and spreading of soft tissues through the aiming devices. This involved one oblique bolt from lateral to medial. Retrograde proximal interlocking was performed under image intensifier. This involved triple interlocking, once dorso-ventrally and twice latero-medially. The incision paths have been marked. After preparation of the nerve stem in the lateral axillary portal the different branches have been searched and exposed. The spatial relations of bolts and nerve branches have been measured and the insertion path of the bolts has been revised, finally lesions of nerve structures have been documented.

Results. We found the latero-medially inserted bolt heads of the retrograde approach and the oblique bolt head of the antegrade approach being placed in a safe distance from the medio-dorsally positioned stem of the axillary nerve. On the other hand the dorso-ventrally inserted bolt head (retrograde approach) showed in most cases a very tight relation to the nerve stem. Exploring the axillary nerve and its branches showed in no case a direct nerve lesion.

Conclusions. We suggest to perform only a sharp cutaneous incision and then to prepare the muscle only by careful spreading until touching bone, with tissue retraction during drilling. In retrograde nailing the dorso-ventral bolt should only be used in extreme proximal fractures.