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Prämature Ovarialinsuffizienz – von der Diagnostik bis zur Therapie

Premature ovarian insufficiency: from diagnosis to therapy

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Gynäkologische Endokrinologie Aims and scope

Zusammenfassung

Etwa 2–3,6 % aller Frauen sind von einer prämaturen Ovarialinsuffizienz (POI) mit Sistieren der ovariellen Funktion vor dem 40. Lebensjahr betroffen. Die Symptomatik reicht von Fertilitätsstörungen bis hin zum klimakterischen Syndrom. Zu den Ursachen zählen autoimmune, iatrogene, genetische oder infektiöse Faktoren. Meist bleibt die Genese jedoch unklar. Die Verdachtsdiagnose POI bedarf einer systematischen, multiprofessionellen Diagnostik und umfassenden Beratung der Patientin zu Therapie und Prognose, insbesondere auch im Hinblick auf die Fertilität. Ist die Entwicklung eines POI-Syndroms beispielsweise vor onkologischen Therapien absehbar, sollte eine ausführliche Beratung zu fertilitätsprotektiven Maßnahmen erfolgen. Zur Osteoprotektion und Reduktion kardiovaskulärer Risiken ist bei POI der zügige Beginn einer Hormonersatztherapie von essenzieller Bedeutung. Diese ist auf die individuellen Bedürfnisse und Risikofaktoren abzustimmen. Bei Bedarf sollte eine psychologische Mitbetreuung gewährleistet sein.

Abstract

On average menopause occurs between 50 and 52 years of age. However, about 2–3.6% of all women are affected by premature ovarian insufficiency (POI) with cessation of ovarian function before the age of 40. Symptoms range from infertility to the classic menopausal syndrome. Causes are multifactorial and include autoimmune, iatrogenic, genetic or infectious factors. In most cases, however, the underlying genesis remains unclear. If POI is suspected, a systematic, multiprofessional diagnostic approach and subsequent comprehensive counseling of the patient regarding therapy and prognosis, especially with respect to fertility issues, is required. In the case of expected POI syndrome, for example due to oncological therapies, the affected women should be advised in advance about the option of fertility protection. For osteoprotection and reduction of cardiovascular risks, the rapid initiation of hormone replacement therapy is essential in POI patients. This should be tailored to the individual needs and risk factors of the patient and should be continued at least until the age of menopause. Psychological stress caused by the diagnosis should also be addressed and, if necessary, psychological support should be provided.

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Authors and Affiliations

  1. Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Fertilitätsstörungen, Frauenklinik, Universitätsklinikum Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 440, 69120, Heidelberg, Deutschland

    Marie L. Weber &  Julia Rehnitz

Authors
  1. Marie L. Weber
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Correspondence to Marie L. Weber.

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Interessenkonflikt

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Autoren

M.L. Weber: A. Finanzielle Interessen: M.L. Weber gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Fachärztin Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Fertilitätsstörungen, Frauenklinik, Universitätsklinikum Heidelberg, | Mitgliedschaften: European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Mitteldeutsche Gesellschaft für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (MGFG). J. Rehnitz: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) Sachbeihilfe. – Vortragshonorare oder Kostenerstattung als passiv Teilnehmende: DGGG Teilnahmen. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Fachärztin Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Fertilitätsstörungen, Frauenklinik, Universitätsklinikum Heidelberg | Mitgliedschaften: ESHRE, DGGG, Deutsche Gesellschaft für Reproduktionsmedizin (DGRM).

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Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

Bettina Toth, Innsbruck

Michael von Wolff, Bern

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Welche Antwortmöglichkeit zur prämaturen Ovarialinsuffizienz (POI) trifft zu?

Mindestens 1 von 10.000 Frauen im fertilen Alter ist von einer POI betroffen.

Hitzewallungen treten erst ab dem 50. Lebensjahr auf.

Aufgrund steigender Überlebenschancen nach onkologischen Erkrankungen wird eine zunehmende Prävalenz beobachtet.

Am häufigsten ist die genetische Form des POI-Syndroms.

Bei Diagnose besteht immer ein Östrogenmangel.

In Ihrer Praxis stellt sich eine 30-jährige Patientin mit einer sekundären Amenorrhö seit 8 Monaten vor, ansonsten bestehen keine weiteren Beschwerden. Welche Antwortmöglichkeit zur potenziellen Differenzialdiagnose prämature Ovarialinsuffizienz (POI) trifft zu?

Bei einmalig erhöhten Gonadotropinen und Amenorrhö > 4 Monate muss die Patientin über das Vorliegen einer POI aufgeklärt werden.

Ein Anti-Müller-Hormon(AMH)-Wert unter der Nachweisgrenze ist ein sicherer Diagnosemarker für ein POI-Syndrom.

In der transvaginalen Sonographie schließt ein Normalbefund die Diagnose POI aus.

Bei POI-Patientinnen liegt der Östrogenspiegel obligat unter der Nachweisgrenze.

Zum Ausschluss einer Autoimmunthyreopathie als potenzielle Ursache eines POI-Syndroms sollten der Wert des thyreoideastimulierenden Hormons (TSH) und Schilddrüsenantikörper bestimmt werden.

Welche Antwortmöglichkeit zur Diagnostik und den potenziellen Ursachen einer POI trifft zu?

Eine pelvine Strahlenexposition von 15 Gy in der Kindheit führt, aufgrund der guten ovariellen Reserve, selten zu einer relevanten Reduktion der ovariellen Reserve in der Adoleszenz.

Bei Amenorrhö mit einer Augenlidfehlstellung sollte an eine autosomale Genmutation gedacht werden.

In der POI-Diagnostik ist ein Infektionsscreening (z. B. Mumps, „human immunodeficiency virus“ [HIV] …) obligat.

Ein Screening auf eine Mutation im Gen FOXL2 sollte allen POI-Patientinnen empfohlen werden.

50–90 % aller POI-Fälle lassen sich durch ärztliche Maßnahmen, z. B. im Rahmen onkologischer Therapien, erklären.

Welche Aussage zur genetischen Testung trifft zu?

Frauen mit Monosomie X haben häufig erst eine sekundäre Amenorrhö.

Eine FMR1-Vollmutation bei männlichen Nachkommen führt zu einem unauffälligen Phänotyp.

FMR1-Prämutations-Trägerinnen sollten bezüglich der Option einer genetischen Testung der Embryonen und/oder Eizellen beraten werden.

Ein erweitertes Panel mit klassischen Kandidatengenen muss bei jeder Patientin mit prämaturer Ovarialinsuffizienz (POI) unklarer Genese durchgeführt werden.

Ein Screening auf Mutationen in den Gonadotropinrezeptoren sollte bei Patientinnen mit prämaturer Ovarialinsuffizienz (POI) in der Primärdiagnostik durchgeführt werden.

Eine 30-jährige Patientin stellt sich mit sekundärer Amenorrhö und zunehmender Erschöpfung vor, follikelstimulierendes Hormon (FSH) 36 IU/l, Östradiol 46 pg/ml, thyreoideastimulierendes Hormon (TSH) 1,5 mU/ml. Seit der Kindheit ist ein Diabetes mellitus Typ 1 bekannt. Welche Antwortmöglichkeit ist korrekt?

Bei Euthyreose ist keine weitere Diagnostik indiziert.

Zu 90 % liegt ein polyglanduläres Immunsyndrom Typ 3 vor.

Bei einem Alter < 35 Jahren ist vorerst keine Knochendichtemessung indiziert.

Sie überweisen die Patientin zu einem internistischen Endokrinologen zur Abklärung einer adrenalen Problematik.

Bei der Patientin sollte umgehend eine Therapie mit Glukokortikoiden eingeleitet werden.

Welche Aspekte müssen Sie bei der Beratung einer Patientin mit prämaturer Ovarialinsuffizienz (POI) beachten?

5–10 % aller POI-Patientinnen haben regelmäßig ovulatorische Zyklen.

Unter einer Hormonersatztherapie (HRT) muss keine zusätzliche Kontrazeption empfohlen werden.

Wenn die Patientin noch ovulatorische Zyklen hat, ist eine Spontankonzeption möglich.

Frauen mit POI leiden seltener an einem metabolischen Syndrom als die Kontrollpopulation.

Das Einleiten einer Hormonersatztherapie (HRT) schließt reproduktive Maßnahmen im weiteren Verlauf aus.

Welche Aussage zu prämaturer Ovarialinsuffizienz (POI) und Kinderwunsch ist richtig?

Bei der Monosomie X der Mutter besteht in der Schwangerschaft keine Indikation zur intensivierten Vorsorge.

Bei der ovariellen Stimulation ist unter maximaler Gonadotropindosis in der transvaginalen Follikelpunktion eine höhere Anzahl an Oozyten im Vergleich zu niedrigeren Dosierungen zu erwarten.

POI-Patientinnen nach platinhaltiger Chemotherapie sollten präkonzeptionell eine Echokardiographie erhalten.

Eine In-vitro-Fertilisation im natürlichen Zyklus ist nicht sinnvoll.

Einer Patientin mit bereits hohen Leveln des follikelstimulierenden Hormons (FSH) bei noch erhaltenen Zyklen sollte zur Fertilitätsprotektion eine Kryokonservierung von Oozyten angeboten werden.

Was trifft zur Therapie bei prämaturer Ovarialinsuffizienz (POI) zu?

Eine Substitution mit Vitamin D3 und Kalzium wird spätestens ab Vorliegen einer Osteopenie empfohlen.

Zur Osteoprotektion müssen Bisphosphonate eingesetzt werden.

Eine Hormonersatztherapie (HRT) wirkt sich negativ auf eine Dyslipidämie aus.

Eine zugelassene Therapie der Libidostörung bei POI ist die orale Testosteronsubstitution.

Nach prophylaktischer bilateraler Adnexektomie ist bei nicht erkrankten BRCA1/2-Mutations-Trägerinnen eine Hormonersatztherapie (HRT) kontraindiziert.

Sie betreuen eine 32-jährige Frau mit Turner-Syndrom. Seit 10 Jahren erfolgt eine sequenzielle orale Hormonersatztherapie (HRT) mit 2 mg Östradiol. Welche Aussage trifft zu?

Aufgrund des kardiovaskulären Risikos ist bei Turner-Patientinnen eine orale HRT kontraindiziert.

In der Regel ist eine systemische HRT nicht ausreichend zur Prävention einer vulvovaginalen Atrophie. Ihre Patientin sollte daher additiv östriolhaltige Ovula anwenden.

Bei Neuauftreten einer Thrombophilie sollte auf eine transdermale Applikation umgestellt werden.

Unter HRT sind spontane Ovulationen ausgeschlossen.

Gerade jüngere Patientinnen mit prämaturer Ovarialinsuffizienz (POI) sollten aufgrund der höheren ovariellen Restfunktion niedrigere Östradioldosen (z. B. 1 mg) erhalten.

Welche Aussage zur Hormonersatztherapie (HRT) und zum POI-Syndrom (POI prämature Ovarialinsuffizienz) trifft zu?

Orale Kontrazeptiva haben einen gleichwertigen osteoprotektiven Effekt wie eine konventionelle HRT.

Eine Hormonspirale bietet unter HRT mit 2 mg 17β-Östradiol keinen suffizienten Schutz vor einer endometrialen Hyperplasie.

Eine HRT sollte aufgrund des steigenden Mammakarzinomrisikos nach 5–7 Jahren beendet werden.

Unter HRT sollten regelmäßige Östradiolspiegelkontrollen und ggf. Dosisanpassungen erfolgen.

Unter HRT ist eine Spontankonzeption nicht ausgeschlossen.

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Weber, M.L., Rehnitz, J. Prämature Ovarialinsuffizienz – von der Diagnostik bis zur Therapie. Gynäkologische Endokrinologie 21, 117–127 (2023). https://doi.org/10.1007/s10304-023-00504-7

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