Les fractionnements concentrés et les nouvelles techniques peuvent diminuer les contraintes et les risques de la radiothérapie après chirurgie conservatrice?

Résumé:

Le traitement radiochirurgical conservateur est reconnu et largement évalué depuis longtemps pour les cancers du sein de stade précoce (invasifs et in situ). Le schéma classique d’irradiation délivre une dose de 50 Gy à l’ensemble de la glande mammaire en 25 fractions et 5 semaines, le plus souvent associé à une surimpression du lit tumoral à la dose de 10 à 16 Gy. L’observance de ce traitement est cependant parfois difficile, tout particulièrement pour les patientes âgées et/ou très éloignées d’un centre de radiothérapie. Afin de « simplifier » cette irradiation (qui dans toutes les études réduit le taux de récidives locales d’environ 30 % à 10 % à dix ans), différentes approches ont été étudiées. La première et plus ancienne est celle de la réduction de la durée du traitement avec l’utilisation d’un fractionnement concentré (une, trois ou quatre séances par semaine), pour obtenir une dose équivalente d’environ 50 Gy. Plusieurs études, conduites essentiellement chez des personnes âgées et/ou présentant d’importantes comorbidités, ont confirmé la faisabilité de ces traitements avec un contrôle local et des résultats esthétiques satisfaisants. La deuxième approche conduit au traitement du seul lit tumoral, en se basant sur l’idée que la majorité des récidives surviennent à ce niveau. En réalité, ceci est vrai surtout quand les suivis sont courts. Différentes techniques sont utilisées : la curiethérapie à bas débit et à haut débit de dose (parfois avec un appareil dédié), l’irradiation intraopératoire par photons 50 Kv ou électrons et enfin l’irradiation externe conformationnelle. Ces traitements sont réalisés en séance unique ou en quelques jours dans la période post-opératoire immédiate. Ces techniques sont parfois très complexes, nécessitant un repérage extrêmement précis du lit tumoral et un positionnement reproductible de la patiente. Les critères de sélection (liés à la tumeur et à la patiente) ne sont pas homogènes ni parfaitement codifiés. Toutes ces études ont des reculs très courts et ont inclus très peu de patientes. Il faut également rappeler que plusieurs auteurs ont montré un impact défavorable de la récidive locale sur le suivi ; il faudra donc obtenir des résultats très précis lors d’essais prospectifs de grande ampleur avant de pouvoir valider l’application (sélective) de ces nouvelles méthodes.

Abstract:

Breast conserving surgery associated with whole breast irradiation is the classical and fully evaluated treatment for early breast cancers (invasive or in situ). The standard schedule consists in delivering a total dose of 50 Gy in 25 fractions over 5 weeks, sometimes associated with a 10-16 Gy boost. However, this irradiation is sometimes difficult to perform, especially in elderly women and/or in case of long distances from radiotherapy centers. To make treatment easier, two approaches are being developed: hypofractionated irradiation and partial breast irradiation (PBI). The first approach uses a reduced number of fractions (one, three or four per week), with a total equivalent dose of approximately 50 Gy. Several retrospective studies and a randomized trial have shown the feasibility of this treatment with excellent local control rates and acceptable cosmesis results. The second approach proposes the treatment of tumor bed exclusively and in a very short time. Various techniques have been described: interstitial brachytherapy (low or high dose rate) by implants or a special appliance, intraoperative radiation therapy (IORT) by photons or electrons and finally conformal external radiotherapy (with or without the use of modulated intensity). However, whatever the technique, the number of patients treated is small and follow-up is very short. The selection criteria are not well established as well as the optimal technical modalities. Finally, we must remember that several studies have shown a detrimental impact of local recurrences in longterm outcome. Thus, all these new techniques should be carefully evaluated in large prospective trials before becoming routine.