Suizidalität im Kontext des täglichen Kampfes ums Überleben? Das erscheint Ärzten zunächst paradox [23]. Jedoch stellt eine Krebserkrankung und ihre Behandlung für die Patienten eine große Belastungssituation dar, aus der sich ohne entsprechende Bewältigungsfähigkeiten eine anhaltende Krise entwickeln kann [17]. Der selbstbestimmte Tod kann dann als einziger Ausweg erscheinen, um die als unerträglich wahrgenommene Situation zu beenden.

Arten von Todeswünschen

Im Rahmen einer Krebserkrankung können Patienten Todeswünsche äußern. Diese werden in der Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung als Wunsch nach baldigem Sterben oder tot zu sein definiert. Eine Person, die einen Todeswunsch äußert, ist jedoch nicht automatisch suizidal. Dennoch kann sich aus dem Wunsch zu sterben eine akute Suizidalität entwickeln.

Todeswunsch ist nicht gleich Todeswunsch

Todeswünsche sind somit nicht gleich. Sie reichen von der Akzeptanz des Todes im Sinne einer Lebenssattheit, dem Hoffen auf den baldigen Beginn des Sterbeprozesses (mit oder ohne Wunsch nach Beschleunigung) bis hin zur akuten Suizidalität [16]. Der Unterschied liegt im wachsenden suizidalen Handlungsdruck (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Formen von Todeswünschen [13]

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Suizidalität

Unter Suizidalität werden alle Erlebens- und Verhaltensweisen von Menschen verstanden, die in Gedanken, durch aktives Handeln oder passives Unterlassen oder durch Handeln lassen den Tod anstreben bzw. als mögliches Ergebnis einer Handlung in Kauf nehmen [7].

Suizid = lat. Selbsttötung

Präsuizidale Entwicklung

Die Entwicklung von Suizidalität wird nach Pöldinger [19] in 3 Phasen beschrieben: Am Anfang steht die Erwägung des Suizids, dieser folgt die Phase der Ambivalenz. Sie ist gekennzeichnet durch einen inneren Konflikt zwischen selbsterhaltenden und -zerstörenden Tendenzen, der als sehr unangenehm erlebt wird. Um die innere Spannung nach außen zu katalysieren, kommt es häufig zu Suizidankündigungen. Ist der Entschluss zum Suizid getroffen, sind die Betroffenen häufig entspannt. Zusammenfassend handelt es sich beim Suizid also in der Regel um keine Impulshandlung, sondern um einen Entwicklungsprozess.

Chance zur Intervention.

Insbesondere in der Phase der Ambivalenz (Abb. 2) sind Betroffene empfänglich für Hilfe.

Abb. 2
figure 2

Präsuizidale Entwicklung nach Pöldinger [19]

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Prävalenz

Suizidgedanken bei Krebspatienten sind nicht selten. In einer deutschen Studie von Reimer [20] berichteten 14,2 % der befragten Krebspatienten über suizidale Gedanken (gemessen mit dem Patient Health Questionnaire‑9, PHQ-9), davon jedoch mehrheitlich „nur an einzelnen Tagen“ (12,3 %). Die Prävalenz stimmt mit den Ergebnissen einer vergleichbaren Studie aus Deutschland überein, in der 13,9–30,2 % der befragten onkologischen Patienten Suizidgedanken bejahten [2].

Wilson et al. [29] haben die Häufigkeit von Todeswünschen bei palliativen Krebspatienten untersucht. In der untersuchten Stichprobe gaben 18,3 % vorübergehende und 12,2 % überdauernde Todeswünsche an. Obgleich in einer Interviewstudie von Chochinov et al. [3] vorübergehende Wünsche zu Sterben unter palliativen Krebspatienten vergleichsweise häufiger waren (44,5 %), berichtete auch hier die Minderheit der Befragten von anhaltenden Todeswünschen (8,5 %).

Schließlich haben Senf et al. [23] das Mortalitätsrisiko durch Suizid von Krebspatienten unter der US-amerikanischen Normalbevölkerung verglichen und einen bedeutsamen Unterschied ermittelt. So war die Häufigkeit bei Krebspatienten, durch Suizid zu sterben, um das 1,4–2,5-Fache erhöht. Insbesondere im Jahr nach der Diagnose scheint das Suizidrisiko hoch zu sein [30]. Insgesamt sei jedoch von einer höheren Dunkelziffer auszugehen, da Suizide nur schwer von Unfall, Mord oder unerklärlichem Todesfall abzugrenzen seien [21, 23].

Funktion und Bedeutung von Todeswünschen

Todeswünsche können verschiedene Bedeutungen und Funktionen haben (Infobox 1). Zum Beispiel können sie ein Ausdruck von Verzweiflung sein oder die Notwendigkeit zum Handeln verdeutlichen. Häufig stellt der Wunsch, das Leben selbstbestimmt zu beenden, aber auch eine potenzielle Exit-Strategie dar, durch die der Patient das Gefühl von Kontrolle zurückgewinnt. Zu wissen, dass man jederzeit das Leid beenden kann, könnte den Betroffenen ein Gefühl von Sicherheit geben.

Infobox 1 Bedeutungen und Funktionen von Todeswünschen. (Nach Ohnsorge [18] aus der Leitlinie Palliativmedizin, S. 420)

  • Manifestation des Lebenswunsches (Todeswunsch äußern)

  • Im Sterbeprozess wird ein beschleunigter Tod bevorzugt

  • Die Unerträglichkeit der Situation verlangt unbedingtes Handeln

  • Option, um einer unerträglichen Situation zu entrinnen

  • Manifest letzter Kontrolle

  • Aufmerksamkeit auf die eigene Individualität lenken

  • Geste des Altruismus (Familie entlasten)

  • Versuch, die Familie zu manipulieren (radikale Abwendung erzwingt Zuwendung)

  • Ausruf von Verzweiflung, der die aktuelle Not verdeutlichen soll

Risikofaktoren

Die Identifikation und Beachtung von Risikofaktoren für den Wunsch zu sterben kann dazu beitragen, die Lebensqualität von Krebspatienten zu verbessern und explizite Todeswünschen vorzubeugen.

Hoffnungslosigkeit und Depression

Psychische Beschwerden gelten in der Normalbevölkerung wie auch bei Krebspatienten als bedeutsame Risikofaktoren. So litt in einer kanadischen Studie von Wilson et al. [29] mehr als die Hälfte der palliativen Krebspatienten, die über einen aufrichtigen Sterbewunsch berichteten, unter einer psychischen Störung. Diesbezüglich sind insbesondere Hoffnungslosigkeit und Depression mit dem Wunsch nach einem beschleunigten Tod assoziiert (u. a. [4, 9, 22]). Die Relevanz der Depression für Suizidgedanken ist im Kontext von Krebspatienten umso kritischer, da laut einer deutschen Studie jeder vierte Krebspatient unter einer Depression leidet [10]. Der starke Zusammenhang von Depression und Todeswünschen impliziert, dass man bei Patienten mit Todeswunsch psychische Beschwerden erfragen und ggf. behandeln soll.

Physische Faktoren

Obwohl Suizidgedanken ein häufiges Symptom der Depression sind, können auch physische Aspekte den Wunsch nach einem beschleunigten Tod bedingen. Hinsichtlich der Symptome scheinen (unkontrollierbare) Schmerzen [3, 20, 27] am häufigsten mit Todeswünschen zusammenzuhängen. Weiter waren in einer Studie von Schneider [26] auch bestimmte Krebsarten (Lungen‑, Atemwegs- oder Mundkrebs) und das Vorliegen von zusätzlichen Erkrankungen mit dem Wunsch nach einem beschleunigten Tod assoziiert. Schließlich scheinen mit zunehmender Nähe zum Lebensende physische Faktoren einen größeren Einfluss auf den Lebenswillen zu haben als psychische [5].

Nicht jeder suizidale Krebspatient ist depressiv

Zusammenfassend handelt es sich bei Suizidalität um ein Zusammenspiel verschiedener Faktoren, zu denen neben den bereits genannten psychischen und physischen Faktoren auch soziale Aspekte wie ein geringer Familienzusammenhalt, die Angst, zur Last zu fallen, und wenig soziale Unterstützung zählen können [14]. Es gibt zwar keine Faktoren, die Suizid verlässlich vorhersagen können, dennoch ist das Suizidrisiko bei Patienten mit den genannten Merkmalen im Vergleich zu Patienten ohne diese Kriterien höher. Aufmerksamkeit zahlt sich aus, denn die in Infobox 2 genannten Verhaltensweisen können auf ein erhöhtes Suizidrisiko hindeuten.

Infobox 2 Vorboten und Signale einer Suizidgefährdung (Nach Arbeitsgruppe alte Menschen im Nationalen Suizidpräventionsprogramm für Deutschland [1, S. 7])

  • Gefühl der Einengung

  • Grübeln, Suizidgedanken

  • Aufgeben gewohnter Interessen und Aktivitäten

  • Rückzug aus zwischenmenschlichen Beziehungen

  • Ankündigung des Suizids (direkt und indirekt)

  • Unerwartet auftretende Ruhe nach Suizidäußerungen („Ruhe vor dem Sturm“)

So sollten ein vom Betroffenen geäußertes Gefühl der Einengung, vermehrtes Grübeln sowie die Äußerung von Suizidgedanken Außenstehende aufmerksam werden lassen. Auch wenn die Umgebung des Patienten beobachtet, dass er gewohnte Interessen und Aktivitäten aufgibt oder sich aus sozialen Beziehungen zunehmend zurückzieht, sind dies mögliche Zeichen einer Suizidgefährdung. Darüber hinaus weisen die direkte oder indirekte Ankündigung des Suizids und eine plötzliche Ruhe des Patienten nach Suizidäußerungen auf eine erhöhte Suizidgefährdung hin.

Screening mit Fragebögen

Das frühzeitige Erkennen von hohen Belastungen kann Todeswünschen vorbeugen. Diesbezüglich kann das Distress Assessment and Response Tool [15] eingesetzt werden. Zur expliziten Erfassung von Todeswünschen gibt es valide Instrumente wie den SAHD (Schedule of Attitudes towards Hastened Death) oder den DDRS (Desire for Death Rating Scale). Auch wird in der Praxis häufig der Fragebogen PHQ‑9 zur Erfassung von Depression verwendet, mit welchem die Häufigkeit von Suizidgedanken in den letzten 2 Wochen erfragt wird.

Obgleich mithilfe der Fragebögen erste Hinweise auf Todeswünsche gewonnen werden können, ist das persönliche Gespräch unabdingbar. Die gilt nicht zuletzt, da Fragebögen eine hohe individuelle Fehlerquote aufweisen [16]. Zudem gilt es, den Wunsch zu sterben regelmäßig zu erfassen, da dieser über die Zeit zu fluktuieren scheint [5].

(Krisen‑)Intervention

Als eine Art Leitfaden für die Intervention bei Verdacht auf oder geäußerter Suizidalität kann das Bella-Konzept (Infobox 3) dienen. Dabei stehen die Anfangsbuchstaben für die einzelnen Schritte. Folglich stellt der Aufbau einer Beziehung mit dem Betroffenen die erste Aufgabe dar. Anschließend soll die Situation erfasst und belastende Symptome gelindert werden (z.B. Schmerzen, Atemnot, Angst). Zur zusätzlichen Unterstützung empfiehlt es sich in Absprache mit dem Betroffenen weitere Personen einzubeziehen. Schließlich sollen mögliche Ansätze zur Problembewältigung in konkreten Schritten erarbeitet werden.

Infobox 3 Bella-Konzept der Krisenintervention [24]

  • Beziehung aufbauen

  • Erfassen der Situation

  • Linderung von Symptomen

  • Leute einbeziehen, die unterstützen

  • Ansatz zur Problembewältigung in konkreten Schritten

Gespräch

Haltung und Beziehung

Voraussetzung für die Intervention ist das Verständnis von Suizidalität als Signal seelischer Not [25]. Die betroffene Person sieht keinen anderen Ausweg aus der Situation als die Beendigung des Lebens. Daher gilt es, eine respektierende Haltung gegenüber dem Suizidalen und seinem aktuellen Erleben einzunehmen [12]. Der Aufbau einer tragfähigen Beziehung zu dem Patienten kann bereits ein erster Schritt sein, um Suizidalität zu minimieren [16].

Reden ist Gold

Entgegen der Annahme, dass das Ansprechen von Suizidideen diese verstärke, ist das proaktive Ansprechen von Suizidalität essenziell! Dieses wirkt für Betroffene häufig entlastend und gibt ihnen das Gefühl, gehört zu werden [16]. Dahingegen kann ein Nichtansprechen der Suizidalität das Gegenteil vermitteln (Infobox 4 und 5).

Infobox 4 Fragen zur Abklärung von Suizidalität

  • Haben Sie in letzter Zeit daran denken müssen, sich das Leben zu nehmen?

  • Häufig?

  • Haben Sie auch daran denken müssen, ohne es zu wollen?

  • Haben sich Suizidgedanken aufgedrängt? Konnten Sie diese Gedanken beiseiteschieben?

  • Haben Sie konkrete Ideen oder Pläne, wie Sie es machen würden?

  • Haben Sie Vorbereitungen getroffen?

  • Haben Sie schon zu jemandem über Ihre Suizidabsicht gesprochen?

  • Haben Sie einmal einen Suizidversuch unternommen?

  • Hat sich in Ihrer Familie oder in Ihrem Freundes- oder Bekanntenkreis schon jemand das Leben genommen?

Infobox 5 Einleitende Fragen zur Abklärung des Todeswunsches [16, S. 423]

  • Wie sehen Sie die kommenden Wochen?

  • Haben Sie schon daran gedacht, einfach alles hinzuschmeißen?

  • Wie belastet sind Sie durch die Krankheitssituation?

  • Haben Sie Angst vor dem Sterbeprozess?

  • Haben Sie Gedanken, sich etwas antun zu wollen?

  • Haben Sie Gedanken, das Leben vorzeitig beenden zu wollen?

  • Haben Sie Sorge, mit mir über den Gedanken, Ihr Leben vorzeitig zu beenden, zu sprechen?

Aushalten

Zunächst sollte man dem Patienten die Möglichkeit geben sich mitzuteilen. Es gilt nicht vorschnell versuchen zu trösten, Ratschläge zu geben oder die Probleme zu verharmlosen bzw. sie weg zu argumentieren [12].

Ziele des Gesprächs

Im Gespräch sollen die Ausprägung der Suizidalität, der Handlungsdruck sowie die Ursachen und die Auslöser exploriert werden. Die eigene Wahrnehmung und die Gefühle im Gespräch sind dabei wichtige diagnostische Mittel.

Anschließend gilt es, mögliche Bewältigungsstrategien zu besprechen [16]. In diesem Kontext weist Wedekind [28] darauf hin, dass es nicht primär darum gehe, den Suizid zu verhindern, sondern das Leben wieder lebenswert zu machen.

Schützen

Um schnell handlungsfähig zu sein, empfiehlt es sich, Kontakt zu Psychologen/Psychoonkologen und Psychiatern aufzubauen. Kann im stationären Setting nicht garantiert werden, dass der Patient sich nicht das Leben nimmt oder wegen einer ernstzunehmenden psychischen Störung behandelt werden muss, sollte eine stationär-psychiatrische Unterbringung in Betracht gezogen werden.

Exkurs: Bei Palliativpatienten

Wenn das Leben nicht mehr als lebenswert empfunden wird, sollte man den Wunsch zu sterben respektieren und Maßnahmen wie das Beenden der Therapie oder der lebenserhaltenden Maßnahmen mit dem Patienten besprechen. Manchmal entscheiden sich palliativ versorgte Patienten dazu, auf Essen und Trinken zu verzichten. Obgleich hierdurch das Sterben beschleunigt wird, ist diese Handlung nicht als Suizid zu bewerten [8]. Im Kontext nicht oder unzureichend behandelbarer Symptome besteht die Möglichkeit einer palliativen Sedierung. Hier ist jedoch nicht die Beschleunigung des Todes primäres Ziel, sondern die Linderung des körperlichen Leidens und damit auch die Erhaltung der Würde.

Bewältigungsstrategien

Bei der würdezentrierten Therapie handelt es sich um eine sinnorientierte Intervention, die von dem kanadischen Psychiater Harvey M. Chochinov und seiner Forschungsgruppe entwickelt wurde. Auf Basis von Interviews mit Palliativpatienten wurde ein halbstrukturiertes Interview mit 10 Fragen formuliert, das mit dem Patienten durchgeführt wird. Das Gespräch wird anschließend transkribiert sowie editiert, dann dem Patienten vorgelesen. Nach etwaigen Anpassungen wird das Dokument in der Regel dem Patienten übergeben, der den Empfänger bestimmt.

Würdetherapie kann Todeswünsche reduzieren

Die würdezentrierte Therapie kann nachweislich das Würdeempfinden erhöhen und den Wunsch zu sterben reduzieren [11]. Zudem wirkte sich die Intervention positiv auf Traurigkeit und Depression aus [6].

Infobox 6 Hilfreiche Links

Fazit für die Praxis

  • Todeswünsche unter onkologischen Patienten sind nicht selten.

  • Suizidalität ist ein Prozess, für den es Hinweise gibt.

  • Für die klinische Praxis eignet sich zunächst die Verwendung von Fragebögen.

  • Bei Hinweisen auf Suizidalität muss proaktiv das Gespräch gesucht werden.

  • Sinnvoll ist der Einsatz von Fragen wie „was macht es Ihnen so schwer, weiterleben zu wollen?“.

  • Ambivalenz der Betroffenen sollte man als Chance für die Intervention nutzen.

  • Würdezentrierte Therapie gilt als effektive Methode, um die Bewältigung der Krankheitssituation zu unterstützen.