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„Medizinische Notwendigkeit“: Herausforderungen eines unscharfen Begriffs

“Medical necessity”: challenges of a fuzzy concept

  • Originalarbeit
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Ethik in der Medizin Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

„Medizinische Notwendigkeit“ (MedN) ist der zentrale Steuerungsbegriff für die Finanzierung medizinischer Versorgung in der deutschen Gesetzlichen Krankenversicherung. Trotz seiner scheinbaren Objektivität und Bestimmtheit durch ärztliche Expertise ist der Begriff alles andere als eindeutig definiert. In diesem ersten von fünf geplanten Aufsätzen zur Begriffsklärung von MedN aus medizintheoretischer, -ethischer, rechtlicher und (sozial)medizinischer Perspektive geht es um eine Systematisierung der aktuellen Kontroversen. Damit soll eine Fundierung für Detaildebatten gelegt werden, die bisher fehlt. Geklärt werden sollen die begriffliche Struktur, Funktion, Kontextualität und Missverständlichkeit von MedN sowie die grundsätzlichen Grenzen einer Begriffsanalyse für die anstehenden normativen Fragen medizinischer Leistungssteuerung.

Abstract

Definition of the problem

“Medical necessity” (MedN) is the central regulatory concept for decisions about which services are covered by German statutory health insurance. Despite its seeming objectivity and dependence on physicians’ expert judgment, the concept is by no means clearly defined.

Arguments

In this first of five planned papers on the conceptual analysis of MedN from the perspectives of philosophy and ethics of medicine, law, and (social) medicine, the focus lies on systemizing ongoing controversies.

Conclusion

Our goal is to come up with a so far missing foundation for detailed debates. We aim to clarify MedN’s conceptual structure, function, contextuality, and ambiguities as well as the fundamental limits of conceptual investigations for the normative questions at issue of regulating medical services.

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Notes

  1. Im Folgenden verwenden wir Behandlung als weiten Oberbegriff für diagnostische, therapeutische und präventive Maßnahmen zu medizinischen Zwecken.

  2. Aber auch in anderen Ländern, notabene in den USA, ist „medical necessity“ ein Schlüsselbegriff in der Debatte um die legitimen Grenzen von Versorgungsansprüchen – vgl. unten Abschnitt Disput.

  3. Der Gesetzgeber allerdings kann Ausnahmen von der Regel in beide Richtungen veranlassen – vgl. unten Abschnitt Bevölkerungsmedizin.

  4. In diesem und in den drei Folgezitaten Hervorhebungen durch Autoren.

  5. § 12 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V.

  6. 4. Kap. § 3 Abs. 1 S. 3 Verfahrensordnung des G‑BA (Arzneimittelversorgung).

  7. § 1 Abs. 2 Satz 1 Gebührenordnung für Ärzte.

  8. Vgl. https://www.g-ba.de/institution/themenschwerpunkte/dmp/. Zugriff: Januar 2018.

  9. Ein Indiz für solche Fälle mag sein, dass solche Zusatzbedingungen gelegentlich z. B. vom G‑BA normiert werden.

  10. Hingegen ist MedN kein Grenzbegriff – nach unten – gegenüber eindeutig kontraindizierten Behandlungen, die gewissermaßen noch eine Stufe tiefer liegen.

  11. Dabei werden natürlich auch generalisierende Prädikate orts-, zeit- und perspektivenabhängig zugeschrieben, was hier aber vernachlässigt werden kann.

  12. Ähnlich auch Kahan et al. (1994).

  13. Nach gängiger und im Folgenden verwendeter Definition ergibt sich der Nettonutzen einer Maßnahme aus ihren Nutzenchancen minus ihren Schadensrisiken (ohne Näheres zum Problem ihrer „Verrechenbarkeit“ zu sagen) (Pfaff et al. 2017).

  14. Nach dieser Arbeitsdefinition können vergleichbar gute Maßnahmen disjunkt MedN sein: Es wäre dann notwendig, A oder B oder C zu tun.

  15. Bzw. falls ein entsprechender Zustand in der Zukunft droht, dem vorgebeugt werden soll.

  16. Siehe unten Abschnitte Disput und Bevölkerungsmedizin.

  17. Hier handelt es sich klarerweise um eine Konvention, die bisher Bestand hat, die sich aber ändern ließe, wie jede andere begriffliche Konvention auch (s. oben Abschnitt Begriffsessentialismus). Dass differenzierter gesteuert werden kann, zeigt sich etwa an der gestaffelten Zuzahlung zum Kauf von Medikamenten in Frankreich.

  18. Exemplarisch: in Rettungskonflikten die Schwelle, ab der auch für viele ethische Non-Konsequentialisten die Anzahl der alternativen Opfer (1:100? 1:10.000?) relevant wird, oder die Schwelle, ab der akteursbezogene Unzumutbarkeiten (10 % Lebensrisiko?) die Rettungspflicht begrenzen. Diese und andere Beispiele sowie deren Disanalogie zu Sorites-Fällen diskutiert auf höchst erhellende Weise Alexander (2008).

  19. So etwa Skinner (2013, S. 57): „Understanding how medical necessity determinations function under the ACA [Affordable Care Act: Gesetz zur Gesundheitsversorgung, eingeführt unter Präsident Obama, Ergänzung durch Autoren] requires grasping the tensions and synergies that arise between particular patient assertions, physician determinations, provider acceptance or rejection, internal and external appeals, accreditations, and other forms of oversight. Yet if the ACA’s mission of patient-centred care is to become a reality, one must also take care to not buy in to an epistemology in which one envisions the existence of a ‚real’ or ‚true’ medical necessity or a medical necessity standard that is untouched by social power”

  20. Dabei ist „Ideologie“ nicht negativ verstanden.

  21. Zur Vermeidung von Missverständnissen: Hier geht es um Gebrauch/Verständnis von MedN allein im klinisch-ärztlichen Kontext. Im sozialrechtlichen Kontext (vgl. den nächsten Abschnitt) könnte MedN außer von der medizinischen Indiziertheit durchaus auch von nicht-medizinischen Aspekten (wie der Kostspieligkeit einer Behandlung) abhängig sein.

  22. Entsprechende Probleme stellen sich auch im Recht der privaten Krankenversicherung; vgl. dazu etwa Uzunovic (2012).

  23. Unmittelbar einschlägig nur (Fastabend 2002). Andere Autoren äußern sich zum MedN-Begriff in der Regel im Zusammenhang mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot vgl. etwa Bußmann-Weigl (2004).

  24. Was sozialrechtlich als Krankheit gilt, deckt sich nicht in jedem Fall mit der Einschätzung der Ärzte oder Betroffenen.

  25. Bundesverfassungsgericht (BVerfGE) 115, 25 ff.

  26. In der Sache geschieht dies auch, wenn BVerfGE 115, 25, 43 f. und 49, von den „notwendigen Leistungen der Krankenbehandlung“ bzw. der „notwendige(n) Krankheitsbehandlung“ spricht, dann aber auf eine „lebensbedrohliche […] oder sogar regelmäßig tödliche […] Erkrankung“ abstellt.

  27. Vgl. dazu bereits Huster (2006).

  28. 2. Kap. § 13 Verfahrensordnung des G-BA (Methodenbewertung).

  29. Bedarf (need) wird in der Bevölkerungsmedizin unterschieden von Nachfrage (demand), Angebot (offer) und aktueller Versorgung (supply, provision).

  30. Exemplarisch wird hier auf das HTA Core Model (V3.0, 25.01.2016) des European Network for Health Technology Assessment verwiesen. Cf: http://www.eunethta.eu/about-us/mission-vision-values (Zugriff: Januar 2018).

  31. Ebd.

  32. Im weiten Sinne: Therapeuten und Gesundheitsindustrie.

  33. Vgl. Chan (2016).

  34. „The WHO definition of UHC [Universal Health Care] is the widely accepted framework for understanding UHC: UHC is defined as ensuring that all people have access to needed promotive, preventive, curative, and rehabilitative health services, of sufficient quality to be effective, while also ensuring that people do not suffer financial hardship when paying for these services. We believe this definition should be one of the first guiding moral principles used when applying the proper levers for achieving high-value health care. Achieving optimum delivery of health care for the optimum health of populations is hard to imagine without considering this definition” (Elshaug et al. 2017, S. 192).

  35. Absehbar wird (iii) die komplexesten Fragen aufwerfen, indem nicht nur die Bewertungen von Nutzenchancen und Schadenspotentialen, sondern zusätzlich auch deren Evidenz und deren Erwartungswahrscheinlichkeiten eine Rolle spielen müssen. Der letztgenannte Punkt gewinnt besondere Brisanz in Zeiten der sogenannten personalisierten Medizin. Mit dem so bezeichneten Bestreben, bei Behandlungsempfehlungen möglichst viele relevante untergruppenspezifische Merkmale zu berücksichtigen, sind nämlich differenzierte probabilistische Behandlungsprognosen verbunden, deren Bewertung sich ggf. im MedN-Begriff widerspiegeln müssen (vgl. Caulfield und Zarzeczny 2014).

Literatur

  • Alexander L (2008) Scalar properties, binary judgments. J Appl Philos 25:85–104. https://doi.org/10.1111/j.1468-5930.2008.00401.x

    Article  Google Scholar 

  • Bahr D (2011) Bundesärztekammer – Rede von Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr zur Eröffnung des 114. Deutschen Ärztetages in Kiel. http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.2.7535.9613. Zugegriffen: 05.07.2013

    Google Scholar 

  • Bußmann-Weigl O (2004) Der Wirtschaftlichkeitsbegriff im SGB V und die ökonomische Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden: zugleich ein Beitrag zur Definition eines sozialrechtlichen Rahmens gesundheitsökonomischer Evaluation. Universität Bremen, Bremen

    Google Scholar 

  • Callahan D (1991) Medical futility, medical necessity: the-problem-without-a-name. Hastings Cent Rep 21:30–35. https://doi.org/10.2307/3562999

    Article  PubMed  CAS  Google Scholar 

  • Caulfield T, Zarzeczny A (2014) Defining ‘medical necessity’ in an age of personalised medicine: A view from Canada. Bioessays 36:813–817. https://doi.org/10.1002/bies.201400073

    Article  PubMed  Google Scholar 

  • Chan M (2016) Making fair choices on the path to universal health care. Health Syst Reform 2:5–7

    Article  Google Scholar 

  • Dörries A, Lipp V (Hrsg) (2015) Medizinische Indikation: Ärztliche, ethische und rechtliche Perspektiven. Grundlagen und Praxis. Kohlhammer, Stuttgart

    Google Scholar 

  • Elshaug AG, Rosenthal MB, Lavis JN, Brownlee S, Schmidt H, Nagpal S, Littlejohns P, Srivastava D, Tunis S, Saini V (2017) Levers for addressing medical underuse and overuse: achieving high-value health care. Lancet 390:191–202

    Article  Google Scholar 

  • Engelhard W (2012) jurisPK-SGB V, § 12. In: Hauk K, Noftz W (Hrsg) Sozialgesetzbuch (SGB) V: Gesetzliche Krankenversicherung Fortsetzungsbezug – Kommentar. Beck, München

    Google Scholar 

  • Fastabend K (2002) Der Begriff der notwendigen Krankenbehandlung im SGB V. Neue Z Sozialr 6:299–307

    Google Scholar 

  • Fitch K, Bernstein SJ, Aguilar MD, Burnand B, LaCalle JR, Lazaro P, van het Loo M, MCDonnell J, Vader JP, Kahan JP (2001) The RAND/UCLA appropriateness method user’s manual. DTIC document

    Google Scholar 

  • Huster S (2006) Grundversorgung und soziale Gerechtigkeit im Gesundheitswesen. In: Schöne-Seifert B, Buyx AM, Ach JS (Hrsg) Gerecht behandelt? Rationierung und Priorisierung im Gesundheitswesen. Mentis, Paderborn, S 121–145

    Google Scholar 

  • Kahan JP, Bernstein SJ, Leape LL, Hilborne LH, Park RE, Parker L, Kamberg CJ, Brook RH (1994) Measuring the necessity of medical procedures. Med Care 32:357–365

    Article  CAS  Google Scholar 

  • Michels G, Schneider T (2010) Klinikmanual Innere Medizin. Springer, Berlin, Heidelberg

    Book  Google Scholar 

  • Morreim EH (2001) The futility of medical necessity health & medicine. Regulation 24:22–27

    Google Scholar 

  • Pfaff H, Neugebauer EAM, Glaeske G, Schrappe M, Rothmund M, Schwartz W (2017) Lehrbuch Versorgungsforschung: Systematik – Methodik – Anwendung, 2. Aufl. Schattauer, Stuttgart

    Google Scholar 

  • Rieser S, Stüwe H (2010) Interview mit Dr. med. Philipp Rösler (FDP), Bundesminister für Gesundheit „Ich kann nicht mehr Geld versprechen, aber ein faireres System“. Dtsch Ärztebl 107(6):A215–A218

    Google Scholar 

  • Schmidt U (2003) Rede anlässlich des 108. Deutschen Ärztetages. http://goo.gl/A8cgPZ. Zugegriffen: 14.07.2012

    Google Scholar 

  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, Oxman A (2013) GRADE Handbook. http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html. Zugegriffen: 18.01.2018

    Google Scholar 

  • Skinner D (2013) Defining medical necessity under the patient protection and affordable care act. Public Adm Rev 73:S49–S59

    Article  Google Scholar 

  • Stern (2010) Gesundheitsreport 2010 – Ärzte verweigern Behandlungen aus Kostengründen. https://www.stern.de/gesundheit/gesundheitsreport-2010-aerzte-verweigern-behandlungen-aus-kostengruenden-3040196.html. Zugegriffen: 18.01.2018

    Google Scholar 

  • Stevens A, Raftery J (1997) Introduction Health care needs assessment. Radcliffe Medical Press, Oxford

    Google Scholar 

  • Uzunovic H (2012) Der Streit um die medizinische Notwendigkeit: Prozessuale Möglichkeiten zur Klärung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung in der PKV, 1. Aufl. Nomos, Baden-Baden

    Google Scholar 

  • Wiesing U (2017) Indikation: Theoretische Grundlagen und Konsequenzen für die ärztliche Praxis. Kohlhammer, Stuttgart

    Google Scholar 

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Förderung

Diese Arbeit wird durch die DFG in Form des Forschungsprojekts „Medizinische Notwendigkeit“ unter den GZ SCHO 1090/5-1; HU 961/7-1 und RA 314/14-1 gefördert. Wir danken der DFG.

Author information

Authors and Affiliations

  1. Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin, Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Von-Esmarch-Straße 62, 48149, Münster, Deutschland

    Bettina Schöne-Seifert,  Daniel R. Friedrich &  Heiner Raspe

  2. Institut für Sozial- und Gesundheitsrecht, Ruhr-Universität Bochum, Universitätsstraße 150, 44780, Bochum, Deutschland

    Anke Harney &  Stefan Huster

Authors
  1. Bettina Schöne-Seifert
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  2. Daniel R. Friedrich
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  3. Anke Harney
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  4. Stefan Huster
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  5. Heiner Raspe
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Corresponding author

Correspondence to Bettina Schöne-Seifert.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

B. Schöne-Seifert, D.R. Friedrich, A. Harney, S. Huster und H. Raspe geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

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Schöne-Seifert, B., Friedrich, D.R., Harney, A. et al. „Medizinische Notwendigkeit“: Herausforderungen eines unscharfen Begriffs. Ethik Med 30, 325–341 (2018). https://doi.org/10.1007/s00481-018-0497-5

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