Zusammenfassung
Aufgrund der inzwischen exzellenten Behandelbarkeit der „Human-immunodeficiency-virus“(HIV)-Infektion erreichen immer mehr Betroffene ein höheres Lebensalter. National und international wird bei vorliegender HIV-Infektion bereits ab einem Patientenalter von 50 Jahren vom „älteren“ Patienten gesprochen. Die HIV-Sprechstunden passen sich diesem Umstand an und nehmen Rücksicht auf die Besonderheiten des Alters. Zunehmend muss auf Begleiterkrankungen geachtet werden. Deren Diagnostik und Betreuung sowie die Themen Impfschutz, Krebsfrüherkennung und psychosoziale Aspekte wie Einsamkeit und Pflegeorganisation beschäftigen den HIV-Spezialisten in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt, sofern Letzterer zusätzlich aufgesucht wird. Die Anforderungen der umfassenden ärztlichen Betreuung älterer HIV-Infizierter, aber auch die speziellen Anforderungen an die antiretrovirale Therapie müssen der altersentsprechenden Multimorbidität und Polypharmazie angepasst werden.
Abstract
Due to the excellent efficacy of antiretroviral treatment increasingly more people with human immunodeficiency virus (HIV) infections survive to old age. The national and international definition of older people with HIV infections comprises those aged 50 years and older. Practitioners caring for these patients have to take age-related comorbidities and polypharmacy into account. Cooperation between HIV caregivers and general practitioners as well as geriatric specialists should provide a network that covers topics such as vaccinations, early detection of malignancies and psychosocial aspects, such as loneliness and organization of nursing care. A schedule for preventive measures is presented in this article as well as practical approaches including access to drug interaction databases and HIV treatment guidelines.
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Wissenschaftliche Leitung
M. Gosch, Nürnberg
H. J. Heppner, Schwelm
W. Hofmann, Lübeck
CME-Fragebogen
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Die Kombination von Human-immunodeficiency-virus(HIV)Infektion und höherem Lebensalter ist mit steigender Lebenserwartung von HIV-Infizierten nun häufiger anzutreffen. Zu Epidemiologie und Demographie trifft zu:
Wegen des sexuellen Übertragungsmodus der HIV Infektion handelt es sich um eine Krankheit, die bei Erstdiagnose nur Menschen unter 50 Jahren betrifft.
Das Durchschnittsalter aller HIV-Infizierten einer Münchner Ambulanz beträgt aktuell ca. 41 Jahre.
Aufgrund der eingeschränkten Lebenserwartung kommen 90-jährige HIV-Infizierte nicht vor.
Das Durchschnittsalter der Patientenpopulation einer Ambulanz in München ist mit 51 Jahren heute um 13 Jahre höher als noch 1992.
Beim zunehmenden Alter der HIV-Infizierten handelt es sich nicht um ein globales, sondern um ein mitteleuropäisches Phänomen.
Zu Immunologie und Virologie der Human-immunodeficiency-virus(HIV)-Infektion in Abhängigkeit vom Lebensalter trifft zu:
Das Alter bei Eintritt der HIV-Infektion spielt für den weiteren Verlauf keine Rolle. Dieser ist lediglich eine Funktion der Virulenz des Erregers.
Ohne Behandlung haben ältere Menschen bei einer HIV-Infektion eine kürzere Lebenserwartung als junge Erwachsene.
Bei Einleitung einer antiretroviralen Therapie (ART) kommt es bei jungen und älteren Patienten gleichermaßen zu einer Normalisierung der CD4-Helfer-Zellen.
Die Rate der „immune nonresponse“ (fehlende Normalisierung der CD4-Helfer-Zellen unter antiretroviralen Therapie [ART]) ist altersunabhängig.
Das virologische Ansprechen auf die ART ist bei älteren Patienten eingeschränkt und schlechter als bei Jüngeren.
Ein bisexueller Mann, der bisher immer sehr vorsichtig war und sich mit Kondomen schützen wollte, infiziert sich mit 65 Jahren erstmals mit dem Human immunodeficiency virus (HIV). Die Erstsymptome sind für ihn alarmierend: hohes Fieber, Schluckbeschwerden, Durchfall und Krankheitsgefühl. Er verlangt selbst nach dem Test und ist nicht überrascht, als dieser positiv ausfällt. Eine seiner ersten Fragen ist, ob bei ihm wegen des höheren Alters im Fall der Infektion eine rasche Krankheitsprogression zu befürchten ist. In der Beratung ist eine richtige Aussage:
Wegen der im Alter schwächer ausgeprägten zellulären Immunität ist mit einer geringeren Aktivität von CD8-Effektor-Zellen zu rechnen: Die HIV-Infektion wird günstiger verlaufen.
Die persistierende Immunaktivierung ist pathogenetisch an Komorbiditäten wie z. B. einer erhöhten Rate kardialer Ereignisse beteiligt.
Physiologische Alterungsvorgänge wie z. B. das Nachlassen der zellulären Immunität werden durch die HIV-Infektion verlangsamt.
Wegen der guten Behandelbarkeit der HIV-Infektion spielt das Alter bei Erstinfektion heute keine Rolle mehr.
Bei über 50-Jährigen ohne Behandlung ist im Durchschnitt bereits nach 2,5 Jahren das Vollbild des „acquired immunodeficiency syndrome“ (AIDS) erreicht.
„Alterskrankheiten“ bedürfen der Aufmerksamkeit von Human-immunodeficiency-virus(HIV)-Schwerpunktarzt und Hausarzt sowie weiterer beteiligter Fachärzte. Richtig ist, …
dass Komorbiditäten bei HIV-Infizierten häufig nicht erkannt werden, weil immer die antiretrovirale Therapie (ART) im Vordergrund steht.
dass HIV-Infizierte außer ihrem vertrauten Schwerpunktarzt kaum Fachärzte aufsuchen.
dass Patienten nicht mehr über Situationen einer Stigmatisierung im Gesundheitswesen und im ärztlichen Sprechstundenverslauf berichten.
dass durch 3‑monatige Kontrollen der ART mehr Möglichkeiten zum Ansprechen und Durchführen von präventiven Maßnahmen bestehen als bei Nicht-HIV-Infizierten und dass daraus sogar Vorteile für HIV-Infizierte entstehen können.
dass bei HIV-Infizierten kein anderes Vorgehen als bei Nichtinfizierten erforderlich ist.
Vorgeschlagene Vorsorgeuntersuchungen für HIV-Infizierte umfassen …
die HbA1c-Bestimmung alle 6 Monate.
die monatliche Kontrolle der Nierenfunktion unter Tenofovirgabe (wegen der nephrotoxischen Wirkung des Tenofovirs insbesondere beim Älteren).
die 3‑monatige Kontrolle von Cholesterin und Triglyzeriden.
die jährliche Durchsicht des Impfpasses und ggf. Auffrischungen oder Neuimpfungen.
die jährliche Kontrolle von CD4-Zellen und Viruslast durch HIV.
Es stehen mehrere Leitlinien zur Betreuung von Human-immunodeficiency-virus(HIV)-Infizierten bzw. zur Auswahl der antiretroviralen Therapie (ART) zur Verfügung. In Deutschland ist gültig und am meisten verwendet die …
österreichische Leitlinie zur ART.
osteuropäische Leitlinie zur ART.
Interaktionswebsite der Universität von Birmingham.
Therapieleitlinie der Deutschen AIDS-Gesellschaft (sog. deutsch-österreichische Leitlinie).
Leitlinie der Deutschen Aidshilfe.
Eine 75-Jährige mit dem Human immunodeficiency virus (HIV) infizierte Patientin mit 620 CD4-Helfer-Zellen/µl und einer Virusmenge im Plasma unter der Nachweisgrenze hat neben ihrer HIV-Infektion auch einer arterielle Hypertonie, eine koronare Herzkrankheit (KHK), eine Schilddrüsenunterfunktion und einen Vitamin-D-Mangel. Nach einer längeren (ganztägigen) Autoreise kommt es zu einer Thrombose der linken V. poplitea. Sie bekommt Rivaroxaban verschrieben und will das Rezept in der Apotheke einlösen, in der sie auch ihre anderen Medikamente bezieht: Darunavir, Ritonavir, Raltegravir (für HIV), Candesartan, Acetylsalicylsäure (ASS), Bisoprolol, Atorvastatin (Blutdruck und Koronare Herzkrankheit) sowie L‑Thyroxin und Vitamin D3. Komorbidität und Polypharmazie sind Probleme, die die Betreuung von älteren HIV-Infizierten recht kompliziert werden lassen können. Hierzu trifft nicht zu:
Die Beurteilung der Interaktionsmöglichkeiten nimmt der zuständige Apotheker verantwortlich vor; die Zuständigkeit liegt nicht beim verschreibenden Arzt.
Interaktionen können auch vom nichtgeübten Allgemeinarzt über die geeignete Website abgefragt werden.
Bei Zytochrom-P450-3A4-Boostern (z. B. Ritonavir oder Cobicistat) kommt es zu einer verstärkten Wirkung von u. a. Rivaroxaban, Triamcinolon und Dexamethason.
Interaktionen sind auch jenseits der Zytochrominteraktion manchmal relevant (z. B. Kombination von Medikamenten, die die tubuläre Sekretion verhindern).
Beispielsweise kommt es bei der Komedikation von Atorvastatin und Ritonavir zu einer Wirkungsverstärkung von Atorvastatin.
Nierenfunktion und Stoffwechselveränderungen nehmen mit zunehmendem Alter eine gewichtige Rolle bei Human-immunodeficiency-virus(HIV)-Infizierten ein. Hier trifft zu:
Unter Tenofovirdisoproxil (TDF) kann es zu einer Phosphaturie und zu einer Verringerung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) kommen.
Tenofoviralafenamid (TAF), die Nachfolgesubstanz zu Tenofovirdisoproxil (TDF) ist ebenfalls bei einer GFR unter 50 ml/min nicht indiziert
Beim Wechsel von TDF auf TAF kommt es zu einer Gewichtsabnahme.
Unter Proteaseinhibitoren kann es zur Absenkung von Cholesterin, einschließlich „low density lipoprotein“ (LDL), kommen
Eine Statinbehandlung zur Korrektur des Risikofaktors LDL-Cholesterin wird bei älteren HIV-Infizierten nicht empfohlen.
Kardiovaskuläre Risikofaktoren sind bei Human-immunodeficiency-virus(HIV)-Infektion von besonderer Wichtigkeit. Für ältere HIV-Patienten ist hierbei nicht zutreffend:
Es sollte darauf gedrängt werden, dass der ggf. vorhandene Nikotinkonsum eingestellt wird.
Das Low-density-lipoprotein(LDL)-Cholesterin soll in den Zielbereich korrigiert werden, notfalls durch Umstellung der antiretroviralen Therapie (ART).
Der Blutdruck soll optimal eingestellt werden, ggf. mithilfe einer Mehrfachkombination.
Der Blutzucker muss überprüft und im Fall eines manifesten Diabetes mellitus behandelt werden, mit Erreichen des Therapieziels, gemessen am HbA1c.
Eine Überweisung zum Kardiologen muss bei jedem HIV-Infizierten im Alter über 50 Jahren ausgestellt werden.
Bei älteren HIV-Infizierten spielen oft Themen eine Rolle, die über den rein medizinisch-somatischen Aspekt hinausgehen. Hierzu trifft zu:
Die behandelnden Ärzte müssen sich über die Lebenssituation bezüglich Partnerschaft und sozialer Bindungen nicht informieren: Dies würde von den meisten Patienten als übergriffig empfunden werden.
Der Arzt sollte ein Bild von der finanziellen Situation haben, um ggf. bei drohender Altersarmut die Hilfe eines Sozialpädagogen unter Ausnutzung aller sozialversicherungsrechtlichen Möglichkeiten anzustoßen.
Zur Erfassung neuropsychiatrischer Funktionsdefizite ist immer eine Überweisung zum Facharzt notwendig.
Zur Verhinderung einer Vereinsamung sollte der Hausarzt die Nachbarn vom Krankheitsstatus informieren und um deren Hilfe bitten.
Der Schwerpunktarzt muss immer die Angehörigen mit ins Boot holen, um die Versorgung des Patienten sicherzustellen.
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Bogner, J.R. „Human-immunodeficiency-virus“-Infektion im Alter. Z Gerontol Geriat 53, 179–191 (2020). https://doi.org/10.1007/s00391-019-01669-2
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